在經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)中運用載藥微球的護理配合及效果

馬強

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

0 引言

經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）是臨床經(jīng)典方案，也是我國肝癌診治指南中推薦使用的方案。臨床在行TACE治療時，化療藥物進入人體后釋放較快，無法保證藥物在腫瘤組織的濃度，患者會因為藥物流失出現(xiàn)一定的不適癥狀，藥物釋放也會導致藥效降低，影響療效[1]。常用栓塞劑為碘油，其栓塞直徑小，易被血流沖刷，導致病灶部分沉積欠佳。新型栓塞材料藥物洗脫微球以高分子材料為載體，可吸附化療藥，釋放緩慢，載藥量也遠大于碘油[2]。尤其對腫瘤組織供血豐富，血管比較集中的患者可顯著提高療效。我科已將其應用于肝癌的介入治療，觀察患者的治療效果，并對不良反應實施積極的護理干預?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月-2020年12月我院收治的行載藥微球經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)（DEB-TACE）治療的肝癌患者進行研究，患者共計45例，年齡36～79歲，平均（63.16±4.55）歲，男性43例，女性2例。另外篩選2019年1月-2019年12月我院未實施DEB-TACE合并精準護理的45例患者為對照組，對照組患者年齡31～78歲，平均（63.71±4.36）歲，男性41例，女性4例。全部患者一般病例信息比較無明顯差異（P>0.05），可進行對比。

納入規(guī)則：①所有患者均遵循自愿原則，經(jīng)詳細了解方案后均簽署知情同意書，且已獲取本院倫理委員會審批批準；②所有患者均符合肝癌的診斷標準，經(jīng)診斷確診為肝癌；③所有患者均符合擇期肝癌手術(shù)的實施標準。

排除規(guī)則：①患者有重要器官嚴重受損或其他影響觀察判斷的疾病或生理特征；②患者患有精神類疾病，如精神意識障礙，交流不暢；③患者為哺乳或妊娠期婦女。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)肝癌介入治療+精準臨床護理，具體內(nèi)容與觀察組相同，但無載藥微球期間護理。

觀察組實施DEB-TACE治療結(jié)合精準護理，全部內(nèi)容如下：

患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌單，局麻起效后采取Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動脈穿刺置鞘插管，造影明確腫瘤位置、大小、血供情況，將微導管超選入腫瘤供血動脈，再次造影確認無誤后，使用三通將含有微球+化療藥+對比劑的注射器連通，X線透視下經(jīng)導管將載藥微球脈沖式注入腫瘤供血動脈，在對比劑停滯后停止栓塞，按上述方法依次栓塞其他病灶。完成后撤出動脈鞘，對穿刺點進行加壓包扎止血。

腫瘤組織較大時，使用1瓶微球無法徹底栓塞，因微球價格昂貴，患者難以負擔多瓶微球的高額費用，此時可使用碘油、PVA顆粒、明膠海綿等相對廉價的栓塞劑進行補充栓塞。

術(shù)前護理：①術(shù)前宣教，常規(guī)備皮，禁食8h禁飲4h，對患者進行短時屏氣及床上大小便等適應性訓練。向患者介紹手術(shù)大致過程，術(shù)后動脈壓迫器的作用及注意事項。更換病員服，取下項鏈及衣袋內(nèi)的金屬物件（女病人脫去胸罩），帶病歷及術(shù)中用藥，用車床運送患者；②心理護理，向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應對方法，糾正“肝癌是不治之癥”的負面認知，幫助患者消除恐懼、悲觀、焦慮情緒，建立治療信心，以利于術(shù)中配合。

術(shù)中護理配合：關(guān)鍵是藥物準備，造影結(jié)束確定進行微球栓塞治療時，遵醫(yī)囑進行載藥操作，打開微球瓶蓋，插入針頭平衡瓶內(nèi)壓力，將含有微球的注射器豎立靜置2～3min，直至微球沉降，將上清液排出。將化療藥完全溶解，使用三通將裝有微球的注射器與化療藥的注射器聯(lián)通，來回反復抽吸3～4次，將微球和化療藥混合到一個注射器里，每隔5min搖勻1次，總計吸附30min。加入等量非離子型對比劑搖勻后靜置5min即可使用。

