慢性阻塞性肺疾病患者家庭腸內營養支持治療研究進展

李衛偉

摘要：隨著人口老齡化，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者將成為一龐大患病群體，給國家養老和醫療經濟帶來沉重負擔。如何延緩 COPD 患者病情進展、改善預后顯得尤為重要。此病患者營養不良發生率高，不同營養狀態與其預后密切相關。改善 COPD 患者營養狀態不僅可改變疾病轉歸，同時還能提高患者生活質量，減少病死率、致殘率。院外長期家庭腸內營養支持（HEN ）治療在上述疾病轉歸中起到巨大作用。本文從家庭腸內營養的概念、COPD 患者所處營養狀態、腸內營養必要性及 COPD 患者營養支持治療的實施策略、家庭腸內制劑的選擇以及后期制劑發展、展望時行總結。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;營養不良;家庭腸內營養

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慢性阻塞性肺疾病是可防可治的肺部慢性疾病之一，在我國有較高的患病率。我國 40歲以上人群 COPD 患病率約為8.2%～ 9%，65歲以上人群為5.0% ～ 30.0%[ 1] 。我國已處于人口老齡化社會，老年人口達2.4億以上，據估計未來10年內 COPD 患病人數將增加30%[2 ]。世衛組織和世界銀行的相關資料統計結果顯示，截至2020年慢性阻塞性肺疾病的經濟負擔排在世界疾病經濟負擔的第5 位。如何延緩 COPD 患者疾病進展，改善預后，讓患者更有質量的生活下去，值得多方面繼續深入研究。COPD 患者肺是其主要致病靶器官。隨著病程進展，可以累心臟及全身其他多個臟器。研究表明不同的營養狀態與 COPD 的預后密切相關[3-4] 。改善 COPD 患者的營養狀態不僅可改變疾病轉歸，同時還能提高患者生活質量，減少病死率、致殘率[5]。 COPD 長期家庭腸內營養支持（Home Enteral Nutrition， HEN ）治療對患者營養狀態的改善將起到至關重要的作用。由于 COPD 患者胃腸道長期缺氧，其消化吸收能力受到很大影響，家庭腸內營養支持治療可通過逐漸增加進餐次數來增加各種營養物質的攝人，從而循序漸進的改善患者營養狀態，改善預后。同時家庭腸內營養治療在維護 COPD 患者腸黏膜屏障完整性、促進胃腸道消化、吸收功能、改善患者免疫狀態、減少發病及住院次數，縮短住院時間等多方面均發揮積極的作用。長期家庭腸內營養支持治療最終目的是在聯合 COPD 標準治療的基礎上達到延緩病情進展、避免急性加重、減少急性加重后的住院次數、減少各種并發癥、減少致死致殘率、減輕患者經濟負擔的目的[6]。同時在延緩病情進展的情況下還要提高生活質量，恢復家庭生活、恢復勞動力，讓一部分病人重新工作和學習并進入正常生活狀態。家庭腸內營養制備具有價格低廉、易于操作、副作用小、可隨身攜帶、簡單易懂等眾多優點。本文闡述家庭腸內營養概念、COPD 患者腸內營養必要性及營養支持治療的實施策略、家庭腸內制劑的選擇以及后期制劑發展等。

1 家庭腸內營養內涵

家庭腸內營養（HEN ）是指患者需長期或較長期腸內營養支持治療以促進疾病恢復或延緩疾病進展，但此治療需要在在家庭中執行。它必須由專業營養支持小組成員指導，在患者家庭內實施。治療最終以達到改善病人營養狀態、改善免疫狀態、增強體質、促進疾病恢復轉歸、恢復家庭及社會生活為目的。相關報道顯示，英國接受家庭腸內營養支持治療的患者是醫院的 2倍之多[7 ]，同時在近幾年內快速發展，較前增加了42.78%[8]。在亞洲國家中，日本使用 HEN 的患者最多，主要為克羅恩病患者為主。HEN 不僅顯現對疾病的治療效果，還帶來了諸多成本效益。研究顯示，家庭腸內營養治療為每個患者平均節約費用約為1500～ 4200美元[9]。目前全世界家庭腸內營養的應用以每年20%～ 25%的速度發展[10]。我國 HEN 的治療目前處于初級階段，要跟上發達國家步伐還需要一段時間的持續努力。

