易筋經訓練對腦卒中患者平衡功能及足底壓力的影響

羅開亮，金雪明，馬書杰，薛 炘，劉欣昊，馬欣然，胡 軍，*

1上海中醫藥大學康復醫學院，上海 201203；2上海市第二康復醫院，上海 200441

腦卒中作為全球第二大死亡和殘疾的原因，對人們的健康構成巨大的威脅，是全球重大公共衛生問題之一［1］。我國每年新增腦卒中患者超過200萬例，是目前我國致殘率最高的疾病。由于人口老齡化等因素的影響，其造成的醫療負擔仍在不斷加重［2-3］。平衡功能障礙是腦卒中后常見的癥狀之一，極大影響患者坐、站、轉移、行走等日常生活活動能力及生活質量，并增加跌倒風險［4-5］。大部分患者經過康復治療能夠恢復步行功能，但平衡功能障礙在恢復期仍然存在［6］。目前，單純的藥物治療尚不能滿足腦卒中患者平衡功能障礙恢復的需求［7］。研究顯示，運動訓練能有效改善腦卒中患者的平衡功能，臨床上常用的方法包括核心肌群訓練、全身振動療法、水中運動訓練、下肢機器人、虛擬現實技術等［8-9］，然而大部分的運動訓練需要依賴于相關設備的支持［10-11］，不適用于患者進行自我康復訓練。近年來，具有不受場地及器材限制優勢的傳統功法訓練，在臨床中逐漸得到推廣應用。

易筋經作為中國獨具特色的傳統功法之一，有伸筋拔骨、強身健體等功效，對機體各系統均具有調節作用，已逐漸在臨床及社區中推廣應用［12-17］。研究顯示，易筋經練習的動作與核心穩定性訓練在鍛煉方式及作用方面有許多相似之處，其中有部分動作具有對角螺旋運動，與神經肌肉促進技術理論相符，對練習者的肌力、平衡功能的改善具有促進作用［18-19］。然而目前有關易筋經在改善腦卒中患者平衡功能方面的干預研究報道較少，且評估指標主要以臨床量表為主。本研究旨在觀察易筋經訓練對腦卒中患者平衡功能與足底壓力變化的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合“中國各類主要腦血管病診斷要點（2019版）”腦卒中的診斷標準［20］，并經影像學檢查證實。

1.1.2 納入標準 ①年齡50～75歲；②首次發病，病程1～12個月；③Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期；④首次評估Berg平衡量表得分提示有平衡功能障礙［21］；⑤站立位下可獨立站立1 min以上；⑥可配合完成相關康復訓練及功能評估；⑦患者本人及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①曾患有或伴有腦外傷、腦腫瘤等其他腦部疾病；②病情不穩定；③有嚴重骨關節及肌肉疾病或肝、腎、心等重要臟器疾病或精神障礙；④有嚴重的語言、視覺及聽力受損；⑤半年內參加過傳統功法訓練；⑥正在接受其他臨床試驗。

1.2 一般資料

選擇2021年1月—8月在上海市第二康復醫院就診的腦卒中住院患者48例，根據受試者納入時間順序進行編號，采用隨機數字表法按1∶1分為對照組與觀察組，每組24例。2組性別、年齡、身高、體質量、病程、腦卒中類型、偏癱側等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過上海市第二康復醫院倫理委員會審查通過（審批號：2021-01-01），所有受試者均自愿參與并簽署知情同意書。本研究采用單盲隨機對照試驗設計，對評估人員與數據統計人員設盲。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數24 24性別男19 19女5 5年齡/歲68.08±5.90 66.25±6.24身高/cm 167.58±7.52 168.92±5.82體質量/kg 66.00±7.88 68.67±6.13病程/月5.63±3.21 5.17±3.03腦卒中類型腦梗死15 16腦出血9 8偏癱側左側14 12右側10 12

