蛛網膜下腔出血術后應用亞低溫護理干預的效果分析

鄭菁

福建醫科大學省立臨床醫學院/福建省立醫院急診科，福建福州 350001

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面或腦底部的病變血管破裂， 蛛網膜下腔流入血液所致的臨床綜合征，該病起病突然，主要表現為劇烈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，呈進行性或持續性加重，部分患者伴隨短暫的意識障礙、畏光、項背部或轄制疼痛[1]。據相關調查顯示，我國每年SAH 發病率約為5~20/10 萬人次， 約占所有急性腦卒中發病率的10%，病死率高達25%，給患者的健康與生命安全帶來了巨大的威脅[2]。 目前，血管內介入栓塞術或開顱夾閉手術是治療SAH 的首選方式，然而治療后神經功能恢復效果仍有待提升， 且術后常見的再出血、腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等癥狀在一定程度上干擾了患者的康復進程[3]。亞低溫護理是一種新型的護理技術，其利用物理方法控制患者體溫，以期抑制血管源性水腫、中性粒細胞滲透、出血等問題，調節細胞內鈣離子聚集與興奮神經遞質釋放速度，維持正常的腦代謝，減少自由基形成，繼而保障神經功能的康復效果[4-5]。 該研究于2020 年1 月—2021年9 月該院對28 例SAH 患者在常規護理的基礎上應用了亞低溫護理，取得了顯著的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治SAH 患者56 例為研究對象。 納入標準：符合《中國腦血管病臨床管理指南》[6]對于蛛網膜下腔出血的診斷標準發病-手術時間≤12 h； 顱腦血管造影檢查顯示為動靜脈畸形破裂或動脈瘤破裂，且成功實施手術治療；所有患者家屬均對該次研究方案知情同意。 排除標準：發病-手術時間＞12 h 者； 非動靜脈畸形破裂或動脈瘤破裂所致的SAH 者；重要臟器功能不全者；伴大面積腦梗死者；嚴重心血管疾病者；顱內感染者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；患有精神疾病者。

56 例SAH 患者以隨機數表法分為兩組。 對照組28 例中男/女為17/11；年齡42~75 歲，平均（58.65±4.78）歲；致病原因為動靜脈畸形破裂16 例，動脈瘤破裂12 例；SAH 臨床狀態分級（Hunt-Hess 分級）為Ⅰ級5 例，Ⅱ級7 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級4 例，Ⅴ級4例；格拉斯哥昏迷評分（glasgowcoma scale，GCS）為3~7 分，平均（4.59±0.52）分。 研究組28 例中男/女為16/12；年齡41~75 歲，平均（58.60±4.75）歲；致病原因為動靜脈畸形破裂15 例， 動脈瘤破裂13 例；Hunt-Hess 分級為Ⅰ級4 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級4 例， Ⅴ級4 例；GCS 為3~7 分， 平均 （4.55±0.50）分。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該次研究方案已取得了醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

