院前急救中初級創(chuàng)傷救治模式的應(yīng)用

劉碧俊，喬斌，張?zhí)ⅲ奇面茫θ觋J

江蘇省句容市急救站急診醫(yī)學(xué)科，江蘇句容 212400

院前急救質(zhì)量直接與患者生命安全及預(yù)后恢復(fù)息息相關(guān)，重視院前急救工作至關(guān)重要。 近幾年，隨著交通行業(yè)、建筑行業(yè)等迅猛發(fā)展，交通事故、建筑事故等發(fā)生率同步提升，對人們的健康、生命造成危害，更應(yīng)重視院前急救工作。 據(jù)不完全統(tǒng)計，突發(fā)意外事故中，交通事故發(fā)生率占比超過50%，每年超過3 000 萬人因交通事故而死亡[1]。 初級創(chuàng)傷救治模式是近幾年提出的新型急救模式之一， 其主要包括A（氣道）、B（呼吸）、C（循環(huán)）、D（神經(jīng)功能）、E（全身檢查）5 個方面內(nèi)容，從而提高急救質(zhì)量，更好挽救患者生命[2]。 該文針對2020 年1 月—2021 年11 月該急救站接診80 例創(chuàng)傷急救患者進行研究，簡述初級創(chuàng)傷救治模式的具體實施方法與效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該急救站實施院前急救患者80 例為研究對象， 根據(jù)時間先后順序分組。 2020 年1—12月接診患者40 例為對照組，男24 例，女16 例；年齡25~70 歲，平均（46.45±1.85）歲；28 例患者因車禍致傷，4 例患者為突發(fā)疾病，8 例患者因高處跌墜致傷。2021 年1—11 月接診患者40 例作為觀察組， 男26例，女14 例；年齡26~70 歲，平均（46.46±1.86）歲；31例患者因車禍致傷，3 例患者為突發(fā)疾病，6 例患者因高處跌墜致傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡25~70 歲；②患者及家屬均同意參與且配合該次急救治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①抵達現(xiàn)場已死亡患者；②抵觸配合該次研究患者。兩組急救患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組實施現(xiàn)場傳統(tǒng)救治后送往醫(yī)院治療，包括抵達現(xiàn)場后觀察患者創(chuàng)傷情況， 予以吸氧輔助治療，補充血容量等。

觀察組開展現(xiàn)場初級創(chuàng)傷救治模式后送往醫(yī)院治療，具體措施如下。

1.2.1 院前急救準(zhǔn)備 調(diào)度值班人員接到急救電話后需立即通知急救小組， 由急救醫(yī)生組織進行準(zhǔn)備工作， 并保持與調(diào)度值班人員及現(xiàn)場報警人員的聯(lián)系， 根據(jù)其提供的患者相關(guān)信息準(zhǔn)備相應(yīng)的急救設(shè)備和藥品。 急救車需在接聽電話后2 min 內(nèi)駛離急救機構(gòu)，且前往現(xiàn)場過程中仍需保持電話聯(lián)系，根據(jù)獲取的后續(xù)信息準(zhǔn)備急救物品， 擬定到達現(xiàn)場的早期預(yù)案。在急救車到達現(xiàn)場后，急救醫(yī)生需快速前往患者身邊，在2~5 min 內(nèi)完成對病情的評估，依據(jù)初級創(chuàng)傷救治原則對病情給予評估， 以ABCDE 分步驟評估。

1.2.2 氣道功能評估（A） 醫(yī)生到達患者身邊后，需先對其頸椎給予保護， 以避免在后續(xù)移動身體的過程中產(chǎn)生影響。與患者進行簡單的交流，如其可以流暢敘述自身狀態(tài)，則說明此時呼吸道處于通暢狀態(tài)下。如患者存在呼吸困難、描述斷斷續(xù)續(xù)的情況，則表明存在呼吸功能障礙，并有伴神經(jīng)損傷的風(fēng)險。此時急救醫(yī)生需將患者調(diào)整為去枕下的平臥仰臥位， 將頭部偏向身體一側(cè)， 降低嘔吐后誤吸或阻塞上呼吸道的概率。 伴有意識模糊的患者舌根后墜也會影響呼吸道的通暢性，可利用舌鉗對其進行固定。如患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸梗塞的情況，需立即將其下頜托起，對口腔內(nèi)分泌物、異物等給予快速清理，并放置氣管導(dǎo)管或口咽通氣道建立人工呼吸通路， 以氣囊進行人工給氧。如經(jīng)口腔氣管插管無法進行，則說明呼吸道存在損傷或痙攣情況， 此時急救醫(yī)生需實施環(huán)甲膜穿刺法通氣。