2 慢性阻塞性肺病患者所處營養狀態

COPD 患者因長期慢性缺氧以肺、心功能下降為主。但腦、肝、腎、胃腸道、皮膚黏膜等臟器亦處于長期缺血缺氧狀態，上述各個器官功能減弱均能影響機體對營養物質吸收的能力。COPD 患者每日呼吸耗能為正常人的10倍以上，如處于呼吸衰竭狀態時機體更處于高分解狀態，高耗能和高分解進一步加劇了營養不良。還有多數患者缺乏科學飲食觀念，多種原因導致飲食結構單一，機體攝入高分解、高消耗代謝所需營養物質及熱量不足。各種復雜綜合因素導致患者極易出現營養不良。調查統計結果表明，COPD 患者營養不良發生率為24%～ 71%[11] 。長期營養不良造成呼吸肌無力，進而肺結構、功能受影響，隨后肺表面活性物質生成能力、肺通氣、換氣、物質交換能力受損并互為因果出現惡性循環，最終出現呼吸衰竭。此外，營養不良還可影響機體的防御、免疫功能。營養不良狀態下肺組織的自我防御修復能力下降;同時因營養不良導致肺臟免疫功能低下，可出現二重甚至多重感染、電解質紊亂、酸堿平衡失調等，更嚴重時可因多器官功能衰竭而死亡[ 12] 。針對所有不同風險分層的有營養不良的 COPD 患者，如果予以恰當的營養支持，在改善患者的營養不良狀態、增強體質、改善肺功能、降低疾病復發、降低抗生素使用率、使用天數等各個方面均有收益。而 COPD 患者腸道的完整性更有利于腸內營養的開展，其收益較其他疾病會更大。

3 COPD 患者家庭腸內營養的實施策略

COPD 患者常年累月受到疾病折磨，長期反復出入院治療造成巨大心理障礙，絕大多數患者經多次治療后對治療及疾病的恢復失去信心。所以臨床醫生在策略實施前應反復和患者及家屬溝通，對患者病情及所處危險分層有充分的評估及掌握。根據患者目前所處的營養狀態、病人及家屬家庭經濟來源及收入水平、對疾病認識及對治療依從性等多個方面綜合考慮后選擇最適合的營養制劑，從而提高治療效果。如患者住院期間開始腸內營養，應讓家屬熟知并掌握如何配制、貯存腸內營養液，學會觀察并評估腸內營養耐受性等，如出現不適及時和醫護人員溝通。病人準備出院時，由主管醫師及責任護士再次對家屬和患者進行 HEN 相關知識的培訓，主要內容包括無菌觀念、腸內營養制劑配方、每日劑量、貯存條件及時間、耐受性觀察等。當家屬熟練掌握各項操作后強調在平常飲食基礎上加用腸內營養制劑，互相不能替代。

4 COPD 患者HEN制劑配方選擇

目前在臨床上應用最多的腸內營養制劑有以下幾種：（1 ）短肽型制劑、氨基酸型制劑;（2）以完整蛋白質、三酰甘油和糖類多聚體為基礎組成的制劑;（3）自然食品制劑，主要食材有以牛奶、蛋類、肉類、蔬菜類、水果類等多種成品、半成品制備的混合制劑;（4）高支鏈氨基酸配方等;還有一些調節機體免疫功能制劑及特殊應用型腸內營養制劑如：肺疾病用腸內營養制劑、肝功能衰竭用腸內營養制劑、腎功能衰竭用腸內營養制劑、創傷疾病用腸內營養制劑、糖尿病型腸內營養制劑、先天性代謝缺陷癥專業膳等多種針對不同疾病的腸內營養制劑。腸內營養制劑選擇應根據每位患者實際病情而定?；颊咭蛩匕I養需求、基礎疾病和現病史、耐受情況、各個器官目前所處狀態、經濟收入情況等等;配方性質包括制劑營養成分、黏稠度、制劑滲透壓、喂養方式、喂養途徑等等。