對照組采取常規術后護理措施， 包括遵醫囑合理落實相關治療措施， 例如脫水降顱壓、 神經保護劑、抗感染、利尿、控制血壓、鎮靜、止痛等；為患者提供安靜、整潔、舒適的休養環境，指導患者臥床靜養2 周，適當將床頭調整為30°，以便顱內靜脈回流，預防腦水腫；檢查患者的瞳孔，并注意患者觀察意識狀態、生命體征（呼吸頻率、血壓、心率、脈搏等）與病情變化等；持續給予低流量吸氧；保持呼吸道暢通，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸痰，預防窒息；待患者清醒后，護理人員應主動進行溝通，及時了解其心理動態，并對不良情緒予以疏導；對患者與家屬進行疾病健康指導，例如SAH 發生原因、治療方法、術后注意事項、康復要點等，糾正其錯誤認知，建立起患者對康復的信心；指導患者合理膳食，多飲水，攝入新鮮蔬果，積極預防便秘；對患者進行排便指導，注意排便時切勿過度用力， 以免造成顱內壓升高而導致再次出血，對于排便困難者可先給予腹部按摩，必要時使用開塞露或乳果糖促進排便； 針對嚴重疼痛的患者遵醫囑適當使用鎮痛藥物；通過推理猜測、問答等方式幫助患者進行認知意識訓練等。 研究組在此基礎上應用亞低溫護理，具體方法如下。①體溫下降期：護理人員應向患者說明亞體溫護理的目的、方法與注意事項， 護理期間應堅持進行語言或肢體溝通，緩解患者的緊張情緒，以平穩的狀態配合亞體溫干預。指導患者在頭部佩戴冰帽，經冰帽鼓膜溫度測定顱腦溫度， 降溫速度為0.5~1.0℃/h， 保持在34~35℃，中心體溫36.5~37℃。 此期間注意皮膚是否存在受壓損傷， 密切監測體溫勻速下降狀態與心電變化，定時抽血觀察凝血功能與電解質情況，特別是高齡與體弱患者， 應注意避免降溫過快導致凍傷或其他病情變化。 ②體溫恒定期：每30 分鐘~1 小時測定體溫1 次，并給予血氣分析，保持氧分壓>15.96 kPa，密切觀察患者的血壓、瞳孔、心率、體溫與心電圖指標，積極預防腦水腫加重與腦疝。 ③體溫復升期：局部亞低溫72 h， 若GCS 評分與顱內壓指標穩定，遵醫囑撤除亞低溫設施， 逐漸恢復體溫， 復溫速度為1℃/4 h，24 h 內恢復正常體溫。期間注意避免體溫反跳而導致再次高熱，預防腦組織損傷與耗氧加重。④并發癥預防與處理： 亞低溫護理期間應重點觀察患者的心電圖指標，及時發現心率減慢、心律失常等問題。 同時注意觀察患者是否存在消化道、牙齦、口腔黏膜、皮膚等不良癥狀，及皮膚有花斑紋、青紫等末梢循環異常等凍傷癥狀， 及時發現并采取對癥處理措施。復溫時注意控制好速度，必要時將熱毛巾放置在大動脈處，促使體溫緩慢上升。

1.3 觀察指標

①評價兩組護理干預前后的神經功能與日常生活能力。 神經功能采用美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS) 進行評價，量表由11 部分構成，視野、面癱、意識、凝視、肢體共濟失調、下肢運動、上肢運動、語言、感覺、構音障礙、忽視，分值高則神經功能差。 日常生活能力采用日常生活活動能力評分表(改良Barthel 指數)進行評價，量表由10 個方面構成，包括廁、洗澡、進食、大便控制、小便控制、穿衣、修飾平地行走、上下樓梯、床椅轉移，分值高則日常生活活動能力佳。

②比較兩組術后并發癥情況，包括再出血、腦血管痙攣、腦梗死、腦積水。

③自擬護理滿意度調查問卷， 向兩組患者發放問卷共56 份，實際回收56 份，回收率100%。滿意度調查問卷內容包括：護理環境、主動服務意識、護理效果、護理細節、人文關懷等，評分范圍0～100 分，其中90～100 分為滿意，80～89 分為基本滿意，80 分以下為不滿意?？倽M意率=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100.00%。 調查問卷信度：Cronbach'sα 系數為0.92；效度指數為0.85。

1.4 統計方法

所有數據資料均采用SPSS 15.0 統計學軟件分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）描述，組間治療前后比較行兩獨立樣本t檢驗， 組內治療前后比較行配對t檢驗；計數資料以[n(%)]描述，組間對比以χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理干預前后的神經功能與日常生活能力對比

干預前， 兩組NIHSS 評分與Barthel 指數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組NIHSS評分較對照組低，Barthel 指數評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護理干預前后的神經功能與日常生活能力對比[(x±s),分]Table 1 Comparison of neurological function and daily living ability between the two groups of patients before and after nursing intervention [(x±s),points]

2.2 兩組患者術后并發癥情況對比

研究組術后并發癥發生率7.14%較對照組28.57%低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況對比[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者護理滿意度對比

研究組護理滿意率100.00%較對照組78.57%高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護理滿意度對比[n（%）]Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

SAH 屬于臨床常見的腦血管疾病，具有發病急、進展快、 致殘與病死率高等特點[7-8]。 當患者確診為SAH 后應盡快實施腦血管造影檢查，一旦明確為顱內動脈瘤破裂則需要盡快采取血管內介入栓塞術或開顱夾閉手術治療，以便抑制出血，預防血管痙攣、再出血與腦積水等并發癥，降低致殘率與病死率[9-10]。部分研究發現，SAH 患者術后能夠降低腦耗氧，調節腦部血液供應，緩解腦組織損傷后一系列并發癥，對于整體治療效果具有積極的作用[11-12]。

