右美托咪定聯合丙泊酚對無痛胃腸鏡檢查后患者早期認知功能的影響

林碧 趙喜越 王良榮 陳磊

無痛胃腸鏡檢查已在臨床上廣泛應用，使用的靜脈麻醉藥物如丙泊酚會引起呼吸抑制，且部分患者出院時認知功能較檢查前有所下降[1]。右美托咪定是一種α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛作用，降低患者心率和血壓，且不會引起呼吸抑制[2]。有研究表明，右美托咪定能改善患者術后認知功能，降低術后早期認知功能障礙的發生率[3]，但與丙泊酚聯合使用對無痛胃腸鏡檢查后患者早期認知功能的影響尚未明確。因此，筆者將右美托咪定聯合丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查患者，并與單獨使用丙泊酚患者進行比較，旨在觀察聯合使用能否改善患者早期認知功能障礙，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取溫州醫科大學附屬第一醫院2019年5至9月接受選擇性門診無痛胃腸鏡檢查的患者268例，其中男113例，女155例，年齡30～65歲，美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：與醫護人員溝通能力較差；蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment,MoCA）評分（輕度認知功能障礙的快速評估量表[4]）＜26分；BMI＞25 kg/m2；腎功能不全、肝功能不全；房室傳導阻滯；嚴重的心肺功能障礙，不能耐受內鏡檢查；神經系統疾病；精神障礙；右美托咪定過敏。按照隨機數字表法分為右美托咪定組（D30組64例、D60組66例）和對照組（C30組76例、C60組62例）。D30組男27例，女37例，平均年齡（50±9）歲；D60組男 30 例，女 36 例，平均年齡（52±8）歲；C30組男 32例，女 44例，平均年齡（50±9）歲；C60組男 24例，女 38例，平均年齡（52±6）歲。4組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在無痛胃腸鏡檢查前預約時完成MoCA評估（提前3周完成），檢查前一晚口服瀉藥做好腸道準備。檢查當天建立靜脈通道，鼻導管以5 L/min的速度給氧，常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度和無創性動脈血壓，以保持血流動力學指標的穩定。

4組患者均給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：11A10241）5 μg和阿托品（天津金耀醫藥

有限公司，批號：2111261）0.5 mg。D30組和 D60組在麻醉前連續靜脈注射右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，批號：22011931）0.3 μg/kg（10 min 內完成），C30組和C60組靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液（浙江天瑞藥業有限公司，批號：721120701）。右美托咪定輸注完畢后立即給予丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：16QK2431），由同一位高年資麻醉住院醫師根據麻醉需求確定用量，檢查過程中鎮靜深度維持警覺/鎮靜觀察評分（observer's assessment of alertness/sedation,OAA/S）評分=0[5]，具體評分標準見表1。若出現并發癥（如低血壓、心動過緩、通氣不足等）由麻醉醫師進行相應處理（低血壓予麻黃堿等升壓藥物，心動過緩予阿托品提高心率，托下頜改善氣道梗阻等）。檢查結束后，患者被轉運至麻醉復蘇室（postanesthesia care unit,PACU）。4組患者在OAA/S評分=5分后30 min（C30組和 D30組）或 60 min（C60組和 D60組）再次進行MoCA評估。滿足本院內鏡麻醉離院標準后方可在家屬陪同下離院。

表1 改良的OAA/S評分

1.3 觀察指標 記錄患者丙泊酚用量、鎮靜時間（定義為從使用丙泊酚到取出內鏡的時間）、檢查前后的MoCA評分，包括注意力、執行功能、記憶、語言、視覺構造技能、概念思維、計算和定向，總分為30分，26分及以上為正常（https://www.mocatest.org/），＜26分為認知功能障礙。為了減少因短期重復性測試的學習益處而導致誤差，患者不在同一天進行MoCA評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Bonferroni方法進行重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組 患者丙泊酚用量和鎮靜時間的比較 4組患者丙泊酚用量、鎮靜時間比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），見表2。

