艾滋病合并口腔卡波西肉瘤、結核分枝桿菌感染1例

李奇穗，張 維，黃 薇，孫艷雨，鄧長剛，袁 婧

卡波西肉瘤是一種較為少見的以梭形細胞增生和血管瘤樣結構為特征的惡性腫瘤，與感染人皰疹病毒8（HHV-8）有關，常表現為皮膚紅色斑塊、丘疹或結節狀改變，也可累及黏膜、淋巴結和內臟器官。卡波西肉瘤在普通人群中發病率較低，但在艾滋病人群中發病率較高，是普通人群的800倍[1]。 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者發生的卡波西肉瘤又稱HIV相關性卡波西肉瘤（AIDS-KS）[1]，好發于中青年男男同性戀人群，進展快，惡性程度較高，若不及時診斷及治療，病死率較高，及時抗HIV及對癥治療，預后尚可[2]。而結核分枝桿菌感染也是艾滋病患者最常見的機會性感染之一，其發病率達34.7%[3]。雖然在艾滋病患者中有一些同時并發感染和腫瘤的報道，但是在同一部位或同一淋巴結中同時發生卡波西肉瘤和結核病的報道較少見。本文報道1例艾滋病患者口腔卡波西肉瘤合并結核分枝桿菌感染，同時回顧卡波西肉瘤合并結核病的相關文獻，總結其共同特征，以增加臨床醫師對此合并感染的了解。

1 臨床資料

患者男，39歲，已婚，有冶游史，既往體健，否認輸血史、吸毒史等。入院前1個月（2019年3月）因反復咳嗽在當地醫院確診HIV抗體陽性，并開始予拉米夫定/富馬酸替諾福韋/依非韋倫（3TC/TDF/EFV）抗HIV治療，CD4+T淋巴細胞計數及HIV RNA不詳。此次因“發現口腔贅生物10余天”于2019年4月29日入我科。患者10 d前出現牙齦、上顎贅生物，邊界欠清，表面欠光滑，形態不規則，無明顯活動，無疼痛及波動感，初始為米粒大小，之后贅生物逐漸增大，并伴有頜下、頸部淋巴結輕微腫大。查體：神志清楚，精神欠佳，口腔上顎可見4 cm×3 cm范圍紫紅色包塊、質韌，無波動感及滲出，中切牙上緣牙齦可見一紫紅色結節，大小約2 cm×1 cm（見圖1），肺部、腹腔查體無陽性發現。輔助檢查（2019年3月重慶市某區人民醫院纖維支氣管鏡）：氣管、左主支氣管、左亞隆突、左固有上葉支氣管多發結節樣新生物，活檢考慮組織肉芽腫性炎。

入院查：CD4+T淋巴細胞計數 41/μL，HIV RNA 77拷貝/mL，結核潛伏感染陰性。胸部CT提示：雙肺散在斑片狀、腺泡結節狀不均密度增高影，邊界不清，縱膈內可見增大及鈣化淋巴結，雙側局部胸膜增厚。見圖2。入院后行口腔贅生物病理活檢提示：梭形細胞軟組織腫瘤，考慮卡波西肉瘤。免疫組化：上皮+，VIM +，SMA +，CD31 +，HHV-8 +，EMA上皮 +，CD68散在+，Ki67 +，約15%，抗酸染色－，結核分枝桿菌核糖核酸檢測陽性。口腔贅生物活檢組織行結核分枝桿菌TB-DNA檢測陽性（圖3）。肺組織活檢考慮肉芽腫性炎。入院診斷：卡波西肉瘤；結核病（口腔、肺部）；艾滋病。

入院后根據NCCN國際診療指南，開始予以多柔比星脂質體20 mg/m2化療，每3周1次，加用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗結核，繼續抗HIV治療。經治療后患者口腔贅生物消退，復查胸部CT提示雙肺病灶較前吸收好轉。

2 討論

截止2020年10月，我國報告現存艾滋病患者104.5萬例。隨著抗反轉錄病毒治療（ART）的廣泛應用，艾滋病相關機會性感染及腫瘤的發病率均有所下降，其中AIDS-KS的發病率由15.2‰下降至4.9‰[4]，但卡波西肉瘤仍是艾滋病患者中常見的腫瘤之一[5]。

