余氏蛇藥救治眼鏡蛇咬傷的規(guī)范化治療研究

鐘健榮，容彩蓮，何志球，梁碧丹，楊婕，趙燕華

（1.廣東省肇慶市第三人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526020；2.廣東省肇慶市蛇傷救治基地，廣東 肇慶 526020；3.廣東省粵西蛇傷救治基地，廣東 肇慶 526020）

0 引言

眼鏡蛇是一種混合毒類毒蛇，被眼鏡蛇咬傷后，毒液快速在體內擴散，輕者對機體重要生理功能帶來影響，嚴重者可直接導致死亡[1]。目前抗眼鏡蛇毒血清在大多醫(yī)院普遍緊缺且價格昂貴，中醫(yī)藥是中華5000多年文明的結晶，在治療蛇傷方面有著悠久歷史和豐富經驗。因此亟須研發(fā)一種能有效救治毒蛇咬傷且物美價廉的蛇藥并推廣應用于蛇傷臨床。基于此，本文將圍繞余氏蛇藥救治眼鏡蛇咬傷的規(guī)范化治療與研究工作展開具體分析和探討。

由于廣東地區(qū)常年氣溫較暖和，而肇慶及周邊絕大部分為山區(qū)、丘陵地帶，因此毒蛇咬傷人的事件時有發(fā)生[2]。肇慶市第三人民醫(yī)院（以下簡稱我院）設立蛇傷專科已有10多年，近年收治蛇傷病人約500例。2019年蛇傷更達到了566例，其中眼鏡蛇咬傷106例，每年收治眼鏡蛇咬傷約100例。我院已應用余氏蛇藥于蛇傷臨床10多年，研究表明其對毒蛇咬傷救治療效顯著。現將余氏蛇藥救治眼鏡蛇咬傷的規(guī)范化治療研究工作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題將選取2017年1月-2019年12月共200例病例，所有病例均來自蛇傷科住院患者，均被明確診斷為中華眼鏡蛇咬傷，有局部癥狀和（或無）全身癥狀。

1.2 病例納入標準

傷情符合毒蛇咬傷的各項診斷標準，受試者均為自愿同意參加試驗，并已經簽署知情同意書的患者；研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理會員會批準。

1.3 病例排除標準

1.3.1 剔除病例

①合并有嚴重臟器功能衰竭，如心衰、呼衰、腎衰、DIC等；②神智不清或有精神疾病患者；③哺乳期或妊娠患者。

1.3.2 病例脫落標準

①實驗過程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性判斷者；②發(fā)生嚴重不良反應、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受實驗；③所有篩選合格進入隨機分組試驗的受試者，無論何時何因退出，只要沒有完成治療期的受試者，均為脫落病例。凡入選的病人，無論是否脫落，均應記錄和保留病例觀察表，并匯總、統(tǒng)計分析。

1.4 研究方法

將200個病例隨機分為對照組和實驗組各100例。對照組給予常規(guī)治療，實驗組在常規(guī)治療基礎上加用余氏蛇藥治療。同時，本課題采用單盲的試驗設計，即研究對象實施盲法。

2 余氏蛇藥的規(guī)范化治療與研究方案

2.1 治療方案

基礎治療：對照組和實驗組采用同樣的基礎治療。

2.1.1 對照組

毒蛇咬傷后，蛇毒在人體內迅速擴散，短期內可危及生命，必須及時采取各種有效措施進行治療搶救。

（1）局部處理：局部處理方法主要包括：沖洗清創(chuàng)、拔罐療法、破壞蛇毒等。

（2）全身治療：全身治療法主要包括：腎上腺皮質激素的應用、抗眼鏡蛇毒血清的應用、肌注TAT和抗感染治療、對癥支持治療等。

2.1.2 實驗組：在對照組的治療基礎上增加余氏蛇藥治療[3]

