潑尼松聯合來氟米特治療難治性腎病綜合征的療效及對患者血清炎癥因子和腎功能的影響

吳傳忠

(廣東省湛江農墾第二醫院，廣東 湛江 524000)

0 引言

腎病綜合征臨床較為常見，患者若對激素產生依賴和耐藥狀況則被劃分為難治性類型。臨床表現主要有治療前期有效，復發后激素敏感度顯著下降，復發較為常見，較難治療。治療主要包括免疫抑制治療、一般治療、對癥治療以及并發癥的防治。潑尼松屬于糖皮質激素的一種，可從本質上抑制炎癥反應，控制疾病的進展。但根據數則調查報告顯示，長期使用該藥會出現感染、骨質疏松等不良反應。來氟米特主要用于治療膜性腎病，有減弱機體免疫排斥反應、抑制DNA復制的作用。本文以環磷酰胺為對照方案，探討探究潑尼松聯合來氟米特治療難治性腎病綜合征的療效及對患者血清炎癥因子、不良反應和腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理委員會批準，選取我院于2019年11月-2020年11月收治的90例難治性腎病綜合征患者為研究對象，采取隨機數表法平分為對照組和觀察組。對照組45例，平均（45.63±4.25）歲，病程（1.72±0.61）年；觀察組45例，平均（45.85±4.36）歲，病程（1.63±0.59）年。納入指標：①疾病難以控制，停藥復發再治無效，持續時間長；②治療緩解后六個月復發兩次；③腎活檢病理切片確診；④患者知情同意；⑤對潑尼松、來氟米特等研究藥物不過敏。排除指標：①疾病不屬于難治性范疇；②精神異常者；③臨床資料缺失；④臟器功能障礙；⑤治療依從性差。兩組一般資料無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予潑尼松（宜昌人福藥業有限責任公司；H42022111；5mg*100s/瓶）聯合 環磷酰胺（通化茂祥制藥有限公司；H22022673；5mg）治療，環磷酰胺片的治療方案為口服每日2～4mg/kg,連用10～14天，潑尼松5mg/次，每日10mg，連用8周后減去藥量。觀察組給予潑尼松（宜昌人福藥業有限責任公司；H42022111；5mg*100s/瓶）聯合來氟米特（蘇州長征-欣凱制藥有限公司；H20000550）治療，潑尼松治療方案同上組無異，來氟米特的治療方案為前3d每日服用50mg，后減少至每日20mg，4星期后將劑量穩定在每日10mg。兩組治療周期為半年。

1.3 觀察指標

臨床療效觀察：自制難治性腎病綜合征病情觀察量表，顯效是指殘余腎單元功能得到顯著改善，24h蛋白定量在0.3g以下，人血白蛋白在30g/L以上；有效是指殘余腎單元功能得到有效改善，Alb上升，人血白蛋白下降幅度在50%以上；無效或加重是指復發頻率不變或增多，心臟負擔加重，出現氣短、胸悶、心衰的癥狀。

炎癥因子和腎功能觀察：治療前后觀察炎癥因子IL-6及腎功能指標Scr、ALB的水平變化。

不良反應觀察：自制不良反應觀察量表，共分為胃腸道反應、脫發等4類不良反應。服用藥物之后出現胃黏膜糜爛、消化道潰瘍等消化道病癥歸為胃腸道反應；藥物引起的肝代償功能失調歸為肝功能不全；脫發數量明顯增多歸為脫發；骨髓毒性增加，恢復時間延長歸為骨髓抑制。統計各不良反應類型例數，計算并比較兩組發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后兩組腎功能指標比較

治療后，觀察組Scr、IL-6水平低于對照組，ALB水平高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 治療前后兩組腎功能指標比較（x，n=45）

表1 治療前后兩組腎功能指標比較（x，n=45）

2.2 兩組患者治療后臨床療效對比

觀察組治療后臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 治療后兩組患者臨床療效比較[例（%），n=45]

2.3 兩組患者不良反應發生率對比

觀察組不良反應發生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 治療后兩組患者不良反應比較[例（%），n=45]