1.2.3 呼吸功能評估（B） 氣道評估完畢后，需進一步對患者的呼吸頻率、呼吸音、深淺程度等進行二次評估，確認(rèn)是否存在異常呼吸狀態(tài)，并檢查是否合并閉合性氣胸、張力性氣胸、胸腔積血、肺部挫傷等癥狀。 如患者為交通事故損傷則需檢查是否存在開放性氣胸， 并使用無菌敷料、 彈力繃帶等給予早期處理，指導(dǎo)其用力深呼吸，并于呼氣末階段封閉傷口，以彈力繃帶給予包扎固定。如患者為張力性氣胸，則急救醫(yī)生需選擇在患側(cè)第2 肋骨平面和鎖骨中線交匯點穿刺， 減壓排氣過程中需在末端綁扎開口的橡膠指套，起到持續(xù)性排氣的效果。如患者為連枷胸則需對胸壁軟化區(qū)域給予包扎和固定， 并盡量消除胸壁的浮動狀態(tài)，避免影響肺功能循環(huán)。

1.2.4 循環(huán)系統(tǒng)評估（C） 對患者的血壓、脈搏、心率等指標(biāo)進行測量， 并經(jīng)由皮膚表面觀察血管充盈程度，記錄患者四肢末梢皮膚顏色、體溫、口唇顏色等基本情況，評估是否存在休克的風(fēng)險。對活動性出血點需快速封堵止血，以降低大量失血引起的休克概率。評估血壓時，如橈動脈可觸及，收縮壓約90 mmHg；如橈動脈搏動不可觸及， 可通過觸摸股動脈搏動可觸及，收縮壓約為70~80 mmHg；或橈動脈、股動脈均不可觸檢查，僅觸摸頸動脈搏動可觸及，則收縮壓低于60 mmHg 者，則具有明顯休克征象，需快速給予處理，并盡早進行轉(zhuǎn)運。 如患者伴有血流動流血不穩(wěn)定情況，需快速建立至少2 條靜脈通路，給予1 000~2 000 mL 林格液滴注。 如滴注完成后血壓仍低于90 mmHg，且心率超過100 次/min，則需二次滴注林格液，如兩次均無法糾正血流動力學(xué)異常狀態(tài)，需立即通知醫(yī)院做好輸血準(zhǔn)備。1.2.5 神經(jīng)功能評估（D） 急救醫(yī)生可經(jīng)由對瞳孔光線反射、軀體疼痛反射、呼叫應(yīng)答反射等對其神經(jīng)功能進行快速評估， 如在急救現(xiàn)場已經(jīng)無法完成Glasgow 意識評估， 則可選擇PTC 的AVPU 系統(tǒng)評估，對患者是否處于清醒狀態(tài)、有無語言應(yīng)答能力、有無疼痛反射能力等給予評估。

1.2.6 全身檢查（E） 將患者外衣盡量去除，由頭至腳進行全面初級評估， 對衣物下遮蓋的出血點進行處理和止血。 如存在骨折情況需給予牽引和復(fù)位處理，如存在外傷性骨折，則需在簡單處理完成后給予固定，條件不允許的情況下不得擅自復(fù)位，以免造成二次損傷。 如伴有脊髓、頸椎損傷，則需立即使用器械給予制動保護。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者急救用時情況， 包括急救反應(yīng)時間、現(xiàn)場急救用時。 統(tǒng)計兩組患者急救成功率。 征求患者或家屬配合以調(diào)查問卷形式對該次急救治療滿意度進行評估，內(nèi)容涉及處置措施、專業(yè)能力、應(yīng)急能力、服務(wù)態(tài)度4 個方面，以0~10 分評定，分?jǐn)?shù)越高，患者滿意度越高，反之越差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救用時比較