（1）通城虎粉1.5g，入院后立即給予沖服，后每日三次沖服。

（2）毒蛇咬傷，毒素蘊結，腑氣不通，早期采用“實則瀉之”的治療原則，保持大便通暢，防止蛇毒內結，以促進毒素的排泄。用大承氣湯加減[3]（包括大黃、芒硝、桃仁、枳實、厚樸）一或二劑，水煎內服。

（3）辨證論治，隨癥加減。此過程主要是采用毒蛇咬傷中藥基本方[3]（包含小葉三點金、半邊蓮、通城虎、東風菜、紅背絲綢、石柑子等）來救治患者，服用方法為水煎沖適量蜜糖內服。與此同時，在此過程中還要視患者的具體情況在基本方的基礎上加減藥材。例如，火毒為主可適量添加穿心蓮、當歸；風毒為主要適量加入白芷、蟬衣；風火毒可適量加入生地、當歸；發(fā)熱者可加柴胡、生石膏，對于這一點，相關工作人員一定要根據患者的實際情況來確定，并使用自動煎藥機煎成水劑取300mL，分成兩袋，口服，每次1袋，每日兩次，早晚分服，連續(xù)7天。

（4）外洗飛龍湯[3]。將相關藥材煎水涼至40C以下外洗，可排毒又可促進血液循環(huán)及解毒消腫的作用。

（5）外敷異葉天南星合劑[3]。取異葉天南星一份、旱蓮草二份、夏枯草二份等藥，共搗爛加酒外敷傷口及腫脹處，外敷藥中含有通經活絡、清熱解毒、消腫止痛等作用并以酒調敷取其散瘀解毒之功，使局部腫脹、疼痛消除。

（6）針對各種蛇傷潰瘍組織，需要采用白藥粉[3]（主要成分：冰糖，冰片，珍珠末）均勻外敷全部創(chuàng)面上，隨后覆蓋黑藥膏[3]（主要成分：豪豬刺與豬爪甲燒灰存性與金沙牛共研細末，調配凡士林）紗塊并保持創(chuàng)面適當濕潤，亦可使用燒傷油（主要成分：豪豬毛刺與豬爪甲與金沙牛，加茶籽油煎煉而成）。該方法能減少潰瘍感染率，明顯縮短潰爛組織愈合時間。

2.2 觀察方法及療程

2.2.1 觀察方法

觀察兩組的臨床表現，記錄病人腫脹開始消退時間、腫脹完全消退時間、潰爛組織愈合時間以及住院時間，并進行統(tǒng)計分析。

觀察兩組的血常規(guī)、尿常規(guī)；肝、腎功能；血糖；凝血功能；進行ECG、X光線等檢查，并進行統(tǒng)計分析。

2.2.2 療程

兩組的治療療程各為7天，分別在第0、1、3、6、7天接受醫(yī)生的檢查，收集病史、體檢結果、實驗室檢查等。

2.3 臨床療效判斷標準

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（1994年頒布、實施）并作做適當修改，暫時制定毒蛇咬傷疾病療效標準如下[4]：

①治愈：全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復（n≧90%）；②顯效：全身和局部癥狀明顯減輕，傷口基本愈合（70%≦n<90%）；③有效：全身和局部癥狀減輕，傷口未愈合，需加強換藥或請外科處理，但不危及生命（30%≦n<70%）；④無效：全身和局部癥狀無明顯改善，傷口未完全愈合。甚至出現呼吸循環(huán)衰竭、休克、頸項強直等危重癥甚至死亡（n<30%）。

2.4 統(tǒng)計學分析

2.5 研究結果

2.5.1 兩組基本資料比較

實驗組：男62例，女38例；年齡為20～74歲，平均（42.3±2.1）歲。對照組：男60例，女40例；年齡為21～73歲，平均（41.6±2.5）歲。根據檢驗兩組間一般資料、就診時間、致傷蛇種、咬傷部位、病情嚴重程度及腫脹程度均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

2.5.2 兩組消腫時間及住院時間比較

實驗組患者消腫時間及住院時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組消腫時間及住院時間比較（，d）

