金黃色葡萄球菌致頸椎感染并遲發性脫位1例

雍清鋒，樊成虎，唐曉棟，趙 慶，金芳全，劉川源

脊柱骨感染難以治愈，致殘率高，金黃色葡萄球菌是其常見致病菌，病原菌感染后入侵成骨細胞，可以逃避機體自身免疫系統，進而損害椎體，并導致脫位及神經功能損傷，其多發部位在腰椎，頸椎較為少見，現報道1例由金黃色葡萄球菌致頸椎骨感染并遲發性脫位病例，結合相關文獻，探討其癥狀及診治要點，以期指導臨床。

1 病例資料

患者女，43歲，既往有糖尿病史，無外傷及手術史；初次因頸部疼痛不適于外院治療，外院治療期間因疼痛及耳鳴接受糖皮質激素、甘露醇及止痛藥物治療，耳鳴癥狀緩解，頸部疼痛加劇，不能平臥。隨后入甘肅省中醫院治療。專科檢查：頸部見明顯后凸畸形，雙上肢肌力Ⅲ級，雙側膝、跟腱反射亢進。雙側 Hoffmann征、Babinski征陽性，踝陣攣陽性。疼痛視覺模擬評分（VAS）：9分；日本骨科協會評估治療分數（JOA）：8分；頸椎功能障礙指數評分（NDI）：41分；美國脊柱損傷協會（ASIA）分級：C級。實驗室檢查中癌胚抗原（CEA）：6.35 mg/L；紅細胞沉降率（ESR）： 31 mm/1 h；白細胞（WBC）：9.47×109/L；中性粒細胞比例：0.811；C反應蛋白（CRP）：76.35 mg/L；降鈣素原（PCT）：0.12 μg/L；淀粉樣蛋白A（SAA）：129.9 mg/L。四肢肌電圖檢查回示，運動神經傳導速度（MNCV）：右肘上刺激誘發動作電位波幅降低；感覺神經傳導速度（SNCV）：右尺神經感覺神經傳導速度減慢。影像學檢查，頸椎X線：以C5-6為中心后凸畸形，骨質破壞；頸椎椎體CT：C5、C6椎體骨質及椎旁軟組織異常；頸椎增強MRI：C5-6椎體級椎旁軟組織所示異常，考慮結核并椎旁膿腫，椎管受累、變窄，見圖1。

診療過程：入院后即予患者第三代頭孢菌素，行3公斤顱骨牽引，復查見頸椎序列較前有明顯改善后，行清創并頸前路椎體次全切術（ACCF）。患者氣管插管全麻后取仰臥位，標準頸前路切口顯露椎前筋膜，切開后顯露頸椎前縱韌帶，確認責任椎體，牽開兩側頸長肌顯露C5-6椎體及椎間盤組織，可見大量淡紅色黏液樣滲出，取滲出液進行細菌培養，隨后取出C5、C6部分死骨并進行病理檢驗，去除病變部位后，刮除部分上下椎體，至上下椎體骨質滲血，置入合適大小的鈦籠（異體骨填充）及鋼板，隨后閉合切口。細菌培養結果：金黃色葡萄球菌；病理檢驗結果回示：骨髓反應性漿細胞增生，符合頸椎慢性化膿性表現。

術后根據藥敏試驗給予頭孢唑林聯合左氧氟沙星，術部I甲級愈合，出院后繼續口服頭孢呋辛，VAS評分：2分；JOA評分：15分；NDI指數：11分；ASIA分級：E級。

2 討論

本例頸椎感染并遲發性脫位案例，其致病菌為金黃色葡萄球菌，無可識別來源，且病情進展迅速，金黃色葡萄球菌可通過以下三種途徑到達并感染脊柱：①來自遠處的血行傳播；②外傷（損傷或手術）后的直接外部接種；③來自鄰近組織的傳播[1]。金黃色葡萄球菌一旦在骨內感染，會使破骨細胞激活，骨吸收增加，使椎體骨質破壞，進而導致椎體不穩定，發生遲發性脫位[2]。與任何感染一樣，任何損害免疫系統的疾病，如糖尿病、艾滋病、惡性腫瘤、腎衰竭、肝硬化和營養不良，均是發生脊柱感染的危險因素[3]。

