腹主動脈球囊預置阻斷術預防重度胎盤植入患者剖宮產產后出血的價值

王 敏，馮春玲，陳瓊霞，梁方萍，莫惠雅，羅 書

(海南醫學院第二附屬醫院產科，海南 海口 570226)

胎盤植入是產科嚴重的并發癥之一，可導致孕婦大出血、休克、子宮穿孔，甚至死亡[1]。正常情況下，子宮內膜可阻止胎盤上的絨毛入侵，但當子宮內膜遭到局限性或完全性破壞時，胎盤絨毛會植入子宮肌層或漿膜層，甚至粘連侵及膀胱壁、直腸壁等，危及孕婦生命[2-3]。臨床研究發現，人工流產、引產、多產、剖宮產、宮腔鏡操作、徒手剝胎盤等侵入性操作是導致胎盤植入的重要原因[4]。研究顯示，胎盤植入已成為急診子宮切除的首要原因，其死亡率為7%[5]。預防胎盤植入是降低剖宮產產后出血、孕婦和新生兒死亡的重要措施。腹主動脈球囊阻斷術是控制和減少術中致命性大出血的有效手段，常用于骨折、骶骨腫瘤、前置胎盤等疾病中[6-7]。近年來有研究發現，腹主動脈球囊阻斷術可有效減少剖宮產術中出血，降低子宮切除風險[8]，但也有研究發現，腹主動脈球囊阻斷術可能導致血腫、血栓、血管狹窄等并發癥[9]。因此，本研究分析腹主動脈球囊預置阻斷術預防重度胎盤植入患者剖宮產產后出血的價值，為其臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年11月海南醫學院第二附屬醫院收治的160例重度胎盤植入患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各80例。納入標準：①符合美國婦產科聯盟中相關診斷標準[10]，并經過磁共振成像和術后胎盤病理檢查，確診為重度胎盤植入患者；②超聲下胎盤植入評分≥10分；③符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；④臨床資料完整。排除標準：①多胎妊娠患者；②合并其他妊娠相關并發癥；③合并子宮肌瘤或惡性腫瘤；④先天性子宮畸形；⑤合并高血壓、糖尿病患者；⑥嚴重心、肺、腎功能疾病患者。觀察組年齡22～39歲，平均(31.26±2.11)歲；孕周22～42周，平均(37.61±2.74)周；孕次2～4次，平均(3.12±0.35)次。對照組年齡23～39歲，平均(31.82±2.25)歲；孕周23～42周，平均(35.87±1.35)周；孕次2～4次，平均(2.85±0.37)次。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組采用常規剖宮產止血處理，包括宮腔填塞紗卷壓迫止血、雙側動脈上行支結扎止血、B-Lynch縫合、球囊壓迫止血等。

觀察組采用腹主動脈球囊預置阻斷術：行腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾，在右側股動脈穿刺，8F鞘管進行下腹主動脈穿刺造影。球囊置于下腹主動脈交叉上方部位，通過造影確保球囊位置正確，注入生理鹽水充盈球囊阻斷腹主動脈血流，然后釋放球囊并固定。剖宮產術中斷臍后在球囊內注入生理鹽水阻斷下腹主動脈血流，每次阻斷15min，抽出生理鹽水恢復血流1min，阻斷總時長不超過40min。子宮胎盤剝離面無出血后，抽閉球囊不再充盈，常規縫合子宮關腹。待腹主動脈造影無異常后拔出導管，縫合器縫合止血。對于術中出血多的患者給予宮腔填塞紗卷壓迫止血、雙側動脈上行支結扎止血、B-Lynch縫合、球囊壓迫止血。

