芪參益氣滴丸對于低體質量慢性心力衰竭患者減少地高辛用量的作用研究

楊正文

甘肅省武威市涼州醫院心內科，甘肅武威 733000

心力衰竭是一種當患者心臟排血量下降到一定程度，無法滿足機體基礎代謝所需，進而表現出的包括呼吸困難、 活動受限等在內的一系列臨床癥狀的臨床綜合征。根據2019 年中國心力衰竭防治現狀藍皮書報告，我國心衰患者約為650 萬～875 萬人[1]；其發病率會隨患者年齡增長而增加，70 歲以上人群的患病率超過10%，5 年病死率高達50%，是一種嚴重影響老年患者生存質量和生存時間的疾病[2]。地高辛是治療慢性、頑固性心衰的常用藥物，但是由于在機體中排泄緩慢，容易發生蓄積中毒，尤其是對于低體質量患者，更容易出現中毒反應[3]，嚴重患者甚至可導致死亡。 因此如果減少低體質量慢性心力衰竭患者的地高辛用量就成為臨床研究的重點課題[4]。因芪參益氣滴丸具有很好的強心效果， 該院隨機選擇2019 年1 月—2020 年1 月進行慢性心衰治療的低體質量患者60 例，探討芪參益氣滴丸在減少地高辛用量中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的低體質量慢性心衰患者60 例。 隨機分為觀察組和對照組，各30 例。 觀察組男17 例，女13 例；年齡46～83 歲，平均（64.71±8.33）歲；病程0.5～9 年，平均（3.57±0.49）年；體質量47～60 kg， 平均（54.47±3.22）kg； 其中擴張型心肌病4例，缺血性心肌病15 例，高血壓性心臟病9 例，酒精性心肌病2 例；心功能Ⅱ級22 例，Ⅲ級8 例。對照組男21 例，女9 例；年齡45～87 歲，平均（65.31±8.52）歲；病程0.5～11 年，平均（3.17±0.82）年；體質量44～59 kg， 平均（53.11±4.81）kg； 其中擴張型心肌病5例，缺血性心肌病11 例，高血壓性心臟病12 例，酒精性心肌病2 例；心功能Ⅱ級19 例，Ⅲ級11 例。 兩組患者一般資料進行比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究報請醫院倫理委員會研究并予以批準。

納入標準：①慢性心力衰竭經標準抗心衰治療[5]（應用利尿劑、ACEI／ARB／ARNI、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）后心功能仍為Ⅱ～Ⅲ級；②LVEF＜45%，LVEDD≥60%； ③體質量≤60 kg； ④心衰病史≥3 個月；⑤對該次研究知情同意。

排除標準：①急性心肌梗死患者；②對任何強心苷制劑中毒者；③室性心動過速、心室顫動患者，梗阻型肥厚型心肌病患者以及預激綜合征伴心房顫動或撲動者；④合并腫瘤、血液病、免疫性疾病等全身系統疾病的患者；⑤合并先天性心臟病的患者。

1.2 方法

對照組： 在常規治療基礎上加用常規劑量地高辛片（信誼，國藥準字H31020678，規格：0.25 mg×100 s）0.25 mg/次、1 次/d，口服治療，共計4 周

治療組： 在常規治療基礎上給予小劑量地高辛版0.125 mg/次、1 次/d，口服，聯合芪參益氣滴丸（國藥準字Z20030139， 規格：0.5 g/袋）1 袋/次、3 次/d，共計4 周。

1.3 觀察指標

①嚴格按照要求操作，使用化學發光法檢測患者的NT-pro BNP 和cTnT 水平。 比較兩組患者治療前和治療后3 個月、6 個月、1 年肌鈣蛋白（cTnT）以及血漿氨基末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平。

②使用心臟超聲檢測對患者左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）指標進行檢測。 比較兩組患者治療前和治療后3 個月、6 個月、1 年變化。

③地高辛中毒診斷標準[5]：中毒早期表現可有惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及頭痛、頭暈、譫妄，抽搐等全身癥狀和視覺異常改變、各種心律失常。比較兩組患者治療后1 年內住院次數以及地高辛中毒發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NT-pro BNP 和cTnT 水平比較

兩組患者治療前、 治療后3 個月、 治療后6 個月、 治療后1 年的NT-pro BNP 和cTnT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NT-pro BNP 和cTnT 水平比較（±s）Table 1 Comparison of NT-pro BNP and cTnT levels before and after treatment in the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者治療前后NT-pro BNP 和cTnT 水平比較（±s）Table 1 Comparison of NT-pro BNP and cTnT levels before and after treatment in the two groups of patients (±s)

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2.2 兩組患者治療前后心功能比較

兩組患者治療前、 治療后3 個月、 治療后6 個月、治療后1 年的LVEDD、LVESD、LVEF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function in the two groups before and after treatment (±s)

表2 兩組患者治療前后心功能比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function in the two groups before and after treatment (±s)

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2.3 兩組患者治療后1 年內住院次數以及地高辛中毒發生率比較

治療后1 年內觀察組住院次數為 （0.75±0.33）次，明顯低于對照組（1.18±0.51）次，差異有統計學意義（t=3.877，P＜0.001）；觀察組地高辛中毒發生率為6.67%，明顯低于對照組26.67%，差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

