長(zhǎng)期腹膜透析伴糖尿病及包裹性腹膜硬化一例

張紅梅，趙云妍，呂愛清

（北京市中關(guān)村醫(yī)院 放射科，北京 100080）

0 前言

包裹性腹膜硬化是慢性腎臟衰竭患者長(zhǎng)期腹膜透析之后出現(xiàn)的罕見且能危及生命的并發(fā)癥，EPS的臨床特點(diǎn)是長(zhǎng)期腹膜透析后患者的小腸部分或全部被一層較厚的蠶繭樣纖維薄膜包裹，進(jìn)而累及小腸周圍以及遠(yuǎn)處的腹腔內(nèi)其他臟器。早期診斷難，可出現(xiàn)腸梗阻，預(yù)后差，甚至在改為血液透析（hemo dialysis，HD）或腎移植后也可能發(fā)生。目前常規(guī)治療方法為藥物治療，手術(shù)治療主要是針對(duì)伴有嚴(yán)重腸梗阻的患者，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，發(fā)病率雖然較低，但總體呈上升趨勢(shì)，病死率及發(fā)病率與透析時(shí)間呈正相關(guān)。糖尿病是一種慢性代謝疾病，容易并發(fā)外周血管鈣化等并發(fā)癥。EPS的發(fā)生與糖尿病可能存在一些潛在的關(guān)系，未見相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道一例維持性腹膜透析患者伴有糖尿病及EPS，雖然不能通過這一例來確定EPS與糖尿病之間的內(nèi)在聯(lián)系，但二者之間是否存在共同的作用機(jī)制需要進(jìn)一步探討。

1 臨床資料

患者，男性，61歲，維持性腹膜透析30余年，糖尿病二十余年，因納差、食欲差，雙足反復(fù)破潰2個(gè)月，于2021年3月11日入院。患者1991年因外傷導(dǎo)致雙腎挫傷，后診斷為雙腎功能衰竭，之后進(jìn)行長(zhǎng)期腹膜透析，曾在剛開始透析不久出現(xiàn)過腹膜炎（具體不詳）。2001年診斷為2型糖尿病，患者長(zhǎng)期胰島素注射，自述血糖控制可，現(xiàn)患者每日注射精蛋白重組胰島素控制血糖，每日注射總量為130單位。入院查體：血壓126/80mmHg，精神狀態(tài)呆滯。腹膜透析出口無分泌物，隧道無壓痛，腹部飽滿，未見明顯胃腸型，無明顯壓痛，左側(cè)下腹部可見透析導(dǎo)管在位。患者三年前摔倒后右小腿骨折，未行手術(shù)治療，骨折一直未愈合。

患者入院以來食欲減退，低蛋白血癥、近兩個(gè)月雙足再次出現(xiàn)破潰，有明顯異味，保守治療效果不佳，最終截肢，傷口愈合困難。化驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞9.51X109/L，紅細(xì)胞2.07X1012/L，血紅蛋白65.0g/L。生化檢驗(yàn)報(bào)告：總蛋白56.50g/L，白蛋白-溴甲酚綠23.60g/L，總鈣1.84mmol/L，無機(jī)磷0.86mmol/L，鈉126mmol/L，鉀2.90mmol/L。免疫檢驗(yàn)報(bào)告：白介素674.42pg/mL，降鈣素原0.64ng/mL。空腹血糖8.75mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.10mmol/L，糖化血紅蛋白7.20%。腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示腹膜增厚，腸壁彌漫性鈣化、增厚，并局部包裹，部分層面可見“眼鏡征”改變，伴腹水，雙腎體積減小，腎動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化（圖1-3）。

圖1 全腹CT平掃軸位圖像

住院期間，患者間斷出現(xiàn)憋悶氣促，皮膚瘙癢。化驗(yàn)檢查：N端-B型鈉尿肽前24887.0pg/mL，肌鈣蛋白T0.152ng/mL，肌紅蛋白測(cè)定127.30ng/mL。與心內(nèi)科會(huì)診提示：心功能不全考慮為血液透析不充分所致，為進(jìn)一步加強(qiáng)血液透析治療，決定實(shí)施半永久性中心靜脈插管更換術(shù)，手術(shù)成功。

2021年3月28日化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.46×109/L，紅細(xì)胞1.89×1012/L，血紅蛋白55.0g/L，紅細(xì)胞壓積18%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值11.32×109/L。2021年3月30日出現(xiàn)言語不利表現(xiàn)，夜間血壓85/54mmHg，予以多巴胺血壓升至105/75mmHg，復(fù)查血常規(guī)提示：血色素降到55g/L，故申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞2u并透析補(bǔ)液1300mm，期間未述明顯不適。于次日15時(shí)59分患者突發(fā)血壓下降，血壓最低70/50mmHg，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，紅細(xì)胞及血紅蛋白減少等中毒感染的表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)凝血功能障礙，膿毒性休克，最終出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸頻率明顯變慢，緊急實(shí)施搶救治療，直至16:58分患者自主心率消失，心電監(jiān)護(hù)呈直線，宣布臨床死亡。