3 討論

原發性腎病綜合征本質上是一種自身免疫疾病，其與其他免疫疾病不同的是，免疫抑制劑于體內作用時間較長，發生毒副作用的風險較高。其治療常采用糖皮質激素聯合治療方案，潑尼松起始量足有助于病情緩解，減量慢及適當維持用藥可預防疾病反復[1-2]。但是，在臨床上，部分病人由于各種各樣的原因，可能接受了“激素”劑量不足、減量過快等不規范的治療，使原本應該是“激素”有效型的腎病綜合征變成了頻繁復發型的腎病綜合征，臨床需求未得到滿足。例如環磷酰胺可增強激素作用，預防復發，但又導致產生骨髓、致癌等不良反應的產生，患者療程中斷的情況常有發生。再如環孢素、霉酚酸酯的免疫抑制劑，有價格高昂的缺點，未被廣泛應用。因此選用合適的聯用方案對治療難治性腎病綜合征至關重要。

糖皮質激素參與免疫信號通路的轉導，減少細胞膜的通透性，防止蛋白溢出。潑尼松作為中效抗炎藥物，有效抑制血尿及腎功能衰竭等情況的發生。報道顯示，經6個月的足量藥物投入使用，一部分患者治療無明顯效果，蛋白尿水平居高不下，且危害肝臟等解毒功能。來氟米特的作用途徑多樣，有抑制酶活性、影響嘧啶的轉錄復制、干預興奮傳導、阻斷炎性細胞的正常路徑等作用，通過特異性阻礙B淋巴細胞的新陳代謝與繁殖，從而減少抗體的生成量。此外從另一方面，從源頭抑制DNA復制所需的嘧啶數量，抑制淋巴細胞的活化增殖。研究表明，非正常炎性機理在腎病綜合征的進展中起主導作用，血清中炎性因子的異常增值可促進炎性遞質的合成，打亂原有常規循環，引發炎性失衡反應，加重腎功能衰竭[3]。IL-6通過自分泌生成，可激發系膜增生，通過研究得出腎球旁細胞在病理狀態下有表達IL-6mRNA，且腎組織損傷程度越深，尿IL-6水平更高[4]。在病變腎臟中，小血管的壁層也有其分布痕跡，內皮細胞的分泌物中同樣包含IL-6，小管形狀越萎縮其炎性反應越加重，IL-6的分泌增多[5]。實驗證明，IL-6參與腎小管間質的蛻變或損害過程，IL-6水平的增多與腎組織損害程度呈正相關[6]。結果中，治療后觀察組IL-6水平少于對照組（P<0.05）。這說明來氟米特聯合潑尼松治療對免疫抑制的作用較強，引進來氟米特藥物既彌補了激素的依賴缺點，又增強了免疫活性，又起效快、效果顯著的優點[7-8]。Scr、ALB是反應腎濾過作用及合成儲備功能的指標，其波動水平顯示腎功能的正常與否。結果中，觀察組Scr水平低于對照組，ALB水平高于對照組（P<0.05），提示該方案通過抑制炎癥反應，從而減少腎組織纖維化起到一定效果。通過干預信號轉導通路，降低炎癥因子血清濃度。研究表明，來氟米特具有抑制內分泌失調大鼠炎癥的作用。此外，聯用方案使投入激素量低于單用水平，進而減少激素帶來的不良水平發生率。本結果中，觀察組發生胃腸道疾病、骨髓異常等問題明顯少于對照組（P<0.05）。楊貴指出，多靶點免疫的治療主旨是基于克制炎性因子的釋放，從而降低抗體水平，在加強藥效的同時降低不良反應的風險，作用顯著[9]。劉典對難治性原發性IgA腎病患者的研究指出，來氟米特與其他免疫抑制性藥物不同，其免疫抑制活性的表現優異，并減少腎損傷的途徑更為多樣，患者治療總有效率有了很大提高[10]。

綜上所述，針對難治性腎病綜合征患者，采用潑尼松聯合來氟米特治療可改善腎功能及蛋白尿表現，其炎性水平及腎功能指標較治療前顯著好轉，不良反應發生率明顯減少，提示該方案在腎組織中充分發揮各大作用，減輕免疫反應，明顯改善腎功能，可進一步推廣應用。