慢性心衰是患者持續出現由于心室的泵血功能或者充盈功能低下而導致的乏力、呼吸困難、體液潴留等臨床癥狀的狀態[6]，慢性心衰患者的生活質量會顯著降低，同時生存時間也會縮短[7]。 有流行病學統計研究發現，歐美國家70 歲以上年齡段心衰患病率超過10%，我國心衰患者據不完全統計，36~80 歲之間有500 萬患者， 其中65~75 歲患者為45.6%，70歲以上患者為52.3%， 可見老年人群是心衰發病的主要人群。 同時，由于我國糖尿病、高血壓等基礎疾病的發病年齡呈現明顯降低的趨勢， 心衰的發病年齡也在不斷降低， 因此慢性心衰已經成為影響生存質量和生存時間的重要疾病。 但是由于心衰患者的心臟結構已經發生了不可逆轉的變化， 所以難以痊愈。目前尚無藥物能夠徹底逆轉心肌出現的變化，因此在慢性心衰患者的治療過程中主要以延長生存期、提高生活質量、延緩心肌重構發展、減少患者住院率為主要目的[8-9]。

地高辛是治療中重度心衰的常用藥物， 屬于中效強心苷類的藥物， 其對心臟的作用主要表現為正性肌力作用，減慢心率，以及抑制心臟傳導[10]。 地高辛的正性肌力作用表現在選擇性、 直接加強衰弱心肌的收縮能力，使心臟收縮期顯著縮短[11]。 雖然心衰患者心肌收縮力增強會在一定程度上增加心肌的耗氧量， 但是心臟排空充分會縮小心室容積， 減慢心率，所以總體的耗氧量還是在減低[12]。 而地高辛對心肌電生理特性的影響根據用藥劑量的不同而差異極大，小劑量地高辛能夠興奮迷走神經，進而減慢房室傳導，降低竇房結的自律性，而大劑量的地高辛則能夠直接抑制細胞膜Na+-K+-ATP 酶，減慢房室傳導，進而提高自律性，引起各型心律失常[13]。 同時由于地高辛中的洋地黃苷類排泄緩慢，容易發生蓄積中毒，而且地高辛的治療劑量和中毒劑量之間的差距很小，其耐受性和消除速度又因人而異，因此各個文獻所列出的劑量均為平均劑量， 需要根據不同患者的病情、個體情況等因素來探索不同患者的最佳劑量[14]。低體質量患者由于體質量過小， 更容易發生地高辛中毒，或者發生中毒后毒性反應更為強烈。因此如何在減少地高辛用量的基礎上保證治療效果就成為臨床研究的重點課題。

續表2Table 2

芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香油所組成[15]。 黃芪具有補氣固表、利尿止汗的作用。 現代藥理學研究發現黃芪具有較好的強心作用， 黃芪皂苷具有明顯的正性肌力作用， 能夠通過抑制心肌細胞內鈣調蛋白的活性達到降低磷酸二酯酶活性的作用，進而增加心臟收縮振幅，增加排血量[16]。 丹參和三七主要有活血化瘀的作用， 現代藥理學發現丹參具有改善微循環和血流動力學的作用， 同時能夠抗心肌缺血[17]。 三七中提取的三七總苷具有擴張心臟血管、增加冠脈流量、降低動脈壓、減少心臟工作量的作用，進而顯著降低心肌耗氧量。從中醫藥物配伍的角度來說，黃芪補氣為君藥，丹參、三七活血化瘀為臣藥，而降香油起到開竅的作用，為佐使之品，對于心衰患者而言，補心氣則心血鼓動有力，活血化瘀則血液運行有度，開心竅則藥到病所，有的放矢，因此能夠起到很好的強心作用， 很好的彌補了地高辛強心但是劑量大容易中毒的缺陷。

從該次研究來看，兩組患者治療前、治療后3 個月、 治療后6 個月、 治療后1 年的NT-pro BNP 和cTnT 水平、LVEDD、LVESD、LVEF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但是治療后1 年內觀察組住院次數為（0.75±0.33）次，明顯低于對照組（1.18±0.51） 次 （P＜0.05）； 觀察組地高辛中毒發生率為6.67%，明顯低于對照組26.67%（P＜0.05），說明地高辛用量減半后， 配合芪參益氣滴丸能夠在保證患者心臟功能的基礎上， 減少地高辛所導致的中毒事件發生，這是因為黃芪、丹參等藥物同樣具有良好的強心作用， 與地高辛同時使用加強了地高辛的強心作用，同時減少了地高辛的用量，而增加了治療效果的持續時間，進而達到減少住院時間的目的。使用其他藥物與地高辛聯合應用以減輕地高辛所導致的不良反應是臨床一直在探索的課題。 亞豐等[18]在其研究中探討了使用丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液聯合地高辛治療老年人心衰的臨床效果， 結果發現兩組患者在地高辛用量不變的情況下， 聯合用藥的總有效率為93.87%， 高于單獨應用地高辛的79.38%（P＜0.05），且聯合用藥患者的左心室射血分數、 心排血量均優于單獨應用地高辛（P＜0.05），說明聯合用藥能夠提高地高辛治療心衰的臨床效果。 該次研究是在減少地高辛劑量的基礎上保證臨床療效， 因此兩項研究均證明此種治療方法的可行性， 亞豐等的研究中與地高辛聯合應用的是丹參提取物， 而該次研究中使用的是中成藥參芪益氣滴丸， 該藥物是由包括丹參在內的多種中藥配伍而成， 因此與丹參酮ⅡA 磺酸鈉相比，補中益氣、活血化瘀的作用更佳，因此在保證療效的前提下，能夠減少地高辛的用量，進而達到減少地高辛中毒反應的目的。 但是該次研究由于是單中心研究，受到條件限制，所選擇的病例較少，可能會對研究的結果造成一定的影響， 因此還需要后續大量的研究，以進一步對結果進行證實。

綜上所述， 芪參益氣滴丸能夠減少低體質量慢性心力衰竭患者地高辛的治療劑量， 減少地高辛中毒發生率，同時減少患者住院次數，但是不會影響患者心臟功能，因此具有很好的臨床應用效果。