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 進行常規康復治療，主要治療內容包括：①運動療法：關節活動訓練、肌力訓練、翻身坐起訓練、坐立位平衡訓練及步行訓練、踏車訓練等，60 min/次。②作業療法：日常生活活動訓練、推磨訓練、情景模擬訓練等，60 min/次。③電刺激療法：50 Hz低頻與5 kHz中頻電刺激療法，20 min/次。④針刺治療：頭針與體針治療，20 min/次。以上訓練1次/d，5 d/周，共持續治療4周。本研究在常規康復治療中尚未對所有受試者進行治療項目的統一選擇，治療師根據不同患者的實際情況制定并優化康復治療方案，治療過程遵守《中國腦卒中康復治療指南》的相關規定［22］。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎上進行易筋經訓練。本課題組前期研究根據國家體育總局編制并推廣的《健身氣功·易筋經》中十二勢易筋經動作的要求，針對腦卒中患者健、患側肢體功能的特點及動作的完成度選擇其中6勢（韋陀獻杵第一勢、韋陀獻杵第二勢、韋陀獻杵第三勢、倒拽九牛尾勢、九鬼拔馬刀勢、三盤落地勢）進行訓練［23］。為了避免不同治療師對訓練效果造成的偏倚，所有受試者均接受同一位治療師一對一的訓練指導，訓練強度控制在60%～80%的最大心率，30 min/次，1次/d，5 d/周，持續4周。若受試者完成動作有困難可在治療師的輔助下進行動作訓練。

2.2 觀察指標

2.2.1 平衡功能 采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）對受試者進行平衡功能的評定。BBS量表由14個測試項目組成，每個項目根據評分標準分為0～4分，總分為56分，最低分為0分，評分越高表明平衡功能越強。

2.2.2 足底壓力參數 采用步態分析系統（上海脈沃醫療科技有限公司，型號：ODONATE）足底壓力模塊測量受試者在睜眼和閉眼狀態雙側足底壓力百分比值與包絡橢圓參數。

2.2.2.1 患側足底壓力百分比值 雙側足底壓力百分比為雙下肢足底支撐身體質量的百分比值，雙側比值之和為100%，可在一定程度上反映重心偏移的幅度。左右兩側肢體壓力值均為50%時為壓力對稱，其值越偏離50%，則重心偏移幅度越大，進而造成身體姿勢失衡，引起跌倒的風險越大。由于受試者左右側肢體足底壓力百分比值為互補關系，為避免數據的重復說明，本研究僅對受試者患側足底壓力百分比值數據進行統計分析。

2.2.2.2 包絡橢圓參數 包絡橢圓參數包括長軸長度、短軸長度與面積3個參數。長軸長度與短軸長度分別為橢圓面積的長軸直徑長度與短軸直徑長度，反映人體站立時壓力重心在橫向與縱向擺動的趨勢，數值越大，擺動幅度越大；面積為包絡95%重心軌跡在內區域的橢圓面積，面積越大，則說明站立時身體移動范圍也越大。

2.2.2.3 采集方法

①場地準備 在評估測試前保持室內光線充足且安靜，將足底定位墊置于距攝像臂正前方2 m處，以保證每次采集的位置相同，并在攝像臂的正上方外置“＋”標記物。

②受試者準備 選擇與受試者相匹配的足底壓力檢測鞋墊安置在鞋內并進行配戴，見圖1。囑受試者站立于帶標記的足底定位墊上進行睜眼和閉眼的靜態平衡檢測。

圖1 足底壓力檢測鞋墊示意圖Figure 1 Plantar pressure detection insoles

③檢測 檢測開始前告知受試者保持獨立站立狀態并放松，調整“＋”標記物至與受試者雙眼平行，檢測過程均先測試睜眼狀態，再測試閉眼狀態，全程由1名治療師在受試者的正后方進行防護，以保證檢測的安全性。睜眼狀態下囑受試者目視前方的“＋”標記物，并保持身體不動，待其準備好后開始記錄，記錄時間為10 s；閉眼狀態下囑受試者站立保持身體不動后閉眼，待其準備好后開始記錄，記錄時間為10 s。

2.2.2.4 足底壓力參數分析 使用系統自帶的分析軟件（ODONATE-Workstation）進行數據分析，生成足底壓力參數，包括左右兩側足底壓力所占百分比值及包絡橢圓參數。生成受試者雙側足底壓力負荷圖見圖2。