1.3 觀察指標

①統計分析兩組患者手術指標，包括手術時間(從胎盤娩出開始至手術結束)、術中出血量及術中輸血量(根據刻度引流瓶讀出輸血量)，其中術中出血量=(使用過的消毒巾重量-使用前消毒巾重量)/1.05g+直接收集到的血液量；②統計分析兩組患者產后出血率和子宮切除率；③統計分析兩組患者手術前后血紅蛋白水平：分別于術前和術后24h收集所有患者清晨空腹靜脈血，采用邁瑞全自動血液細胞分析儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測患者血紅蛋白水平；④統計分析兩組患者新生兒情況，包括Apgar評分、新生兒體重；⑤統計分析兩組患者術后并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、術中輸血量低于對照組，差異有統計學意義(t值分別為6.071、7.656、32.160，P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者產后出血率、子宮切除率比較

觀察組患者產后出血率、子宮切除率低于對照組，差異有統計學意義(χ2值分別為19.259、5.331，P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術指標比較Table 1 Comparison of surgical indicators between the two

表2 兩組患者產后出血率、子宮切除率比較[n(%)]Table 2 Comparison of postpartum hemorrhage rate and hysterectomy rate between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者手術前后血紅蛋白比較

手術前，兩組患者血紅蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24h，觀察組患者血紅蛋白高于對照組，差異有統計學意義(t=4.088，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后血紅蛋白比較Table 3 Comparison of hemoglobin between the two groups before and after

2.4 兩組患者新生兒情況比較

兩組患者新生兒1 minApgar評分、出生體重比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者新生兒情況比較Table 4 Comparison of neonates between the two

2.5 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著二胎政策的開放，全國范圍內有剖宮產史的孕婦占比也相應升高[11]。重度胎盤植入穿透子宮漿膜甚至膀胱，產后更容易出現大出血等，嚴重危及孕婦的生命。以往研究認為，重度胎盤植入孕婦應通過剖宮產終止妊娠，切除子宮，進而提高孕婦的生存率[12]。但近年來研究發現，腹主動脈球囊阻斷術可通過阻斷胎盤植入孕婦的血運，降低動脈壓力，進而降低術中出血量，改善患者預后[13]。

3.1 腹主動脈球囊預置阻斷術可有效縮短手術時間，降低術中、術后出血量及子宮切除率

本研究結果提示腹主動脈球囊預置阻斷術可有效縮短手術時間，降低術后出血量和輸血量。分析其原因，可能是因為腹主動脈球囊預置阻斷術只需放置1根導管，且止血迅速，效果顯著。研究證實，胎盤附著于手術瘢痕處、胎盤剝離面大量出血、子宮肌層缺失都可導致孕婦大量出血[14]。通過腹主動脈球囊預置阻斷術阻斷血供，降低動脈壓力，有利于醫生為最佳手術治療贏得時間[15]。但在腹主動脈球囊預置阻斷術中需每隔15min松開一次球囊，恢復血流1min，以防止腹腔內臟器損傷。此外，本研究結果提示腹主動脈球囊預置阻斷術可有效降低產后出血率和子宮切除率。究其原因，可能是因為腹主動脈球囊預置阻斷術對剖宮產孕婦盆腔血流進行暫時阻斷，阻斷時出血量基本可控，較少導致下肢血栓等，進而降低產后出血率和子宮切除率。

3.2 腹主動脈球囊預置阻斷術安全性較好

血紅蛋白為紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，可在多種體細胞中表達，臨床上常用于貧血的判斷。本研究中，術后24h觀察組患者血紅蛋白顯著高于對照組，提示腹主動脈球囊預置阻斷術可降低術后血紅蛋白下降程度。分析其原因，可能是因為球囊放置于下腹主動脈交叉上方部位，其阻斷平面較低，減少了出現下肢缺血的情況[16]。兩組患者新生兒1minApgar評分、體重比較，差異無統計學意義；兩組患者術后并發癥比較，差異同樣無統計學意義，提示腹主動脈球囊預置阻斷術的安全性較好。但值得注意的是，由于實施腹主動脈球囊阻斷需要合作的科室多、技術要求高，故尚不能作為推薦級別，還需要進一步的循證醫學加以驗證。

綜上所述，腹主動脈球囊預置阻斷術預防重度胎盤植入患者剖宮產產后出血的價值較好，能有效縮短手術時間，減少術中出血量、輸血量和術后血紅蛋白下降率，降低產后出血率及子宮切除率。