表2 4組患者丙泊酚用量和鎮靜時間的比較

2.2 4組 患者檢查前后MoCA評分及不同性別間的比較 4組患者檢查前MoCA評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。檢查后4組患者MoCA評分均明顯下降（均 P＜0.01），其中 C60組、D30組和 D60組均高于 C30組（均 P＜0.01），D30組和 D60組均高于 C60組（均P＜0.01），但D30組與D60組比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。C30組、C60組、D30組和 D60組患者認知功能障礙發生率分別為 56.6%（43/76）、35.4%（22/62）、8.0%（5/64）、10.6%（7/66），C60組、D30組和 D60組均明顯低于C30組（均P＜0.05），D30組和D60組均明顯低于C60組（均P＜0.05）。4組不同性別患者檢查前后MoCA評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表3 4組患者檢查前后MoCA評分的比較（分）

表4 4組不同性別患者檢查前后MoCA評分的比較（分）

3 討論

目前，最常用的神經心理學測驗是MoCA和簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination,MMSE）。作為一種簡單的認知功能篩查工具，本研究中使用的MoCA比MMSE評分具有更高的靈敏度和特異度[6]，MoCA更有利于評估輕度認知功能障礙[7]。

丙泊酚是胃腸鏡檢查中常用的靜脈麻醉藥，有可能導致患者發生認知功能障礙的發生[1]。一些實驗結果表明，丙泊酚有神經毒性反應[8-10]。Allampati等[11]研究發現，人類在使用丙泊酚鎮靜30～45 min后認知功能可恢復到檢查前水平，但意識運動速度和反應時間仍延遲恢復。同樣，Borrat等[12]也報道了丙泊酚和瑞芬太尼鎮靜后患者的認知功能受損，尤其是注意力和意識運動功能。本研究結果表明，丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查后患者MoCA評分低于檢查前，且C60組的MoCA評分高于C30組，但C60組在檢查后60 min時MoCA評分無法恢復至檢查前，其原因可能是在整個過程中采用了深度鎮靜（OAA/S評分=0），也可能是因為采用MoCA評分，該評分的靈敏度更高。

越來越多的臨床和動物研究表明，右美托咪定可以提供神經保護作用[3]。Chen等[13]發現右美托咪定可抑制大鼠海馬炎癥反應，改善其術后認知功能。最近有研究報道右美托咪定能有效降低術后炎癥因子的表達水平，促進其術后認知功能的恢復[14]。同樣，Mei等[15]也報道了術中用右美托咪定鎮靜可以通過抗炎作用改善患者的認知功能。本研究結果表明，D30組和D60組檢查后MoCA評分雖有所下降，但仍明顯高于C30組和C60組，提示右美托咪定干預可降低患者認知功能障礙的發生率，改善其出院時的認知功能。既往研究表明，女性更易患輕度認知功能障礙，相比同齡男性，60歲以上老年女性的MoCA得分較低[16]，但本研究結果顯示4組不同性別患者的MoCA評分差異均無統計學意義，這可能與本研究對象平均年齡不滿60歲有關。

本研究也存在幾個不足之處。首先，舒芬太尼用于鎮靜，以達到OAA/S評分=0，但阿片類藥物對認知功能的影響在本研究中未被考慮。各組均用少量舒芬太尼，基本不影響實驗結果。第二，本研究旨在減少其他因素對認知功能的影響，納入患者ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，且基本上沒有伴隨器官功能障礙。第三，本研究隨訪時間未超過60 min，未進行長期隨訪，一些其他因素，包括脫水、饑餓、程序性焦慮和外部干擾噪聲也應考慮在內。

綜上所述，接受無痛胃腸鏡檢查后患者認知功能可能受損，檢查時使用右美托咪定可改善患者早期認知功能，降低認知功能障礙的發生率。