表1 兩組消腫時間及住院時間比較（，d）

2.5.3 兩組潰瘍組織愈合臨床療效比較

實驗組潰瘍組織愈合總有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組潰瘍組織愈合臨床療效的比較[n（%）]

2.5.4 兩組治療前后腎功能比較

兩組治療前、治療后腎功能比較均無較大差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腎功能比較()

2.5.5 兩組治療前后凝血功能比較

兩組治療前、治療后凝血功能比較均無較大差異（P>0.05），見表4。

表4 兩組治療前后凝血功能比較()

表4 兩組治療前后凝血功能比較()

2.5.6 兩組治療前后炎癥指標比較

兩組治療前炎癥指標比較無較大差異（P>0.05），治療后實驗組低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組治療前后炎癥指標比較()

表5 兩組治療前后炎癥指標比較()

3 余氏蛇藥的推廣價值

綜合以上內容來說，余氏蛇藥不僅對蛇傷而且對蛇傷并發(fā)癥都有很好的療效。對蛇傷中毒有較強的解毒作用，且沒有發(fā)現毒副作用，突出地發(fā)揮了中醫(yī)藥在蛇傷急癥和危重癥搶救中的不可取代的作用[5]。可以說，余氏蛇藥的規(guī)范化應用挽救了無數患者的生命，其不僅有效地降低了致殘率，而且還大大縮短了患者的住院天數，對患者的生活質量也起到了極大的改善作用。

目前，余氏蛇藥經過了近 3年的臨床應用對照研究，已經證明了其對毒蛇咬傷救治療效顯著。因此，余氏蛇藥的推廣及公開化、規(guī)范化、標準化、合法化，不僅有利于造福廣大群眾，而且對于提高毒蛇咬傷患者的搶救成功率來說具有極其重要的現實意義。

4 討論

眼鏡蛇是一種混合毒類毒蛇，特別是細胞毒，并且含有蛋白酶類磷脂酶、緩激肽、透明質酸酶等物質，其會對血管內皮及組織細胞造成損壞，同時還會促進腫脹蔓延，破壞結締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷部位向周圍迅速擴散、吸收，在各種成分的作用下就容易造成局部肌肉壞死，甚至深部組織潰爛，故易導致皮膚、黏膜局部損傷組織、肌腱、骨膜、竇道或深層壞死[6-7]。

眼鏡蛇咬傷是臨床常見中毒性疾病，被眼鏡蛇咬傷后病情發(fā)展快，局部疼痛明顯，腫脹迅速，傷口周圍出現血水泡、瘀斑瘀點，進而發(fā)生潰瘍、壞死；全身癥狀表現為視力模糊、胸悶、惡心嘔吐、吞咽困難、中毒性休克，嚴重者出現呼吸困難、急性循環(huán)衰竭而死亡[8]。通常來說，救治毒蛇咬傷一般會采用抗蛇毒血清，但抗蛇毒血清只能中和體內游離蛇毒，阻止其再繼續(xù)造成損害。如果組織細胞和臟器已被蛇毒破壞、損傷，已受損的病變是不可逆轉的，再注射抗蛇毒血清是無效的；并且對蛇毒引起的機體損害及炎癥反應以及疼痛、腫脹、腎功能衰竭等并發(fā)癥也是無效的。抗蛇毒血清在大多醫(yī)院普遍緊缺且價格昂貴，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在這方面有優(yōu)勢，余氏蛇藥療法療效確切，大大保障了廣大蛇傷患者的生命安全，因此研究如何實現對余氏蛇藥的規(guī)范化治療及推廣就具有十分現實的意義與較高的社會價值。

綜上所述，采用余氏蛇藥治療眼鏡蛇咬傷不僅提高了毒蛇咬傷治療的好轉率，而且也降低毒蛇咬傷的致殘、致死率，同時還縮短了患者的住院時間和傷口恢復時間[9]。對余氏蛇藥治療各種蛇傷過程進行規(guī)范化[10]、標準化有利于保障廣大蛇傷患者的生命安全，其具有較高的臨床價值和社會效益，值得在臨床上進行進一步推廣與應用。