目前我國大多數患者因經濟原因多選擇勻漿膳，但勻漿膳因營養成分的濃度不同也會導致攝入不足，看似每日均在進行腸內營養治療，但達不到治療意義及目的。研究顯示[13]許多患者根據自身需求已由之前的使用商業膳轉為使用自制勻漿膳來進行家庭腸內營養。美國一項調查研究[14] 顯示商業膳的應用雖已很成熟且很廣泛，但仍有部分患者因個體需求差異在使用自制膳彌補商業膳的不足之處。目前缺乏試驗數據來證實商業膳與自制膳兩者的各自優勢與治療效果。研究顯示整合蛋白型制劑在家庭腸內營養應用中取得良好效果建議應用，同時 COPD 患者也可選擇肺疾病專用腸內營養制劑。我國家庭腸內營養處于起步階段，相關經驗數據甚少?；颊呷邕M行家庭腸內營養仍然建議商業膳為主，以便于對疾病的整體把握，當然也可與自制膳結合喂養以達到治療目的。

5 COPD 患者家庭腸內營養制劑發展趨勢

COPD 患者免疫狀態差，輕度感染或外界刺激即可由穩定期進入急性加重期。每次急性加重均能導致肺功能進一步惡化。如何提高免疫狀態以減少疾病反復發作顯得很重要。Beale 等[15]在薈萃分析中指出，免疫營養制劑能降低機體感染發生率，改善預后。免疫營養制劑亦稱免疫增強型腸內營養制劑，主要是指在普通腸內營養制劑的基礎上加用具有一定藥理學作用的特殊營養素，這類營養素能刺激免疫細胞，免疫系統在維持正常免疫反應的同時還能增強免疫應答，這類物質主要有谷氨酰胺、抗氧化劑、ω-3脂肪酸等多種。免疫營養制劑在改善免疫功能方面效果雖佳，但其仍有不盡人意之處。因為大部分免疫營養制劑中的特殊營養素如谷氨酰胺、精氨酸等在小腸內已被完全吸收，而結腸因吸收不到營養物質后功能也會受到影響，這將會使營養支持治療的目的及效果大打折扣。Bengmark [16]提出生態營養的概念，他是在傳統 EN 基礎上建議補充腸道有益菌群，充分利用有益菌群的拮抗作用來達到改善機體營養狀態，提高機體免疫力、減少感染發生率從而促進疾病轉歸、延緩疾病進展。生態營養在改善腸道微生態方面作用突出，但不足之處在于它改善全身免疫功能、提高免疫力方面的作用有限。此后Bengmark又提出了生態免疫營養，主要觀點是在免疫營養的基礎上，增加以益生合劑為主要成分的生態制劑來達到改善免疫狀態、增強免疫力、降低感染率、延緩疾病進展、促進疾病恢復、改善預后的目的。上述各類制劑各有優勢與缺點，但選擇哪種制劑應根據疾病所處不同階段及機體不同狀態而定。COPD 患者病程長，機體免疫力低，易感染。而感染、變應原或者刺激性物質的吸入及氣候變化等復雜因素均可導致 COPD 由穩定期轉為急性加重期?；颊咴诩毙约又睾蠖嘈枳≡翰⒁獞每股貋砜刂撇∏?。相信未來的腸內營養制劑在提高 COPD 患者免疫力，改善營養狀況，減少急性加重，延緩呼吸衰竭的發生、減少抗生素應用等各個方面將起到明顯作用。

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