PDCA 循環管理模式在腦卒中偏癱患者康復中的應用效果

古曉琳，林獻青，阮麗英，韓飛

（廣東省韶關市粵北人民醫院 康復醫學科，廣東 韶關 430070）

0 引言

腦卒中在臨床上屬于比較常見的一種疾病，偏癱則是腦卒中患者最常見并發癥之一[1]。對于腦卒中偏癱患者而言，疾病發生后不僅會喪失最基本的自理能力，增重家庭負擔，還會嚴重影響生活質量，降低生存質量。良肢體是一種從護理角度為腦卒中患者所設計的臨時性體位，其主要目的是促使患者的肢體功能恢復[2]。但是，有相關的臨床研究資料顯示[3]，在實施良肢體的過程中，容易因患者的依從性較差、護患之間存在溝通障礙、護理技術水平較差等多種因素的影響，而導致大部分患者的肢體未能嚴格按照良肢體要求規范擺放，進而達不到理想的肢體功能恢復效果。因此，在對腦卒中患者護理的過程中，有必要采取一種具有系統性、規范性、可持續性發展的手段進行監管，以此來確保患者的康復效果。PDCA循環管理作為一種新型科學管理方法，具有一環套一環，螺旋式上升的特點；若將其用于應用于腦卒中患者的護理管理中，不僅可持續改進護理管理模式，還能明確管理中所存在的問題，落實改進措施[4]。鑒于此，本文主要探討腦卒中偏癱患者在進行良肢位擺放中應用PDCA循環管理模式后的價值，為臨床提供參考，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究開展時間2020年4月1日-2020年11月30日，研究對象為腦卒中偏癱患者（n=62），在對患者進行良肢位擺放時采取的不同護理模式分組，對照組（n=34）實施常規護理模式，男23例、女11例；年齡為48～76歲，平均（68.35±2.47）歲；偏癱部位：左側者有17例（50.0%）、右側者有17例（50.0%）。觀察組（n=28）實施PDCA循環管理模式，男17例、女11例；年齡為47～75歲，平均（68.38±2.44）歲；偏癱部位：左側者有15例（53.57%）、右側者有13例（46.43%）。對比兩組患者的性別占比、平均年齡等基線資料，無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①家屬均對研究知情并簽訂同意書；②均符合腦卒中偏癱相關診斷標準[5]，并經影像學確診為腦卒中偏癱者；③均為首次發病者；④本研究經我院倫理委員會批準同意。

排除標準：①中途退出研究者；②合并心肝腎等重要臟器障礙者；③存在精神、意識障礙者；④合并凝血功能障礙者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法

對照組實施良位肢體擺放與康復訓練：（1）良位肢體擺放：它主要是從康復治療的角度上所設計的一種治療體位，對預防或對抗患者出現痙攣具有非常積極的意義；同時良位肢體擺放在一定程度上還能起到保護患者肩關節的作用；故此越早對腦卒中患者開展良位肢體擺放措施，對促使患者肢體功能康復越有利。包含，①仰臥位：在患者頭部、患側肩部下置放一塊高度適中的軟枕，讓患者的肩關節呈牽伸狀態，并保持伸肘、腕背伸的姿勢，使患者的掌心向上、手指伸展，整個上肢都在枕頭上；然后在患者患側臀部、大腿下方置放一塊軟墊，使患者的骨盆牽伸，患側腿部內旋；在患者膝下置放一塊小枕，使其膝關節微取，足底不與任何支撐物接觸，手上也無需握任何物品；②健側臥位：使患者的健側肩部在下方，患側肩部在上方并充分向前伸，下方置放一塊軟枕，讓患者的前臂旋前、手伸展。患者健側的下肢呈稍向后伸狀態，并在下方置放一塊軟枕，使患者的膝微曲放在患側前面，屈髖、屈膝；③患側臥位：患者的肩部向前伸、前屈，然后在下方置放一塊軟枕，使患者的肘伸直、前臂旋后、手伸開；健側上肢呈舒適狀態，患側下肢稍微向后伸，屈膝、踝中立位；健側下肢置放于患側前方，呈屈髖、屈膝樣，并在下方置放一塊軟枕；④半臥位：屬于更換體位的過渡臥位；⑤坐位：待患者病情允許的情況下，可盡早協助患者在床上采取坐位（注意保護患者的肩關節，防止對患者的肩關節造成損傷或引起半脫位）；⑥體位更換：間隔2h為患者更換1次體位，以側臥位為主。（2）康復訓練。遵循循序漸進的原則為制定肢體功能鍛煉方案。針對偏癱患者，術后1天指導并教會患者正確擺放體位，對可輕微活動者，術后2～3天可進行局部按摩或推拿，可促進肢體血液循環加快；術后3天病情較為穩定者則可進行小幅度被動活動；術后7～15天可被動活動；病情未出現大幅度波動者可根據實際情況開展多項康復訓練。包含：包含a.床上訓練、b.平衡訓練、c.站立訓練等；訓練的過程中根據患者的身體情況，逐漸增加訓練次數與幅度，并鼓勵患者自主進行功能鍛煉。

