產后STEMI病例1則及圍產期AMI病因學回顧

田素榮 肖 笛 劉本德

(華中科技大學協(xié)和江南醫(yī)院心血管內科(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院) 武漢 430200)

1 介紹

產后心梗是一種罕見的妊娠相關心血管疾病。其主要臨床癥狀為產褥期出現(xiàn)的胸痛，也可表現(xiàn)為非特異性的活動耐受性降低、呼吸困難、周圍性水腫、頸靜脈怒張、心尖搏動異位等[1]。人群研究提示，約每10萬孕婦中僅有0.7～8.1人可能罹患急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)[2-4]，其中53.5%發(fā)生在產后，而在這當中，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的發(fā)生率約為42.4%。但其所造成的孕婦死亡率卻高達5.1%～11%，胎兒死亡率約為9%[2-3]，而發(fā)生在孕晚期或產后的心梗患者死亡率則更高[5]。在此次研究中，報道了1例對孕婦產后急性前壁STEMI成功進行急診PCI的病例，現(xiàn)報道如下。

2 病例資料

患者女性，33歲，于外院剖宮產9d后突發(fā)胸骨中下段持續(xù)性絞痛，伴胸悶、左肩背部放射痛及大汗淋漓，無惡心、嘔吐，急診轉入我院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD)、吸煙、嗜酒病史。查體：血壓100/60mmHg，心率58次/min，心律齊，心肺聽診無明顯異常。心電圖示：V1-4導聯(lián)ST段弓背向上抬高約0.1～0.3mv，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低(圖1)。血紅蛋白低于正常值，白細胞、血小板、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I , cTnI)、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(isoenzyme of creatine kinase-MB, CK-MB)均高于正常值(圖2-3)。血脂示：血清總膽固醇7.4mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白4.44 mmol/L，提示存在高脂血癥。診斷為：急性前壁ST段抬高型心肌梗死 KILLIP 1級。

圖1 入院第1d心電圖檢查

圖2 入院第1～3d血常規(guī)改變

圖3 入院第1～3d肌鈣蛋白、心肌酶改變

圖4 入院第1d CAG圖像

圖5 入院第5d心電圖檢查

圖6 起病后第19d心電圖檢查

予以雙抗藥物(拜阿司匹林0.3g、替格瑞洛片180mg)口服，立即行急診CAG+PCI術重建冠脈血運，術中示：右冠優(yōu)勢型、左主干未見狹窄及斑塊、前降支近段狹窄90%，第一對角支較小、開口狹窄80%，予前降支近段置入2.5*20mm、2.5*10mm藥物涂層支架(drug eluting stents, DES)各一枚，TIMI恢復至3級，回旋支及右冠未見狹窄及斑塊(圖4)。

術后3d內血紅蛋白持續(xù)低于正常值，白細胞、血小板、cTnI、肌紅蛋白、CK-MB則逐漸下降(圖2-3)。術后D5復查ECG示：V1、3、4導聯(lián)ST段抬高0-0.1mv，V2導聯(lián)ST段抬高0.2mv，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低(圖5)。心臟彩超提示：PCI術后左室前壁室壁運動稍減低(圖未上傳)。患者術后恢復良好，于D11病情好轉出院，D19時復查心電圖示：陳舊性前間壁心肌梗死(圖6)，心臟彩超示：心尖部圓頓，運動幅度稍減弱。

3 討論

圍產期心梗是一類特殊的心肌梗死(myocardial infarction, MI)，其病理類型大致可分為冠狀動脈夾層(16%)、未發(fā)生動脈粥樣硬化的血栓形成(21%)，正常冠狀動脈(29%)，伴有或不伴有冠狀動脈內血栓的動脈粥樣硬化(43%)[3]。相較于保守治療，及時對STEMI或NSTEMI患者進行介入治療能夠有效降低孕產婦死亡率[1]。本例患者入院時主訴為突發(fā)胸痛4h，急診心電圖示V1-4導聯(lián)ST段抬高，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低，cTnI、肌紅蛋白、CK-MB、白細胞計數(shù)顯著升高，行冠脈造影見前降支明顯狹窄。術后隨著時間的進展，患者胸痛癥狀明顯緩解，復查心電圖見T波回落，cTnI、肌紅蛋白、CK-MB、白細胞計數(shù)值逐漸降低至正常值。可見診斷是正確的，同時介入治療很成功，患者病情得以好轉。

研究提示，妊娠本身就是MI的一種獨立危險因素，孕婦AMI的發(fā)生率較未妊娠同年齡婦女增加3～4倍[6]。在孕期人群當中，具有孕前期CAD及急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)/MI病史的患者發(fā)生孕期不良事件風險較非患病人群增高，而冠狀動脈粥樣硬化的患者孕期由于心肌缺血，罹患心血管不良事件的比例是最高的[7]。近年來，隨著高齡產婦的增多，以及孕婦吸煙、肥胖及高血壓、糖尿病發(fā)病率的增加[8-13]，女性圍產期缺血性心臟病(ischaemic heart disease, IHD)的發(fā)病風險也逐漸升高[14-16]。2016年英國一項針對孕婦死亡的調查提示，心臟疾病是造成孕婦死亡最重要的間接因素，而IHD則在心臟疾病中占到20%以上[17]。同時心臟疾病死亡風險與年齡高度相關，在40歲或以上的女性中，其風險增加3倍[2-3]。此外，多因素分析提示，孕期高齡、黑色人種、吸煙、毒品濫用、高血壓、血脂異常、糖尿病、冠脈血運重建、心衰、房顫史、貧血、惡性腫瘤病史均與圍產期AMI獨立相關[18]。在中國家庭中，人們常常對于妊娠過分重視，這使得孕婦常常會在孕期減少運動，并攝入過量的營養(yǎng)(或飲食結構不合理)，導致高脂血癥的發(fā)生，這可能會增加中國孕婦在圍產期AMI的發(fā)生率。本例患者同時具有貧血和高脂血癥，這可能是該患者罹患圍產期AMI的發(fā)病誘因。

有關圍產期AMI風險增加的病理生理學機制仍存在爭議，目前提出的假說包括：(1)與妊娠相關的血液動力學改變，包括妊娠期間的搏出量和心率增加，兩者均增加了心肌氧耗[19]；(2)血容量增加導致生理性貧血和舒張壓下降，從而減少心肌供氧，尤其是在冠脈血供已經受損的情況下，導致心肌缺血[20]；(3)激素改變，特別是在孕晚期和產后，可能會影響冠狀血管的完整性，從而導致夾層增加；(4)妊娠期間血栓形成的風險較高。尚有研究提示，反復懷孕可能使冠脈循環(huán)暴露于孕激素和雌激素介導的損傷，削弱血管壁，這可能是自發(fā)性冠脈夾層的發(fā)生率較高的原因之一[21]。

總之，本研究顯示1例典型的產后STEMI病例，患者經過及時的PCI治療后，各項心梗指標的恢復過程展現(xiàn)完整，同時患者病情得以明顯好轉。本研究結果提示，早期對孕婦心血管事件進行診斷和及時介入治療對圍產期MI的管理至關重要。