綜合護理干預對妊娠期糖尿病新生兒低血糖的影響

王秀惠

廈門市第二醫院產科二病區，福建廈門 361023

妊娠期糖尿病是指妊娠期間發生或首次發現的糖尿病，妊娠期糖尿病屬于嚴重并發癥之一，而妊娠期糖尿病又是新生兒低血糖的主要獨立危險因素[1]。妊娠期糖尿病產婦分娩的新生兒發生低血糖明顯增高， 有報道表明妊娠期糖尿病分娩的新生兒低血糖發生率為21.54%[2]。 反復低血糖對新生兒將造成不可逆的腦損傷，從而影響智力和體格發育[3]。為此，妊娠期糖尿病新生兒出生后應嚴密監測血糖情況，盡早進行喂養干預等，以糾正血糖水平，能夠減少新生兒因低血糖產生的并發癥、后遺癥的發生。故該研究對2020 年10 月—2021 年3 月期間院內200 例妊娠期糖尿病的新生兒進行分組研究， 旨在探究綜合護理干預對預防新生兒低血糖的應用價值。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2020 年10—12 月100 例妊娠期糖尿病的新生兒為對照組 （常規護理），2021 年1—3 月100 例妊娠期糖尿病新生兒為觀察組 （對癥綜合護理）。對照組中男43 例、女57 例；胎齡37～40+5周，平均（39.37±0.24）周；出生體質量2 500～4 000 g；自然分娩74 例，剖宮產26 例。 觀察組中男59 例、女41例；胎齡37～40+3周，平均（39.45±0.31）周；出生體質量2 500～4 000 g；自然分娩71 例，剖宮產29 例。 兩組新生兒性別、胎齡、出生體質量差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過醫學倫理委員會的同意和批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①母親確診為妊娠期糖尿病；②家屬知情且同意該研究。

排除標準：①合并有其他重大疾病患兒；②早產兒孕周＜37 周；③低體重兒（＜2 500 g），巨大兒（＞4000g）。

1.3 方法

兩組新生兒均使用強生血糖儀監測血糖值，均以足跟部采血，分別于出生時、2、4、6 h 監測血糖值，任意時刻監測血糖值≤2.2 mmol/L(40 mg/dl)則診斷為新生兒低血糖[4]。

對照組：常規護理，妊娠期糖尿病產婦臨產后由專門的護士負責監控， 對血糖水平實行每2 小時定期監測一次， 并及時調整飲食和胰島素用量以控制血糖，新生兒分娩后盡早開奶，對產婦講解早期母乳喂養對改善新生兒低血糖的重要性， 保障新生兒營養充足， 指導產婦正確哺乳方法。 出生后立即給予10%葡萄糖5 mL 喂服，分別在出生后時、2、4、6 h 進行血糖監測。 若任意時刻血糖值≤2.2 mmol/L，給予10%葡萄糖2 mL/kg 喂服，并在30 min 后復測，若血糖值＞2.2 mmol/L 則無需喂糖水，對于持續低血糖患兒送新生兒科治療； 對新生兒家長進行新生兒低血糖健康宣教。

①妊娠期糖尿病孕婦產程血糖管理： 在常規護理的基礎上，在分娩時提前干預，分娩前2～4 h 靜滴5%葡萄糖500 mL+胰島素6 U。補充能量，避免因分娩應激或剖宮產母親禁食造成體內能量消耗， 從而造成新生兒低血糖發生。

②新生兒早期血糖監測及早期喂養干預： 在常規護理基礎上， 新生兒分娩后立即給予10%葡萄糖5 mL 喂服， 每間隔2 h 喂服10%葡萄糖2 mL/kg 連續3 次， 直至血糖平穩。 若血糖值在＞2.2 mmol/L≤2.6 mmol/L 時，給予10%葡萄糖2 mL/kg 喂服，并在1 h 后復測血糖，若血糖值≤2.2 mmol/L，給予10%葡萄糖2 mL/kg 喂服，并于30 min 后復測血糖。 對于反復血糖低≤2.2 mmol/L，或嚴重并發癥，及時請新生兒科醫生會診，遵囑轉新生兒科進一步治療。

③新生兒反應監測： 新生兒低血糖多無特異性表現， 持續低血糖或嚴重低血糖存在較高并發癥風險，輕者表現為面色蒼白、喂養困難、煩躁、多汗，重者出現淡漠、反應低下、嗜睡、肌張力降低，呼吸困難等，甚至驚厥。因此應早期監測患兒體溫、心率、血氧飽和度、面色、反應等指標變化情況，有異常情況通知醫生進一步檢查并給予對癥處理。

