食管鱗狀細胞癌中ZNF24蛋白的表達及其預后價值

陳 曄，蔣冬先，劉玉鳳，宋 琦，徐 磊，宿杰阿克蘇，侯英勇

復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032

食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，包括食管鱗狀細胞癌（ESCC）和食管腺癌（EAC）。ESCC是中國最常見的食管癌組織類型。盡管治療水平不斷提高，但ESCC的5年生存率仍低于20%。目前認為ESCC發病的高危因素包括遺傳因素、飲食因素和環境因素［1-2］。研究［3-4］表明，TP53、RB1和NOTCH1等 基 因 在ESCC中 發 揮著重要作用。腫瘤的發生是一個多基因、多步驟的過程，所以本研究主要探討是否有其他基因影響ESCC的預后。鋅指蛋白24（ZNF24）也稱為ZNF191或KOX17，在胚胎發育和成人組織中廣泛表達［5-6］。研究［7-8］發現，敲除ZNF24會導致發育過程中胚胎的過早死亡，說明ZNF24在器官發育過程中起著重要作用。除了調節正常細胞的功能，ZNF24在癌癥起始和進展的關鍵過程中發揮重要作用，如參與調控肝細胞癌和胃癌的增殖、分化、遷移和侵襲。然而，ZNF24在ESCC中的分子作用和臨床意義尚不清楚。因此，本研究利用組織芯片采用免疫組織化學（IHC）法檢測513例ESCC中ZNF24蛋白的表達，旨在探討其表達與臨床病理因素的關系及其對ESCC患者的預后預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年—2010年復旦大學附屬中山醫院胸外科手術切除的ESCC標本513例。所有患者術前未行放療、化療。H-E切片由兩位病理醫師獨立確認ESCC診斷，臨床病理參數：年齡，性別，腫瘤大小（以3 cm分為兩組），腫瘤位置（食管上段、中段及下段），吸煙史，分化程度（高、中、低），浸潤深度（Ⅰ：局限于黏膜下層、Ⅱ：侵犯肌層、Ⅲ：突破肌層），脈管及神經侵犯與否，淋巴結轉移和臨床分期（分Ⅰ+Ⅱ、Ⅲ+Ⅳa兩組）。本研究獲復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（B2021-178R）。所有患者或家屬均簽署書面知情同意書。

1.2 組織芯片（TMA）的制備 選取H-E切片中具有代表性的區域，從每例蠟塊中取出寬2 mm、長6 mm的組織垂直放置于新的蠟塊中，制作組織芯片，每個組織芯片包含70個病例。

1.3 IHC檢測 TMA取4 μm切片，脫蠟至水，抗原修復液（pH 9.0）中加熱10 min。一抗為ZNF24（稀釋比1∶50，Abcam公司），使用全自動免疫組化染色機Aliya進行免疫組化Compact Polymer法染色。

1.4 結果判讀 ZNF24染色陽性標準為細胞核出現棕黃色或棕褐色顆粒。TMA中ZNF24的表達情況由兩位病理醫師獨立評估。IHC評分標準：無陽性染色為0分；弱染色為1分；弱到中度染色為2 分；中度到強染色為3分。分別統計陽性細胞比例，計算H-score評分（強度×陽性細胞比例）。

1.5 隨 訪 513例患者的隨訪資料來自于病歷記錄、電話隨訪和家訪。隨訪時間截至2018年12月。無病生存期（disease free survival, DFS）和總生存期（overall survival，OS）是從手術時間到首次復發時間（最后隨訪時間）或死亡時間計算。

1.6 統計學處理 計數資料間的比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率檢驗，Kaplan-Meier法進行生存分析，生存期間的比較采用Log-rank檢驗。使用Cox回歸模型進行單因素和多因素生存分析。所有數據采用SPSS 22.0版本, 檢驗水準（α）為0.05。

2 結果

2.1 臨床病理特征 513例（男性420例，女性93例）ESCC患者平均年齡為61.2歲（34～83歲）。201例有吸煙史。295例腫瘤直徑小于3 cm，218例腫瘤直徑大于3 cm。腫瘤位置以中下段為主。96.5%的病例為中、低分化。腫瘤的浸潤深度多侵及肌層及外膜層。115例（22.4%）存在脈管癌栓，178例（34.7%）存在神經侵犯，239例（46.6%）出現淋巴結轉移。依據第8版AJCC分期標準，281例（54.8%）為臨床Ⅰ＋Ⅱ期，232例（45.2%）為臨床Ⅲ＋Ⅳa期。513例ESCC患者中，5個臨床病理參數與較差的預后具有明顯相關性，分別為浸潤深度（DFS，P＜0.001；OS，P＜0.001）、脈管侵犯（DFS，P＝0.001；OS，P＝0.001）、神經侵犯（DFS，P＝0.001；OS，P＝0.004）、淋巴結轉移（DFS，P＜0.001；OS，P＜0.001）和臨床分期（DFS，P＜0.001；OS，P＜0.001）。

2.2 ZNF24蛋白的表達及其與臨床病理參數的相關性 ZNF24蛋白陽性表達呈棕黃色或棕褐色，定位于細胞核（圖1）。為了選擇最佳的界限值，本研究根據生存狀態繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定以評分1.5為閾值，分為低表達組（135例，26.3%）和 高 表 達 組（378例，73.7%）。ZNF24表達與患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤分化程度、浸潤深度、脈管與神經侵犯與否、淋巴結轉移和臨床分期無明顯相關性，但與腫瘤大小顯著負相關（P＜0.001），和腫瘤位置顯著正相關 （P＝0.038，表1）。