術(shù)后不良反應及護理：①肝區(qū)疼痛，載藥微球能夠增加腫瘤栓塞區(qū)的化療藥物濃度，提高了對腫瘤的殺傷效率，腫瘤組織栓塞壞死后，牽拉肝包膜，刺激神經(jīng)，容易產(chǎn)生肝區(qū)腫痛，對不能耐受的患者，護士可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛（250mL生理鹽水+地佐辛注射液10mg，靜脈滴注）[3]。本組患者，在栓塞前已預先在微球里加入少量利多卡因進行輔助鎮(zhèn)痛，較外周單純運用止痛藥效果更佳，但此方法有待研究[4]；②惡心嘔吐，多由于術(shù)中化療藥毒副作用引起，本組患者，已在術(shù)中預防性應用司瓊類止嘔藥物。術(shù)后密切觀察患者惡心、嘔吐發(fā)生情況和程度，出現(xiàn)嘔吐癥狀者，及時向醫(yī)生反映，遵醫(yī)囑應用止嘔藥物[5]；③便秘，術(shù)后患者活動受到一定限制，加之肝臟水腫等原因造成胃腸道蠕動減弱，即使對其實施飲食干預，患者仍存在便秘等情況。指導患者每日進行排便，多飲水，多食新鮮果蔬。依舊排便困難的可指導患者口服乳果糖[6]；④發(fā)熱，發(fā)熱是術(shù)后常見癥狀，因機體重吸收腫瘤壞死組織所致，發(fā)熱因人而異，無固定規(guī)律，鼓勵患者多飲水、多休息，一般無需特殊處理，密切關(guān)注患者體溫變化，必要時采取降溫措施。

延續(xù)護理：①在患者出院時要求留下聯(lián)系方式，并向其發(fā)放我科自印的TACE宣教小卡片，由護理人員對其進行逐一講解，提升其自護能力；②電話隨訪：在患者出院后，每周對患者進行一次電話隨訪，詢問患者術(shù)后恢復情況，用藥情況，是否進行了康復鍛煉，鍛煉情況等信息，然后依據(jù)患者的情況給予相應的指導，并將隨訪的信息做記錄；③上門訪視：對特殊患者（情況危重，復發(fā)程度高），每兩周要求患者描述自身的狀態(tài)，若患者居住地相對較近，具備隨訪條件，則可委托當?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心進行上門隨訪。上門訪問時需攜帶適量的體征檢查儀器，優(yōu)先對患者的身體情況進行評估，并觀察患者術(shù)后恢復情況，確認患者的疼痛發(fā)生頻率、持續(xù)時間、日間活動情況、飲食情況、夜間睡眠情況、有無新并發(fā)癥，將相關(guān)信息予以記錄，然后依據(jù)患者的情況對患者進行健康教育，針對性地實施干預。對于不支持隨訪的患者，可告知患者需要測定自身哪些指標，要求其保持關(guān)注；④建立微信群：人類屬于群體性生物，當患者獨自一人面對疾病時其自身對于治療持悲觀態(tài)度，信心不足，心理狀態(tài)也較為消極，因此為我科經(jīng)DEB-TACE治療的患者組建微信群，利用現(xiàn)代化的通信工具，為術(shù)后患者提供一個溝通交流的平臺。同時隨訪護士不定期會在其中更新一些原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的生活常識、飲食指導及注意事項等，為患者解惑答疑，提醒患者遵醫(yī)囑用藥、鍛煉、及時復查等。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者的臨床治療效果，依據(jù)實體瘤療效評價標準（RECIST）將患者的治療效果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病變穩(wěn)定（SD）、病變進展（PD）。其相關(guān)標準如下：完全緩解：患者的所有目標病灶完全消失，且維持30d；部分緩解：基線病灶最大直徑之和減少超過50%，且至少維持30d；病變穩(wěn)定：基線病灶最大直徑之和介于部分緩解和病變進展之間，且未出現(xiàn)新的病灶；病變進展：基線病灶最大直徑之和至少增加20%以及檢查掃描到新的病灶。治療總有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

觀察比較兩組患者的生存質(zhì)量，采用WHO標準生存質(zhì)量量表（WHOQOL－100）測定，共包含生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支持6個維度，共103個選項，單個維度分值不等，分值越高患者的狀態(tài)越佳，本次評分采取比值方案，即單個維度獲取分值/總分值的比值為得分，分數(shù)越高，則說明患者的生存質(zhì)量越高。

觀察比較兩組患者在干預前后的心理狀態(tài)變化，使用焦慮自評量表（SDS）及抑郁自評量表（SAS）評定。

觀察比較兩組患者的護理滿意度，使用自制的護理滿意度評估量表進行評估，該量表包含護理技術(shù)、護理服務態(tài)度、溝通能力以及健康教育的適用性四個選項，采取L5級評分法（1-5分），每項25分，總分100分，分數(shù)越高表明患者對于護理的滿意情況越理想。