圖2 全腹CT平掃冠狀位重建圖像

圖3 全腹CT平掃矢狀位重建圖像

2 討論

EPS是長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析出現(xiàn)的少見嚴(yán)重并發(fā)癥，特征是腹膜纖維膠原纖維的沉積，導(dǎo)致腹膜增厚、超濾損失、小腸梗阻及營(yíng)養(yǎng)不良[1-2]。最早于1980年Gandhi首先在腹膜透析人群中報(bào)道，并稱之為硬化包裹性腹膜炎（sclerosis encapsulating peritoneal，SEP）[3]。2000年，國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（ISPD）建議統(tǒng)稱為EPS，并確定它是一種臨床綜合征[4]。關(guān)于EPS發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為是以腹膜損傷和纖維化為基礎(chǔ)的“雙重打擊學(xué)說”[5]。如果不治療，它的病死率高達(dá)93%，但若規(guī)范化治療，病死率可降至25%左右[6]。臨床上EPS早期發(fā)現(xiàn)困難，主要是非特異的胃腸癥狀為主，后期主要是由于腹膜包裹所致的腸梗阻改變[7]，確診需要依靠手術(shù)，影像檢查可以提示輔助診斷。本例患者胃腸道癥狀主要是納差，可能與腹膜增厚、小腸聚攏所致的胃腸功能紊亂相關(guān),未見明顯梗阻征象。因此，針對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析患者，一旦出現(xiàn)胃腸道癥狀，應(yīng)及時(shí)警惕EPS及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的全身性代謝疾病，關(guān)于糖尿病的病因，有一種學(xué)說認(rèn)為糖尿病是由炎癥因子介導(dǎo)的慢性低度炎癥性疾病，即一種慢性、亞臨床性、非特異性免疫介導(dǎo)的不同于感染、損傷等應(yīng)激因素作用下的炎癥反應(yīng)，屬于廣義的先天性免疫反應(yīng)（innate immune response，IIS）。有研究表明白細(xì)胞介素6與糖尿病的進(jìn)展密切相關(guān)[8-9]。本報(bào)道中患者雙足反復(fù)破潰，最終截肢，且愈合不佳，感染控制困難，入院化驗(yàn)檢查白細(xì)胞介素6高于正常范圍，患者身體長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，由于長(zhǎng)期消耗，合并有嚴(yán)重的低蛋白血癥改變。有研究表明，除了長(zhǎng)期腹膜透析，EPS的發(fā)生和發(fā)展還與藥物、腹膜結(jié)核、手術(shù)、全身炎癥性疾病等相關(guān)[10-11]，EPS患者糖尿病的患病率可以達(dá)到39%或更高[1]。

本例報(bào)道中患者的腹部CT征象主要包括腹膜彌漫性增厚，局部小腸被包裹、聚集，且腸壁出現(xiàn)廣泛的短線狀、軌道狀鈣化，并伴有腹水，與文獻(xiàn)中提到的EPS的CT征象基本一致[12-13]，但腹水并非特異征象，圖像可見“眼鏡征”（圖1）。另外本病例的腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等血管的管壁可見到明顯鈣化，這與相關(guān)研究顯示的糖尿病的透析患者易出現(xiàn)血管重度鈣化相一致，且這種概率明顯高于非糖尿病患者[14]。還有報(bào)道表明血管鈣化是慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝異常（CKD-MBD）表現(xiàn)的一部分[15]。且都是異位鈣化，腹膜鈣化與血管鈣化之間沒有相關(guān)性[16]。而血液透析患者中很少發(fā)現(xiàn)腹膜鈣化，推測(cè)腹膜的鈣化與透析患者全身的鈣磷代謝紊亂無明顯關(guān)系，可能主要與腹膜局部的因素有關(guān)。其中，本例患者的雙腎動(dòng)脈顯著鈣化，也不能排除同時(shí)患有糖尿病腎病的可能，由于臨床現(xiàn)有的資料欠完整，沒有得到證實(shí)。但我們有理由推測(cè)本例患者的這種異位鈣化是維持性腹膜透析與糖尿病雙重作用的結(jié)果，EPS與糖尿病之間有可能存在某種共同的作用機(jī)制，值得我們進(jìn)一步探究證實(shí)。

關(guān)于EPS治療，目前主要是藥物和手術(shù)兩種，藥物主要是糖皮質(zhì)類固醇類藥物，治療效果不佳者，最終要手術(shù)治療。由于長(zhǎng)期透析，腹膜有鈣化，全身狀況較差，不適合手術(shù)治療，入院后及時(shí)改腹膜透析為血液透析，但由于患者嚴(yán)重的低蛋白血癥、反復(fù)感染，最終出現(xiàn)膿毒性休克，搶救無效死亡。