觀察組患者急救各環(huán)節(jié)用時均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者急救用時比較[(x±s),min]Table 1 Comparison of first aid time between the two groups of patients[(x±s),min]

2.2 兩組患者急救成功率比較

觀察組患者急救成功率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者急救成功率比較Table 2 Comparison of first aid success rates between the two groups of patients

2.3 兩組急救滿意度比較

觀察組患者及家屬反映對該次初級創(chuàng)傷救治模式滿意度評分結(jié)果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者急救滿意度比較[(x±s),分]Table 3 Comparison of first aid satisfaction between two groups of patients[(x±s),points]

3 討論

院前急救是急性病變患者搶救過程中重要的一環(huán)，其不僅可以在早期階段穩(wěn)定患者的病情，也為后續(xù)院內(nèi)救治提供了更加充裕的時間。 院前急救通常被應(yīng)用于突發(fā)性疾病、交通事故、災(zāi)難等情況下，實施的目的在于緩解患者的病變狀態(tài)， 將其損傷程度控制在最低限度，并且最大程度減少血液的流失[3-4]。常規(guī)的院前救治雖然也能夠?qū)颊邔嵤┛焖俑深A(yù)，但由于急救方案擬定時受多因素影響明顯， 實際操作下也容易出現(xiàn)時間浪費的問題， 甚至可能發(fā)生漏檢，影響后續(xù)階段的救治效果[5-6]。初級創(chuàng)傷救治模式則是將院前急救向著標(biāo)準(zhǔn)化方向改進， 其不僅可以使急救節(jié)奏更加穩(wěn)定， 且能夠在短時間內(nèi)處理絕大多數(shù)的病變情況，更好地幫助患者穩(wěn)定病情。根據(jù)臨床研究顯示， 運用初級創(chuàng)傷救治模式可以有效降低患者病死率，控制急救后并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。

在實際實施時可分為ABCDE 5 個步驟，分別為氣道評估、呼吸功能評估、循環(huán)性系統(tǒng)評估、神經(jīng)功能評估和全身檢查。 其中氣道評估主要是對患者口腔和上呼吸道通暢度進行檢查， 并在最短時間內(nèi)清理口腔內(nèi)嘔吐物、分泌物、瘀血等，使上呼吸道保持通暢狀態(tài)，避免影響呼吸功能[9-10]。 呼吸功能評估則主要是對肺部功能給予檢查，診斷是否存在氣胸、胸腔積血等癥狀，對出現(xiàn)閉合性氣胸、開放性氣胸、連枷胸等癥狀者給予相應(yīng)的處理[11-12]。循環(huán)系統(tǒng)評估則是對患者血管狀態(tài)予以診斷，判斷血管充盈度，對活動性出血點予以處理， 減少院前急救過程中流失的血液量[13-14]。 神經(jīng)功能評估是通過瞳孔反射、疼痛反射、交流應(yīng)答能力等檢驗來確認(rèn)，判斷是否具有神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)組織損傷， 如發(fā)現(xiàn)存在損傷者需立即對其身體進行制動處理， 以避免對神經(jīng)纖維造成進一步的損傷[15-16]。 全身檢查屬于查缺補漏，在盡量去除衣物后對隱藏的出血點、骨折等給予治療，快速止血的同時復(fù)位骨折位點， 或?qū)﹂_放性骨折處給予制定固定，避免造成更大的損傷[17-19]。

該次研究結(jié)果顯示， 觀察組患者接受初級創(chuàng)傷救治模式院前急救后， 病死率2.50%明顯低于對照組(P＜0.05)，該結(jié)果與張海莎等[20]等發(fā)表文章結(jié)果研究組患者病死率0.00%低于對照組11.67%(P＜0.05)相一致。

綜上所述， 院前急救工作開展初級創(chuàng)傷救治模式能夠有效縮短急救各環(huán)節(jié)用時情況， 更好挽救患者生命，提高滿意度，提倡運用推廣。