圖1 食管鱗狀細胞癌中ZNF24的蛋白表達A：ZNF24低表達；B：ZNF24高表達。Original magnification：× 100。

表1 513例ESCC患者中ZNF24表達與臨床病理特征的關系

2.3 ESCC患者的生存分析 患者的中位隨訪時間為35個月（3～102個月），DFS和OS的5年生存率分別為68.6%和68.0%。DFS的平均隨訪時間和中位隨訪時間分別為41.2個月和30個月，OS的平均隨訪時間和中位隨訪時間分別為44.5個月和35個月。

ZNF24高 表 達 組 的DFS（P＝0.524）和OS （P＝0.527）均比ZNF24低表達組縮短，但差異無統計學意義。觀察DFS和OS的生存曲線，分別于28個月及35個月后差異逐漸明顯。進一步分析發現，當DFS大于28個月時，ZNF24高表達組生存期顯著縮短（P＝0.035）；當OS大于35個月時，ZNF24高表達組生存期顯著縮短（P＝0.036，圖2）。

圖2 Kaplan-Meier分析DFS和OS與ZNF24蛋白表達的關系A、B：在513例ESCC患者中，ZNF24高表達組的DFS和OS 預后均較差；C：275例DFS≥28個月的ESCC患者中，ZNF24高表達組預后比低表達組顯著變差（P＝0.035）；D：261例OS≥35個月的ESCC患者中，ZNF24高表達組預后比低表達組顯著變差（P＝0.036）。

單因素生存分析發現，腫瘤浸潤深度、脈管及神經侵犯、淋巴結轉移和臨床分期與DFS（表2）和OS（表3）相關；多因素生存分析發現，浸潤深度和淋巴結轉移是患者獨立預后因子，ZNF24蛋白高表達并不是ESCC的獨立預后因子。

表2 單因素和多因素Cox回歸模型分析與ESCC患者DFS相關的危險因素

表3 單因素和多因素Cox回歸模型分析與ESCC患者OS相關的危險因素

3 討論

ZNF24是類Kruppel鋅指基因家族的一員，其N端含有1個SCAN結構域，SCAN結構域由富含亮氨酸區域組成高度保守的模體，用來調節與其他含有SCAN結構域的蛋白質之間相互作用［9］。ZNF24被認為是一種調控細胞生長、分化和發育的蛋白質［10］，參與胚胎發育［7］和造血［11］，并被證明在癌癥的發生發展過程中發揮重要作用［12］。

ZNF24在不同的惡性腫瘤中有著完全不同的表達模式和腫瘤相關作用。在肝細胞癌中，ZNF24的表達高于正常肝組織，可直接與β-catenin啟動子結合促進細胞增殖［13］。ZNF24還可增加WNT8B啟動子在肝細胞癌中的轉錄活性，從而上調WNT8B的轉錄和蛋白表達，進而通過Wnt信號通路促進腫瘤細胞增殖［14］。盡管ZNF24有促增殖的作用，但能夠抑制肝細胞癌的轉移［15］。在三陰性乳腺癌中，ZNF24表達上調，microRNA-940通過直接靶向ZNF24，在細胞增殖和遷移中起腫瘤抑制作用［16］。Jia等［17］發現，ZNF24通過直接結合VEGF近端啟動子，作為腫瘤血管生成的負調控因子，從而抑制VEGF轉錄。ZNF24的異常表達同時也在膠質母細胞瘤中被發現，并顯示出預后預判意義［18］。

然而，ZNF24在ESCC中的作用仍不清楚。本研究發現ZNF24在513例ESCC中蛋白過表達，陽性率為73.7%。這與ZNF24在前列腺癌組織和細胞系中均過表達的結果一致［6］。ZNF24位于染色體18q12.1，在直腸癌中該區域經常缺失，提示ZNF24在腫瘤生長中可能起負調控作用［19-20］。本研究還發現，ZNF24蛋白高表達與ESCC的腫瘤大小具有顯著的負相關性。

同時，本研究發現ZNF24高表達的患者有預后較差的趨勢（DFS，P＝0.524；OS，P＝0.527），尤其是當DFS大于28個月時，ZNF24高表達患者生存期顯著縮短（P＝0.035）。當OS大于35個月時，ZNF24高表達患者生存期也顯著縮短（P＝ 0.036），該結果提示ZNF24可能是ESCC預后不良的重要參考指標。這表明ESCC中ZNF24基因表達的調控途徑可能與肝癌不同。筆者猜想，ZNF24在腫瘤手術切除后，或在不同的微環境下，基因的表達不同，ZNF24在惡性腫瘤中的雙重作用可能與其多個鋅指區域相關。人群、檢測方法及臨界值的差異也是潛在的原因。這些結果表明，ZNF24在不同的組織中扮演著不同的角色，可能是ESCC的藥物靶點之一。

本研究首次報道了ZNF24與ESCC的預后關系，但主要側重于闡明其臨床意義，并未在分子水平上充分探討其作用機制，進一步研究其信號通路將為一種新的藥物靶點提供可能。本研究表明ZNF24在ESCC中蛋白過表達，高表達的患者DFS和OS預后均較差，尤其是當DFS大于28個月和OS大于35個月時，ZNF24是ESCC預后不良的重要參考指標。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。