金黃色葡萄球菌致化膿性脊柱炎（PSI）患者最初表現為頸部或背部疼痛，包括發熱、寒戰、體重減輕或神經損傷癥狀，通常獨立或同時出現。但并非所有患者均有發熱癥狀，因而其診斷可能延遲3個月左右[4]。同時應排除脊柱結核、布氏桿菌及腫瘤，推薦進行γ干擾素的檢查[5]。近期也有相關研究指出對骨感染患者進行血細菌培養，其結果與局部組織培養結果的一致性在95.7%[6]。可以通過CT引導下對病灶進行診斷性穿刺培養及病理檢驗，在脊柱穩定性未遭到破壞時使用藥 物[7-8]。對于影像學檢查，首選增強MRI，大多數骨感染病例在增強MRI中呈彌漫性均勻強化。當膿液聚集形成時，在T1加權圖像中通常為低信號，在T2加權圖像中為高信號[9]。X線片在癥狀出現最初2～8周表現不明顯，8～12周后，可觀察到明顯的骨質破壞。CT可見受累椎間盤變平，椎體和終板侵蝕，軟組織腫脹[10]。CRP在細菌感染開始后迅速升高，比ESR更具特異性，適當治療后CRP恢復正常的速度比ESR更快。這些指標可反映一定的治療效果。該患者發病初期在X線及CT中未見明確骨質破壞，MRI僅在T2WI見椎管內硬膜外一高信號影，在治療28 d后在X線、CT及增強MRI均見到明顯的脫位及信號異常表現。在院治療期間，體溫均正常，僅在術后第3～7天體溫波動在37.6～38.9℃，不排除術后吸收熱。

一些實驗比較了臨床常用的幾種抗菌藥物在骨細胞內的殺菌活性，發現利福平、氧氟沙星和克林霉素的細胞內殺菌活性較高；利福平的活性特別高，能夠完全清除成骨細胞中的金黃色葡萄球菌[11]。一些動物實驗發現，高濃度的萬古霉素可完全殺死細胞中的金黃色葡萄球菌，但高濃度的抗生素會產生明顯的不良反應[12]。對于有影像學表現證明脊柱的穩定遭到破壞或進行性神經功能損傷時，需行手術治療。同樣，在進行保守治療6周，臨床癥狀仍未改善時也需要考慮手術治療[13]。無論何種治療方式其目的均是根除感染，緩解疼痛，同時維持脊柱的穩定性。對于頸椎感染手術方式的選擇，一般行前路病灶清除術，當多節段受到感染時，單純的前路固定不穩定，需同時進行后路手術，以增加脊柱穩定性[14]。Talia等[15]指出一期病灶清除融合術具有消除感染和穩定脊柱的雙重好處，并且病灶清除后鈦籠的植入是安全有效的。對于術后抗生素的應用時間仍然存在爭議，Shiban等[16]建議CRP降低一半以上，臨床癥狀明顯減輕，隨后口服抗生素（2.9±0.5）個月，如果患者通過臨床檢查和3個月隨訪時炎癥標志物沒有表現出局部感染的癥狀或跡象，并且在術后12個月隨訪時沒有復發，則認為感染已完全治愈。因該患者出現椎體骨質破壞并脫位，出現嚴重脊髓神經功能損傷，遂首先對該患者進行顱骨牽引復位，隨后行ACCF，予頭孢唑林聯合左氧氟沙星靜脈輸液2周，WBC恢復正常，ESR、CRP較術前降低一半，出院后口服頭孢呋辛酯6周，1個月隨訪ESR：19 mm/1 h，CRP：7.6 mg/L，WBC：4.96×109/L；3個月隨訪：ESR：1 mm/1 h，CRP：1.18 mg/L，WBC：5.6×109/L。脊髓神經功能均正常，患者可獨立完成各項日常工作。

對于本例因金黃色葡萄球菌所致的脊柱感染在28 d內病情加重并影響脊髓功能及頸椎穩定性較為少見，雖不能在早期確定致病菌，應根據實驗室檢查結果，經驗性應用廣譜抗菌藥物，并慎重應用糖皮質激素。在嚴重影響脊髓功能及脊柱穩定性時應采取積極的外科治療方式。根據其隨訪結果，對于因金黃色葡萄球菌感染所致的嚴重頸椎脫位，進行外科手術徹底清創及內固定治療后，予以敏感抗菌藥物治療，可以得到良好的近期結果，對于該病例仍需長期隨訪觀察，了解其后期恢復情況。