TVT-A 與TVT-O 治療女性壓力性尿失禁臨床療效評價

徐繼東，曹勝，余義，黃紅衛(wèi)

(1.江西省湖口縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖口 332500；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

壓力性尿失禁 （Stess Urinary Incontinence，SUI）指打噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主尿液自尿道外口漏出。 多見于女性。 約23%～45%女性有不同程度的尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁[1]。 其手術治療方法眾多，其中無張力尿道中段懸吊術為首選手術方式， 包括經(jīng)恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊術（TVT）和經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術（TVT-O）。 TVT 容易發(fā)生膀胱和髂血管損傷，而TVT-O 雖然避免了TVT 的這一缺點， 但術后腹股溝疼痛是其常見并發(fā)癥[2]。 為此，我院與南昌大學第二附屬醫(yī)院開展單切口徑陰道尿道中段可調(diào)懸吊術（TVT-A）手術30 例，發(fā)現(xiàn)患者術后腹股溝疼痛發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院與南昌大學第二附屬醫(yī)院2018 年5 月至2021 年7 月住院手術治療的女性壓力性尿失禁患者60 例作為研究對象，隨機將患者分為觀察組(TVT-A 組)和對照組(TVT-O 組)，每組各30 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合國際尿控學會（ICS）的SUI 診斷標準的、經(jīng)非手術治療無效的中重度患者。 排除標準：雖符合ICS 的SUI 診斷標準，但具有以下情況之一者，既往行抗尿失禁手術患者、輕度SUI 患者、急迫性尿失禁患者、混合型尿失禁中的急迫性尿失禁為主的患者、 神經(jīng)源性膀胱患者、不能耐受手術患者。 所有患者均自愿簽署手術知情同意書， 此項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準同意。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 所有患者術前1 d 予0.5%碘伏沖洗陰道。 手術采取硬膜外麻或/和腰麻， 均取膀胱截石位。 術中向膀胱注水250 mL，觀察尿控情況。 術后留置導尿。

1.3.1 TVT-A 組 于尿道外口下1.0 cm 處縱向切開陰道前壁約1.5 cm， 分離陰道前壁與尿道間隙至恥骨降支，置入引導器，分別在10、2 點鐘處推動引導器固定錨栓，釋放錨栓，撒出引導器，調(diào)節(jié)吊帶松緊度，插入探針推進吊帶鎖住錨栓，將吊帶固定于閉孔筋膜， 以2-0 可吸收縫線連續(xù)縫合陰道壁切口。 陰道內(nèi)填塞0.5%碘伏紗布。

1.3.2 TVT-O 組 于尿道外口下1.0 cm 處縱向切開陰道前壁口約1.5 cm， 鈍性分離陰道前壁與尿道間隙，充分暴露尿道后壁，穿刺針攜帶吊帶穿過閉孔內(nèi)側面，內(nèi)收肌群，自大腿根部穿出皮膚，調(diào)節(jié)吊帶，剪除多余部分，以2-0 可吸收縫線縫合陰道壁切口，縫合包扎皮膚切口。 陰道內(nèi)填塞碘伏紗布。

1.4 觀察指標 （1）手術情況。 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、留置尿管時間、平均住院天數(shù)、膀胱損傷、尿道損傷、切口感染。（2）治愈率。患者術后自愿接受隨訪， 分別于術后1 月、3 月、6月、9 月、12 月進行。 使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）和患者整體印象改善度（PGI-I）進行評定。 客觀療效：治愈為癥狀消除，能自控排尿，咳嗽等腹壓增加時無尿失禁；好轉為癥狀改善，咳嗽等腹壓增加時尿失禁減輕；無效為癥狀無任何改善甚至加重。 主觀療效：PGI-I判斷標準為分為7 級， 明顯改善7 分、 有改善6分、比術前稍好轉5 分、沒有明顯變化4 分、比術前稍差3 分、比術前差一些2 分、比術前明顯差1分。6～7 分為完全治愈，5 分為好轉，1～4 分為無效。治愈和好轉均為有效。 （3）術后并發(fā)癥。 因性生活隨訪依從性差， 故主要比較術后排尿困難和腹股溝疼痛。 術后腹股溝疼痛評定采取可視疼痛評分標準（Visual Analog Scale，Vas）分0～10 分。0 分：無疼痛；1～3 分：輕微疼痛，可耐受，不影響休息；4～6分：疼痛并影響睡眠，但尚能耐受；7～10 分：強烈疼痛，難以耐受。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。 呈正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，以[n（%）]表示計數(shù)資料，對比行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，術中無膀胱、尿道損傷，術后無切口感染，無血腫。 兩組患者手術時間，術中出血量、留置尿管時間、平均住院天數(shù)以及治愈率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。 通過1 年的術后隨訪， 兩組患者均未出現(xiàn)術后排尿困難，TVT-A 組30 例術后出現(xiàn)2 例腹股溝疼痛，疼痛持續(xù)2～3 d， 平均2.4 d,VAS 疼痛評分2 分1例，3 分1 例，發(fā)生率6.6%。 而TVT-O 組30 例術后出現(xiàn)7 例腹股溝疼痛，疼痛持續(xù)2～7 d，平均3.4天，VAS 疼痛評分2 分1 例，3 分3 例，4 分2 例，5分1 例， 發(fā)生率23.3%， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