卡波西肉瘤可分為經典型、非洲型、醫源性免疫抑制型、艾滋病相關型四型[6]。其發病機制復雜，目前經研究證實與地域、易感基因、機體免疫抑制、HHV-8感染等有關（HHV-8陽性率61.1%）[7]；AIDS-KS與機體免疫功能相關，免疫力越低，卡波西肉瘤發病率越高。對于艾滋病免疫功能極低的患者，除了易出現HIV相關型腫瘤之外，還易合并結核、真菌等感染。在HIV流行率高的國家，HIV感染者患結核病的風險是HIV陰性者的20倍，HIV感染是結核病的高危因素[8]。甚至部分患者同時合并卡波西肉瘤和結核病。Paksoy等[9]報道了1例25歲的男性HIV感染患者，在右側頸部腫大淋巴結中同時檢出干酪樣壞死物、抗酸染色陽性及觀察到以梭形細胞增殖為特征的浸潤性病變，包含微小的異型性，血管縫隙、滲出的紅細胞和含鐵血黃素巨噬細胞在浸潤處可見，血管內皮細胞CD34染色陽性，診斷為結核病和卡波西肉瘤。Alshaebi等[10]報道1例腎移植后8個月的58歲男性患者，全身多處皮膚出現紫藍色結節，肺部CT呈現空洞、結節、實變影，皮膚病變活檢提示卡波西肉瘤，痰抗酸桿菌培養陽性，考慮肺結核，經抗結核治療后患者好轉出院。Lanjewar等[11]也報道了1例40歲男子因皮損入院，皮膚組織病理學檢查確診為卡波西肉瘤，呼吸系統檢查及胸片顯示雙側肺結核，且痰抗酸桿菌鏡檢呈陽性，但未進行培養或耐藥性檢測；給予抗HIV和抗結核藥物治療，患者臨床狀況沒有改善，隨后出現心肺功能衰竭死亡，尸檢時在同一肺門淋巴結中，發現卡波西肉瘤和結核分枝桿菌感染、艾滋病或HIV感染并存。Picarelli等[12]報道1例36歲巴西女性（已行變性手術）艾滋病患者，近2年曾多次向臀部皮下和臀肌注射硅油混合物，為減輕疼痛及腫脹，她反復多次肌肉注射倍他米松，因發熱、乏力、便血及體重減輕入院，皮膚檢查顯示下肢和胸部有多處紫色結節狀病變，全身CT掃描顯示胸腹部多處壞死淋巴結，均考慮卡波西肉瘤。肺部顯示多發結節影，灌洗液行結核PCR檢測陽性，考慮肺結核。Pierre等[13]報道1例45歲海洛因依賴的艾滋病患者，因發熱、咳嗽、呼吸困難入院，查體左下肢可見彌漫性結節伴水腫，胸前可見近期出現的血管瘤斑塊和紫藍色結節。胸部X線片顯示兩個肺野彌漫性小結節，伴有網狀混濁，縱隔線無移位。痰結核Gene Xpert陽性，診斷肺結核和卡波西肉瘤。予抗結核及抗HIV治療后好轉出院，門診隨訪，但患者出院6周后仍死亡。國外雖有一些卡波西肉瘤與結核病在同一患者中同時存在的病例報道[9-13]，但尚無卡波西肉瘤合并結核分枝桿菌在同一病理標本同時檢出的報道。

卡波西肉瘤患者大部分有典型的皮損改變，且AIDS-KS的患者50%有口腔或者胃腸道損害，不難診斷。但艾滋病合并結核病癥狀不典型，常伴發結核性腦膜炎、淋巴結結核，合并肺結核者，臨床表現及影像學改變也不典型。目前全球報道肺外結核的發生率占結核病的13.37%～53.00%[14]，口腔結核僅占結核病例的0.05%～5%[15-16]，且口腔結核與其他口腔黏膜疾病，如潰瘍、梅毒、真菌感染等不易鑒別，病理診斷為口腔黏膜結核診斷的金指標，對于不典型口腔黏膜病變或局部炎癥較重的患者，可能會對診斷結果產生一定的影響，不能準確報告。因此需要多部位、深部取材，進一步抗酸染色或核糖核酸檢測等基因檢測方法，可提高診斷的陽性率。

本例患者以口腔、面部紫紅色結節為主要表現，結合其免疫力低下、合并HIV感染，入院初步考慮卡波西肉瘤可能性大，考慮到艾滋病患者結核患病率高，臨床表現不典型，且肺外結核較常見，因此，在為本例患者活檢的同時，加做了抗酸染色及結核核糖核酸檢測，通過病理活檢提示結核核糖核酸檢測陽性，肺組織活檢考慮肉芽腫性炎，HHV-8陽性、CD34、CD31、FLI1陽性，明確診斷為艾滋病合并口腔卡波西肉瘤及口腔結核分枝桿菌共感染，且合并肺結核。經正規化療，且抗結核治療足療程后停藥，目前患者恢復可，免疫力持續回升，并正常工作。

結合文獻報道及本例患者，具有一些共同特征：①該類病例多存在免疫功能受損，即免疫功能低下的情況。②卡波西肉瘤多表現為皮膚、黏膜結節樣病變；結核分枝桿菌感染包括肺內及肺外結核。③卡波西肉瘤合并結核病經積極治療后預后尚可。我們將持續關注艾滋病合并腫瘤、結核分枝桿菌感染的問題，希望通過本例病案報道，為艾滋病合并卡波西肉瘤、結核分枝桿菌在同一部位感染的診斷及治療提供幫助，并引起同行廣泛的關注，提高對該類患者的救治能力。