觀察比較兩組患者的治療及護理過程中的并發(fā)癥發(fā)生率以及嚴重程度，依據(jù)NCI-CTC4.0標準將患者的毒副反應分為0～4級，0級為未見該項并發(fā)癥，1級為輕微并發(fā)癥（多數(shù)無癥狀），2級為有明顯癥狀且需要治療且會影響正常身體狀態(tài)的并發(fā)癥，3級為嚴重并發(fā)癥，即可造成惡性后果并發(fā)癥，4級為嚴重威脅患者生命安全并發(fā)癥，另神經(jīng)系統(tǒng)毒性采用Levi單獨評定，標準仍為0～4級，Levi標準與NCI-CTC4.0為同一標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 比較觀察組和對照組臨床治療效果

觀察組患者的臨床治療總有效率為60.00%顯著高于對照組患者的臨床治療總有效率42.22%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 觀察組和對照組臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 比較觀察組和對照組患者生存質(zhì)量

在護理干預前，兩組患者的生活質(zhì)量并無顯著差異（P>0.05）；在護理干預后，觀察組患者的WHOQOL-100生存質(zhì)量量表各維度值均高于對照組，組間比較有較大的差別（P<0.05），詳見表2。

表2 觀察組和對照組干預前后生存質(zhì)量比較（）（分）（N=45）

表2 觀察組和對照組干預前后生存質(zhì)量比較（）（分）（N=45）

注：a表明該指標與治療前存在顯著差異，b表示該指標與參照組存在顯著差異，P<0.05。

2.3 比較觀察組和對照組患者護理前后的心理情緒狀態(tài)

由表3數(shù)據(jù)可知，觀察組患者護理前后的焦慮、抑郁改善程度顯著優(yōu)于對照組，組間比較有較大的差別（P<0.05）。

表3 觀察組和對照組病人護理前后的心理狀態(tài)的比較（）

表3 觀察組和對照組病人護理前后的心理狀態(tài)的比較（）

2.4 比較觀察組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組的各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，其中貧血/營養(yǎng)不良，轉(zhuǎn)氨酶升高、周圍神經(jīng)毒性、中性線粒細胞減少、尿素氮升高以及感染均存在明顯差異，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

表4 觀察組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病之一[7]。由于起病隱匿，早期癥狀常不典型甚至無癥狀，大多數(shù)患者在確診時已錯失最佳手術(shù)時機，TACE是公認的肝癌非手術(shù)治療中最常用的方法之一，為區(qū)域性局部化療，主要經(jīng)股動脈插管使抗癌藥物及栓塞劑進入腫瘤供血動脈，不僅可延續(xù)患者的生命，控制病情進展，還有望爭取二次手術(shù)治療的可能。與傳統(tǒng)TACE相比，DEBTACE具有持續(xù)緩慢釋放抗腫瘤藥物，提高局部藥物濃度，延長藥物作用時間，降低外周血藥物濃度從而減少全身不良反應等優(yōu)點[8]。

DEB-TACE圍術(shù)期護理亦不容忽視，尤其術(shù)中載藥操作至關(guān)重要，微球配置質(zhì)量直接影響治療效果。保證無菌操作，使用三通時注意連接牢固及三通流向，三通旋轉(zhuǎn)錯誤可導致微球被誤推出造成浪費。配置化療藥僅可使用滅菌注射用水或5%葡萄糖溶液，化療藥使用種類和劑量視臨床需要（我科多使用吡柔比星60mg或伊立替康120mg），CalliSpheres可載藥栓塞微球目前僅可加載正電荷化療藥，化療藥濃度越高，吸附速度越快，建議配置濃度不低于20mg/mL。

而觀察組患者的臨床治療效果顯著優(yōu)于對照組則證實了DEB-TACE聯(lián)合圍術(shù)期精準護理的重要價值，可以在一定程度上提升患者的治療效果，達到控制癌癥進展，提升患者生存期的作用。后續(xù)對患者生存質(zhì)量的觀察，則表明圍術(shù)期的精準護理可以減少患者在治療過程中的不適，有助于提升患者的治療依從性，減少患者的治療痛苦，進一步提升臨床療效[9]。此外本研究還觀察了患者的并發(fā)癥發(fā)生率情況，從結(jié)果來觀察DEB-TACE+圍術(shù)期精準護理極大地降低了患者的并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度，有助于提升患者的治療耐受性，延長持續(xù)給藥時間，有助于延長患者的生存時間[10]。

綜上所述，在TACE中運用載藥微球可以顯著提高手術(shù)療效，值得臨床推廣，患者在術(shù)后難免存在一定的不良反應，對患者輔以科學、合理的、針對性的護理干預對防治化療反應、并發(fā)癥及保護肝功能具有重要意義。