觀察組在對照組的基礎上，實施PDCA循環管理模式：（1）計劃階段（Plan）：成立建立PDCA循環護理循環小組，確定《醫療質量評價與考核標準》方案，明確小組成員的工作內容與職責等，形成監督機制和日常登記制度。調查良肢位擺放護理現狀，找出存在的問題（例如：①獎懲力度不夠；②監管不足；③質控力度不夠；④護患意識不強等），并進行分析總結后，制定相應的改進措施。（2）實施階段（Do）：由責任護士全程、動態落實指導康復護理，在規定時間內完成康復延伸護理，具體步驟為：①了解患者的病情與專科情況；②查看患者的情況，了解患者與家屬想解決的問題；③針對問題再次對患者進行評估，并重新制定延伸計劃；④開啟《康復護理訓練指導督促延伸單》；⑤做好宣教，要求患者每天按計劃訓練；⑥做好護理記錄，根據患者的實際情況，制定延伸計劃。患者入院后，由責任護士指導患者進行正確的良肢位擺放與康復訓練，并同時完成健康宣教、飲食指導、情緒管理等護理操作。由小組組長對一周內的護理質量進行監控，確保康復訓練措施、良肢位指導等情況落實；患者出院當天，由管床護理進行評價，并向患者發放良肢位擺放、康復訓練等相關的資料，并叮囑患者堅持訓練對促使疾病康復的重要性、必要性。（3）檢查階段（Check）：建立檢查監督小組，護士長作為組長，檢查患者是否有延伸記錄、護士是否掌握指導內容等，調查患者的后期情況、護理質量，從多個方面對護士的工作質量進行評定。（4）處理階段（Action）：科內每周至少召開1次會議，針對目前發生的問題或是存在的缺陷進行討論，提出整改方案；分析、討論總結每個月的檢查結果，不斷完善相關護理計劃措施，有助于促進管理模式循環。

1.3 觀察指標

（1）采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表[6]，評估兩組患者干預前、干預后的肢體運動功能，量表主要包含上肢（66分）、下肢2部分（34分），總分100分，得分越高表明患者運動功能越強。

（2）采用ADL量表[7]評估兩組患者干預前后的生活自理能力，量表共包含10個項目，每個項目計為0～15分，總計100分。無需依賴：100分、完全依賴：0分、輕度依賴：61分～99分、中度依賴：41分～60分、重度依賴：低于40分，分值越高表明患者自理能力越強。

（3）統計兩組患者良肢位擺放規范合格例數，對比合格率。

（4）護理效果評估：可分為治愈、顯效、有效、無效4種，判斷標準如下。①經干預后，患者的肢體功能恢復，未遺留嚴重的功能障礙，具備日常生活能力，且神經功能改善程度≥90%，為顯效；②經干預后，患者的肢體功能顯著改善，遺留輕微的功能障礙，神經功能改善程度60%-90%，為有效；③經干預后，患者病情無變化或加重，為無效。護理總有效率=（痊愈+有效+顯效）例數/總例數*100%。

1.4 統計學方法

研究所得到的數據均錄入至Excel 2010中予以校對，采用SPSS 23.0軟件進行處理。（）表示計量資料，百分比（%）表示計數資料。計量資料用t檢驗，而計數資料用卡方（χ2）檢驗。P評定檢驗結果，P>0.05提示差異無統計學意義，P<0.05提示有統計學差異。