1.4 觀察指標

對比兩組新生兒出生時、2、4、6 h 血糖水平變化情況。

統計新生兒低血糖發生率及轉新生兒科率。

采用自制問卷調查產婦護理滿意度， 具體涉及護理服務態度、主動性、答疑專業性等10 個項目，評價總分為100 分，85～100 分為非常滿意，75～84 分為滿意，65～74 分為一般，＜65 分為不滿意， 滿意度=（非常滿意例數+滿意例數+一般例數）/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒出生不同時段血糖水平比較

觀察組新生兒出生時、 出生2、4、6 h 血糖水平均高于對照組新生兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

公路工程建設過程中，需要使用橋梁將兩端路連接成為一個整體，進而發揮出相應的作用。如果在兩個路基之間直接修筑路基或者不修建橋梁，都會產生較大的經濟成本。因此就需要進行深入調查、測量、實地考察以及地質勘探，并且使用科學合理的施工技術來進行橋梁上部結構、橋墩以及橋梁基礎的施工。橋梁工程施工過程中，不同的位置就需要使用不同的施工方法，也就是施工技術。綜合來說，施工技術就是能夠保證橋梁的順利施工，滿足相關要求的施工措施。

表1 兩組新生兒出生不同時段血糖水平比較[(x±s)，mmol/L]Table 1 Comparison of blood glucose levels in the two groups of newborns at different periods of birth [(x±s), mmol/L]

2.2 兩組新生兒發生低血糖率及轉新生兒科率比較

觀察組新生兒發生低血糖率及轉新生兒科率為12.00%、6.00%， 均低于對照組新生兒的23.00%、18.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組新生兒發生低血糖率及轉新生兒科率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of hypoglycemia and the rate of transfer to neonatology in the two groups of newborns[n(%)]

2.3 兩組產婦護理滿意度比較

觀察組中5 例產婦對護理服務不滿意， 滿意度為95.00%，對照組中18 例產婦對護理服務不滿意，滿意度為82.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組產婦護理滿意度比較[n(%)]Table 3 Comparison of maternal nursing satisfaction in the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 新生兒低血糖病理基礎

新生兒低血糖常發生于早產兒、足月小樣兒、糖尿病母親的嬰兒，在新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥中多見。針對暫時性低血糖而言，新生兒低血糖病癥的引發與葡萄糖存儲不足及葡萄糖利用增加具有重要關系， 引發暫時性低血糖的主要因素有兩點：①葡萄糖存儲不足。早產兒和小于胎齡兒肝糖原儲存主要發生在妊娠的最后3 個月， 因此， 胎齡越小，糖原儲存越少，糖異生中的酶活力較低；圍生期的應激反應低氧、酸中毒時兒茶酚胺分泌增多，刺激肝糖原分解增加，加之無氧酵解使葡萄糖利用增多；其他如低體溫，敗血癥，先天性心臟病等，常由于熱卡攝入不足，且給予葡萄糖注射所導致。②糖尿病母親的嬰兒由于宮內血糖過高， 導致暫時高胰島素血癥， 而出生后母親血糖供給突然中斷導致新生兒體內血糖不穩定，增加低血糖風險。持續性低血糖發病機理與高胰島素血癥、內分泌缺陷、遺傳代謝疾病具有重要關系：①高胰島素血癥。高胰島素血癥能夠直接引發新生兒血糖異常變化， 進而增加新生兒低血糖風險。②內分泌缺陷。 包括先天性垂體功能不全、皮質醇缺乏，胰高糖素缺乏等，這種先天性的缺陷是導致新生兒低血糖的一個先天性因素。 ③遺傳代謝疾病。 遺傳代謝疾病是由于遺傳因素導致的新生兒先天性存在代謝異常問題， 而低血糖是一種由于代謝功能異常所導致的病癥。

3.2 新生兒低血糖的判斷

有關研究中指出， 新生兒低血糖的標準為足月小兒最初3 d 內血糖＜1.7 mmol/L， 小兒胎齡與早產兒出生后3 d 內血糖＜1.1 mmol/L，出生3 d 后血糖＜0.2 mmol/L 為低血糖診斷標準， 符合上述任何一項標準便可診斷為新生兒低血糖。 也有資料中應用靜脈或末梢血血糖＜2.2 mmol/L 作為新生兒低血糖診斷標準。國外新生兒低血糖管理指南中明確指出，新生兒出生24 h 內， 血糖水平應該持續＞2.5 mmol/L；出生24 h 后， 血糖水平應該維持在＞2.8 mmol/L，將新生兒低血糖臨床診斷標準進行細化， 更有針對性地做出了診斷標準的明確， 結合上述標準在相應階段中， 新生兒血糖低于標準水平則可診斷其為新生兒低血糖。