低溫護理是采用物理降溫方法將患者體溫調節至一定水平，繼而治療某種疾病，其中亞低溫技術已在腦出血、腦缺血、腦缺氧等神經科疾病中得到了廣泛的應用[13]。 有學者認為，通過亞低溫護理將腦出血患者受損腦組織維持在32～35℃， 能夠有效保護腦組織功能，緩解腦出血，促進神經功能恢復[14]。 亞低溫護理作為新型的物理護理技術， 一方面可以減少腦組織氧耗量與糖代謝率， 抑制缺血再灌注造成的損傷，另一方面能夠增強腦血管的自身調節能力，緩解腦痙攣[15]。 同時，亞低溫護理的優勢還包括：可以維持腦部正常代謝與血流狀態，減少腦組織耗氧量，為受損腦組織提供足夠的能量[16-17]；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內源性有害因子的釋放與合成， 改善腦組織損傷；抑制白三烯合成，利于降低顱內壓，增強腦屏障保護功能[18]；緩解腦組織損傷，促進神經功能與網狀上行激動系統修復[19-20]。 倪敏等[21]對40 例神經外科手術患者開展隨機對照研究，其中20 例對照組患者行常規護理，另20 例研究組患者應用亞低溫護理， 結果發現干預后研究組NIHSS 評分 （13.9±2.1）分較對照組（19.6±3.9）分低（P＜0.05），Barthel 指數評分（78.2±2.2）分較對照組（65.9±3.2）分高。 張杰等[22]對50 例行神經外科手術的患者應用亞低溫康復護理， 結果發現該組干預后NIHSS 評分（13.63±4.08） 分低于常規護理對照組 （18.61±4.87） 分，Barthel 指數 （77.53±8.12） 分高于常規護理對照組（62.34±5.77）分。 該文研究結果與上述結果相近，干預前研究組NIHSS 評分（34.05±3.56）分、Barthel 指數（43.52±3.98）分與對照組（34.06±2.79）分、（43.47±3.08）分相近（P＞0.05）；干預后，研究組NIHSS 評分（15.65±3.52） 分較對照組 （20.45±4.77） 分低 （P＜0.05），Barthel 指數評分 （75.65±4.44） 分較對照組（66.82±3.90）分高（P＜0.05）。 結果說明，SAH 患者術后采用亞低溫護理能夠有效保護腦組織， 繼而改善神經功能，促進日常生活活動能力的恢復。 楊瑩等[23]對66 例SAH 術后患者在常規護理的基礎上應用亞低溫護理，該組術后腦血管痙攣發生率3.03%、再出血4.55%、 腦梗死3.03%均低于常規護理對照組的18.46%、15.38%、13.85%。 該文研究中，研究組發生再出血3.57%、腦血管痙攣3.57%、腦梗死0.00%、腦積水0.00%低于對照組10.71%、7.14%、7.14%、3.57%， 且總并發癥發生率7.14%較對照組28.57%更低（P＜0.05）。 結果說明，亞低溫護理通過阻斷鈣離子神經元毒性，調節蛋白激酶活力，有效預防術后再出血、腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發癥，進一步保障患者的預后效果。需要注意的是，雖然亞低溫護理能夠保護腦功能， 但有研究認為其存在凝血功能障礙與血液流動減緩等風險[24]。 因此，護理人員應加強對SAH 患者的監護與觀察，嚴格落實緩慢降溫與復溫措施，以此避免不良風險。 從護理滿意率來看，研究組滿意率100.00%較對照組78.57%高 （P＜0.05）。 亞低溫護理屬于輔助康復護理方案，不僅具有良好的應用效果， 且護理過程中細致、 周到的服務，也在一定程度上拉近了護患之間的距離，繼而提升了患者家屬對于整體護理工作的評價。

綜上所述，SAH 患者術后應用亞低溫護理能夠有效改善患者的神經功能與日常生活活動能力，抑制術后并發癥，提高護理滿意度，適于臨床推廣。