2 結果

2.1 對比兩組肢體運動功能與日常生活能力評分

表1結果顯示，兩組患者干預前的肢體運動功能與日常生活能力評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組各項評分均明顯高于對照組，且干預后評分明顯高于干預前（P<0.05）。

表1 對比兩組肢體運動功能與日常生活能力評分（）

表1 對比兩組肢體運動功能與日常生活能力評分（）

2.2 對比兩組良肢位擺放規范合格率

表2結果顯示，觀察組良肢位擺放規范合格率為89.29%，對照組為67.65%，前者明顯高于后者，數據檢驗有統計學意義（P<0.05）。

表2 對比兩組良肢位擺放規范合格率[n（%）]

2.3 對比兩組患者的護理效果

表3 結果顯示，兩組患者的護理效果分別為92.86%、70.59%，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 對比兩組護理效果[n（%）]

3 討論

腦卒中作為老年群體的常見病、多發病，具有致殘率高、死亡率高的特點[8]。該疾病主要是因患者的腦血管破裂、阻塞或是痙攣等引起的，臨床癥狀可表現為偏癱、猝然昏倒、共濟失調等，病情嚴重者甚至可直接死亡。對于腦卒中患者而言，經過搶救后基本都會遺留不同程度偏癱，以肢體運動功能障礙為主的，從而導致患者的生活質量嚴重下降，加重患者的身體與心理負擔[9]。康復訓練作為治療腦卒中偏癱患者的重要措施，主要是通過刺激患者運動通路的神經元，以此來提高患者腦部組織細胞的興奮性，進而達到促使患者病灶喪失功能恢復的目的。對于腦卒中偏癱患者來講，對其實施早期康復訓練，運用合理、正確的干預手段開展康復措施，不僅能支持、確保患者的基礎性肢體運動生理功能逐漸得到改善，同時還能獲得良好的臨床治療效果[10]。而良肢位擺放則是促使腦卒中偏癱患者早期康復治療中的有效有段之一，不僅能夠防止發生肌經絡，減少足下垂、肩手綜合征等一系列并發癥的發生率，同時還有助于患者肢體功能恢復[11]。但值得注意的是，在對腦卒中患者實施良肢位擺放護理的過程中，護士除了是組織者也是實施者，所以不僅要掌握相關專業知識與操作技能，還應具備較強的溝通與宣教能力，使患者與家屬明白良肢位擺放的重要性與必要性，發現影響良肢位擺放效果的因素，并不斷改善措施，這樣才能取得理想的護理效果。

本研究結果1中，觀察組在良肢位擺放中實施PDCA循環管理模式后，其肢體運動功能與日常生活能力評分均明顯高于對照組（P<0.05）。其原因分析為：PDCA循環模式對護士提出的標準、要求更高，不僅要具備專業素質，還要熟練掌握各項操作技能；同時，在實施護理中要及時發現存在的問題、缺陷，提出相應的整改措施，以此來降低不良事件的發生風險，保證患者安全，促使患者加快康復[12]。本研究2中，觀察組良肢位擺放規范合格率明顯高于對照組（P<0.05）。胡春花[13]學者中，將100例腦卒中偏癱患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=50，實施常規護理）與研究組（n=50，在對照組基礎上實施PDCA循環管理），結果顯示：研究組良肢位擺放規范合格率92.0%明顯高于對照組52.00%，與本研究結果一致。其原因分析為：以往臨床上在治療腦卒中偏癱患者的過程中，不夠重視良肢位擺放，從而影響了患者的肢體功能恢復，進而導致患者的生活質量嚴重下降[14]。PDCA循環管理模式屬于一種最新科學管理方法，具有一環套一環螺旋式上升的特點，更符合護理管理流程標準，不僅能使護理工作更系統化、科學化，還有利于實現與實際臨床護理工作真正配合的目的[15]。若是將PDCA循環管理模式用于腦卒中偏癱患者的臨床護理工作中，除了能為患者提供具有針對性的護理干預，使患者在康復訓練、良位肢體擺放中得到正確的護理指導；對改善患者的機體狀態、恢復患者的運動功能具有非常積極的意義，可為患者重返社會、獨立生活創建更好的條件。

綜上所述，對進行良肢位擺放干預的腦卒中偏癱患者，實施PDCA循環管理模式后，能獲得較好的效果，不僅能改善患者的肢體運動功能，提高患者生活自理能力，還能促進患者肌力恢復，值得臨床應用。