表3 兩組患者術后隨訪結果比較[n(%)]

3 討論

SUI 是影響女性生活質(zhì)量的常見病。我國成年女性的患病率為18.9%，在50～59 歲年齡段患病率可達28.0%[3]。 長期以來由于社會經(jīng)濟、文化教育、心理等因素，導致就診率較低。 隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，SUI 已成為公共衛(wèi)生問題，對患者的生理、心理、社會、經(jīng)濟造成很大影響，曾被稱為“不致命的社交癌”[4]。 本病依據(jù)病史、體格檢查以及一些輔助檢查確定診斷，盆底二維超聲可為早期SUI 的診斷提供幫助， 提高早期SUI 的診斷率[5]。 其治療方法包括非手術治療和手術治療，手術是治療中、重度SUI 的有效方法。 手術方法包括無張力尿道中段懸吊術和腹腔鏡下Burch 術， 其中無張力尿道中段懸吊術為首選術式。

Delancey[6]于1994 年提出“吊床理論”，認為腹壓增加時，引起尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機制之一。據(jù)此，Ulmsten[7]于1996 年率先開展了TVT（經(jīng)恥骨無張力尿道中段懸吊術）手術，為SUI的治療帶來了全新的革命。 通過手術改變盆底的解剖結構，增加膀胱頸和尿道的控尿能力，從而降低尿失禁的發(fā)生。 但術中容易導致膀胱和髂血管損傷等并發(fā)癥。 為了避免術中膀胱和髂血管損傷的發(fā)生，2003 年De leval 等[8]在TVT 手術基礎上，開展了TVT-O （經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術），經(jīng)閉孔途徑(inout)，遠離膀胱、尿道，血管、神經(jīng)減少了對其損傷的并發(fā)癥的發(fā)生， 術中不需常規(guī)行膀胱鏡檢查，操作簡單[9]。 但TVT-O 手術因吊帶對肌肉、神經(jīng)的刺激和壓迫，術后腹股溝疼痛常有發(fā)生[10]。2005 年單切口微小吊帶（AjustTM）問世[11]，2006 年開展了單切口尿道中段懸吊術[12]。

本研究中的兩組患者均未出現(xiàn)膀胱損傷、尿道損傷、切口感染、排尿困難，兩組患者手術時間、術中出血量、留置尿管時間、平均住院天數(shù)、治愈率無顯著差異（P>0.05），表明TVT-A 與TVT-O 手術效果相同。

TVT-A 組患者術后出現(xiàn)腹股溝疼痛2 例，發(fā)生率6.6%，程度較輕，持續(xù)時間短，而TVT-O 組患者術后出現(xiàn)腹股溝疼痛7 例，發(fā)生率23.3%，比文獻報道稍高[13]，而且程度較重，持續(xù)時間較長。兩組患者術后腹股溝疼痛發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），TVT-A 組較TVT-O 組明顯減少，TVT-A 手術具有顯著優(yōu)點。 其原因是TVT-A 吊帶不經(jīng)過內(nèi)收肌群和皮膚，吊帶固定于閉孔筋膜，穿行路徑較TVT-O縮短，吊帶長度一般僅需12 cm 左右，從而減少了對肌肉的損傷和刺激， 同時對閉孔神經(jīng)分支影響較小。 加上吊帶材質(zhì)的改進，使吊帶硬度降低，彈性高，組織相容性更好，排斥反應更少，還可減少對陰道壁的腐蝕。 因此TVT-A 手術患者術后腹股溝疼痛發(fā)生率明顯低于TVT-O 手術[14-15]。

TVT-O 手術需要陰道前壁1 個切口和皮膚2個切口， 而TVT-A 手術僅需陰道前壁1 個切口，只有入口，無皮膚切口，減少了肌肉、神經(jīng)、血管損傷的風險。AjustTM 吊帶在設計上增加了可固定的錨栓和雙向可調(diào)節(jié)裝置， 術中可以視情況進行調(diào)節(jié)，從而使吊帶的松緊度更合適。 因此手術具有操作簡單、創(chuàng)傷更小、安全性高等特點。

綜上所述，TVT-A 手術治療SUI 效果良好，更加微創(chuàng)，操作更簡單、更安全，術后并發(fā)癥少。 值得臨床推廣應用。