3.3 妊娠期糖尿病對新生兒低血糖的影響

妊娠期糖尿病是一種孕婦本身沒有糖尿病，但在妊娠后發現糖尿量異常表現的病癥。 妊娠期糖尿病患者的糖代謝異常情況多會在產后逐漸恢復，但是此病癥的出現會導致患者增加未來糖尿病的患病概率， 而在妊娠期間若不能有效控制糖代謝異常情況，則可能會導致孕婦與胎兒均面臨較大的威脅。妊娠糖尿病與新生兒低血糖之間存在密切關聯， 病理機制主要為孕婦所發生妊娠糖尿病， 則胎兒在母體中的時候也會具有較高的血糖水平， 胎兒胰島細胞代償性增生。 新生兒出生后， 源自于母體的糖原停止，導致新生兒失去糖原供給，為此容易發生低血糖病癥[5]。妊娠糖尿病對孕婦及胎兒的健康均會造成較嚴重的影響，為此，必須要加強對患者妊娠期的血糖檢測，以便于合理控制患者的血糖水平，降低產后出血等并發癥的發生，同時改善妊娠結局。新生兒發生低血糖病癥與母體產前低血糖具有相關關系， 其研究中也顯示，饑餓會導致母體血糖水平的快速下降，而剖宮產產婦進行剖宮產前會有一個階段的禁食，禁食過程會導致母體血糖的顯著降低， 這也是剖宮產新生兒低血糖發生率較高的主要原因。 新生兒自身因素也是導致低血糖發生的主要影響因素， 包括新生兒重度窒息、低體溫、嚴重感染等，由于新生兒的糖原異生酶的活性相對較低， 氨基酸不容易轉化為葡萄糖； 由于新生兒缺氧過程中消耗的糖量會增加， 葡萄糖消耗率顯著高于正常水平均可能導致低血糖病癥的發生。新生兒低血糖的病因較為復雜，例如新生兒甲減、中樞神經系統先天性畸形、先天性紅細胞過多等都是引發新生兒低血糖病癥的影響因素。 任何母嬰高危因素都是導致新生兒低血糖的主要威脅因素， 在新生兒護理干預過程中應該對此類高危因素加強關注，控制新生兒低血糖的發生。

新生兒若發生低血糖，其危害性主要為，低血糖狀態下，部分患兒可出現面色蒼白、嗜睡、喂養困難、呼吸暫停、低體溫，也可出現煩躁、震顫、抽搐，甚至昏迷[4]。反復低血糖還可進一步誘發腦損傷等問題[3]。基于此， 妊娠期糖尿病發生后需要對孕婦積極控糖外，還需加強對新生兒的針對性護理干預，充分掌握新生兒低血糖的臨床特點， 并通過預先對孕產婦及新生兒進行綜合護理干預等手段， 預防新生兒低血糖的發生。

3.4 預防妊娠期糖尿病新生兒低血糖發生的護理干預效果

常規護理干預首先從圍產期的孕產婦飲食結構作為基礎點，調節孕產婦飲食，確保妊娠期基礎熱量及營養需求， 并降低血糖水平。 但基于妊娠期特殊性，避免過度控制飲食，避免基于饑餓發生酮癥與胎兒生長受限等問題。分娩前指導孕婦要注意飲食，少食多餐，給予保證分娩期的基本熱量和營養需要。同時配合指導孕產婦適當運動，促進血液循環，減輕胰島素抵抗， 維持良好情緒， 將血糖控制在合理范圍內。 在第6 版婦產科護理學明確提出分娩過程中由于子宮收縮消耗大量糖原，產婦進食量減少，易發生低血糖。另外分娩時宮縮疼痛刺激、屏氣用力加上煩躁和焦慮等都會是集體刺激升糖激素分娩， 同時促進腎上腺素分泌，胰島素敏感性減低，從而導致血糖升高[6]。 而剖宮產產婦由于術前的禁食時間較長，胎兒較早脫離高糖環境， 使產婦及新生兒都較容易發生低血糖[7]。因此對妊娠期糖尿病孕婦產程中應嚴密監測血糖，提前予綜合干預，維持血糖正常水平尤為關鍵。有研究表明，分娩前2~4 h 血糖水平與新生兒低血糖具有相關性。 該研究就對孕婦在分娩時提前干預，分娩前2~4 h 予靜滴5%葡萄糖500 mL+胰島素6 U。 補充能量，避免因分娩應激或剖宮產母親禁食造成體內能量消耗及血糖波動， 從而造成新生兒低血糖發生[8]。