圖2 受試者雙側足底壓力負荷圖Figure 2 Pressure load of the subject's bilateral planters

2.2.3 安全性評估 記錄治療過程中2組患者出現跌倒、肌肉疼痛、血壓與心率異常等不良反應發生的情況。

2.3 統計學方法

使用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。計量資料服從正態分布以（±s）表示，若數據滿足正態性及方差齊性檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；數據不服從正態分布以［M（P25，P75）］表示，組內比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用頻數（n）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后BBS評分比較

與治療前比較，2組治療后BBS評分均明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后BBS評分明顯更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

表2 2組治療前后BBS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of BBSscore between two groups before and after treatment（±s） Scores

表2 2組治療前后BBS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of BBSscore between two groups before and after treatment（±s） Scores

組別對照組觀察組例數24 24治療前31.92±5.28 32.75±3.63治療后38.79±5.421）44.58±4.011）2）

Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;compared with thecontrol group,2)P＜0.05.

3.2 2組治療前后患側足底壓力百分比值比較

與治療前比較，觀察組治療后睜眼與閉眼狀態下患側足底壓力百分比值均明顯增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后睜眼與閉眼狀態下患側足底壓力百分比值均明顯增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3.3 2組治療前后包絡橢圓參數比較

與治療前比較，對照組治療后睜眼狀態下長軸長度明顯減小，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組治療后睜眼與閉眼狀態下，長軸長度、短軸長度與面積均明顯減小，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后睜眼狀態下長軸長度、短軸長度與面積均減小，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 2組治療前后患側足底壓力百分比值比較（±s） %Table 3 Comparison of plantar pressure percentage on hemiplegic side between two groups before and after treatment（±s） %

表3 2組治療前后患側足底壓力百分比值比較（±s） %Table 3 Comparison of plantar pressure percentage on hemiplegic side between two groups before and after treatment（±s） %

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數24 24睜眼治療前35.46±8.94 34.08±9.23治療后37.11±8.29 45.93±2.191）2）閉眼治療前37.49±7.84 34.76±9.26治療后38.13±8.52 45.46±2.571）2）

表4 2組治療前后包絡橢圓參數比較（±s）/［M（P25，P75）］Table 4 Comparison of envelope ellipse parameters between two groups before and after treatment（±s）/［M（P25，P75）］

表4 2組治療前后包絡橢圓參數比較（±s）/［M（P25，P75）］Table 4 Comparison of envelope ellipse parameters between two groups before and after treatment（±s）/［M（P25，P75）］

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數24 24時間治療前治療后治療前治療后長軸長度/mm睜眼12.71（10.53，17.97）11.19±4.081）12.15±4.89 7.36±2.531）2）閉眼12.36±5.78 12.96±5.13 13.56（12.81，21.94）9.87（8.98，11.97）1）短軸長度/mm睜眼3.35±1.35 3.29±1.21 3.69±1.72 2.44±0.931）2）閉眼3.71（3.31，4.64）3.63±1.59 4.65±2.05 3.17±1.371）面積/mm2睜眼153.03±113.33 126.13±83.20 105.40（105.13，217.34）49.63（44.60，75.64）1）2）閉眼129.27（114.43，241.75）115.91（105.34，227.53）234.72（180.52，370.24）93.12（86.90，162.76）1）

3.4 安全性評估

在研究期間2組患者均未出現跌倒、肌肉疼痛、血壓及心率異常等不良事件。

4 討 論

平衡功能由中樞神經系統進行調控，包括視覺調控、前庭覺調控及本體感覺調控［24］。研究發現，下肢的運動、足底本體覺刺激及視覺刺激這3個方面在維持身體平衡過程中起到關鍵的調節作用［25］。具備良好的平衡功能是腦卒中患者恢復日常生活活動的基本條件，因平衡功能障礙導致的繼發性軀體功能結構損傷將會對患者產生身體及心理上的不良效應，極大延緩患者的康復進程［26］。提高腦卒中患者的平衡功能不僅能進一步促進其軀體功能及日常生活活動能力的恢復，同時也能更好地增加患者的自信心，加快康復進程。