與血糖正常的孕婦對比， 妊娠糖尿病產婦胎兒出生后發生低血糖風險會明顯增長， 加之新生兒低血糖發生的高危害性， 認為有必要通過預防性護理干預降低新生兒低血糖發生率[9-10]。 常規護理干預雖然可達到調節孕期血糖水平的效果， 但在防控新生兒低血糖方面作用不明顯。 而該研究主要是預防新生兒低血糖的發生，主要方法是口服葡萄糖水。針對新生兒的管理中，通過及時口服補充葡萄糖溶液，補充出生后機體所需糖分，降低低體溫消耗，維持穩定血糖水平。 而早期喂養可確保新生兒獲取到充足營養，刺激內分泌系統進行穩定調節。通過出生后密切監測血糖， 為新生兒低血糖預防性干預提供可靠依據，預防低血糖發生并防控補糖過度。

綜合護理干預主要針對妊娠期糖尿病及新生兒低血糖。結合妊娠糖尿病特征及危害性，制訂一系列預防性干預措施。 該研究主要從臨產后孕產婦階段開始至新生兒出生6 h 內實施全面干預， 以達到降低新生兒低血糖發生率， 預防其不良并發癥發生的目的。 通過對該院妊娠糖尿病產婦新生兒血糖水平的研究發現，觀察組新生兒出生時、出生2、4、6 h 血糖水平均高于對照組新生兒（P＜0.05）。 觀察組新生兒發生低血糖率及轉新生兒科率12.00%、6.00%，均低于對照組新生兒的23.00%、18.00%（P＜0.05）。 在李燕[11]的研究中顯示，綜合預防護理干預43 例新生兒中，低血糖發生率4.65%，轉新生兒科率2.33%，常規護理43 例新生兒中，低血糖發生率23.26%，轉新生兒科率13.95%。 這與該次研究得出的結論相一致。均證實了加強圍產期護理干預，在預防妊娠糖尿病新生兒低血糖中可發揮重要價值[12-13]。而圍產期綜合護理干預除防控新生兒并發癥之外， 對于產婦并發癥的發生也具有防控作用。 妊娠期糖尿病產婦在圍產期容易發生羊水過多或胎膜早破等并發癥，對于新生兒并發癥具有一定影響，為此，綜合護理干預能夠同時發揮出提升產婦及胎兒安全性的效果，在改善妊娠結局方面優勢顯著[14-15]。為更為全面了解綜合護理干預的應用價值，該研究中以產婦為視角，進行了滿意度評價的調查。結果顯示，觀察組中5 例產婦對護理服務不滿意，滿意度95.00%，高于對照組中的18 例產婦對護理服務不滿意， 滿意度82.00%（P＜0.05）。 提示綜合護理干預在妊娠期糖尿病產婦及新生兒護理中的應用， 可凸顯出源自于護理工作的人文關懷，有助于改善護患關系，提升護理對象的滿意度評價。

基于降低新生兒低血糖這一目的， 綜合護理干預中主要應用到預防性干預措施。 預防性護理干預主要針對可能發生的疾病制訂預防性護理干預方案，降低病癥的發生率[16]。 針對新生兒低血糖來說，其疾病引發因素包括新生兒自身因素、母體因素、產科相關因素等，需要護理人員對此觀察，針對高危新生兒或生產前便存在高危風險的母體給予預防性護理干預， 對可能發生的新生兒低血糖情況給予有效控制。在護理工作中需要注意的是，新生兒低血糖的發生率較高，且多數患兒無明顯臨床表現，缺乏特異性，醫務人員不易于發現。 同時，在伴隨臨床表現的患兒中， 其臨床表現與其他新生兒常見病癥的臨床表現較為相似，可能出現錯誤判斷。需要護理人員做到充分掌握新生兒低血糖的可疑臨床表現， 同時掌握針對新生兒低血糖的預防性護理干預措施， 早期給予適當的護理干預[17-18]。

綜上所述， 綜合護理干預可有效提升新生兒出生后各時段血糖水平， 對預防新生兒低血糖及并發癥的發生具有重要意義。