4.1 易筋經訓練能有效改善腦卒中患者平衡功能

本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后BBS評分均明顯提高，這提示2組治療后平衡能力均有明顯改善。與對照組比較，觀察組治療后BBS評分明顯更高，這提示增加易筋經訓練能在相同康復時間內加速患者平衡功能的恢復。這可能與以下因素有關：①易筋經作為傳統健身氣功是我國傳統康復治療技術之一，是在中醫學整體觀念及臟腑、經絡等理論基礎上融合養生康復理論而形成的以改善運動功能為核心的訓練方法，其動作要求緩慢且具有連貫性，大多數動作是在一定的肢體姿勢維持下的靜止性肌肉鍛煉，對增強肌力和肌耐力有促進作用，可提高軀干的平衡能力和四肢的協調性［12，27］。②訓練動作韋陀獻杵第一、二、三勢能夠加強患者獨立站立位下進行上肢肢體活動時控制身體的重心及平衡能力；倒拽九牛尾勢訓練強化患者重心在矢狀軸上前后轉移的能力；九鬼拔馬刀勢訓練強化患者重心在冠狀軸上左右轉移的能力；三盤落地勢訓練強化患者重心在垂直軸上上下轉移的能力。

4.2 易筋經訓練能提高腦卒中患者患側下肢負重能力

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后在睜眼與閉眼狀態下患側足底壓力百分比值均明顯增加，這提示易筋經訓練能顯著提高腦卒中患者站立位下患側肢體的負重能力。這可能是因為易筋經訓練過程中注重身體姿勢的調整和重心的轉移，患側肢體的負重能力提高，其重心靠近身體中線。此外，本研究結果顯示，受試者在治療前患側肢體所承受的足底壓力值均小于健側，即患側足底壓力百分比值＜50%，這提示腦卒中后患者由于患側偏癱導致偏側肌肉力量下降，軀體兩側肌肉力量不對稱，患者在站立位下過度地代償使用健側肢體支撐身體重力，導致身體重心偏向健側［28］。這與楊冬嵐等［29］研究結果一致。腦卒中患者患側下肢雖然通過肌力訓練后肌肉力量得到提高，但如果僅接受常規康復訓練，這種代償模式仍然存在，這將導致患側肢體無法充分發揮其作用。特別是當行走或轉移過程中需要重心轉移或需要患側肢體支撐身體重量時，由于健側肢體無法提供過度的代償，其平衡容易被打破，進而增加跌倒風險。因此需要尋找積極有效的方法進行聯合治療。

4.3 易筋經訓練能改善腦卒中患者重心穩定能力

包絡橢圓參數反映了人體站立時重心的擺動幅度，擺動幅度越大，站立時越不穩定。本研究結果顯示，與治療前比較，觀察組治療后睜眼與閉眼狀態下長軸長度、短軸長度與面積均明顯減小；與對照組比較，觀察組治療后睜眼狀態下長軸長度、短軸長度與面積均較小，這提示在易筋經訓練后腦卒中患者重心穩定能力得到較大的改善。這可能與以下因素有關：①易筋經訓練對速度加以控制，要求每一個動作輕柔緩慢，自然流暢，可加強機體神經與肌肉間的協調關系［12］。②易筋經訓練動作是以脊柱為中心軸，這能夠充分鍛煉患者的核心肌群，使肌力與肌耐力得到提升。此外，有研究表明視覺的限制會對腦卒中患者平衡功能造成明顯的障礙［24，30］。本研究顯示在閉眼狀態下2組長軸長度、短軸長度及面積比較無明顯區別，這可能與腦卒中患者平衡能力過度依賴視覺的調節有關。

5 總 結

易筋經訓練有助于提高腦卒中患者患側肢體的負重能力及整體重心控制的穩定性，有效改善其平衡功能，安全性較高，值得推廣應用。但本研究仍存在納入樣本量較小、干預時間較短等不足之處，下一步研究將擴大樣本量、延長觀察時間并開展定期隨訪，為易筋經訓練干預腦卒中患者平衡功能提供更多循證依據。