全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)老年患者下肢骨科手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響

王雅婷，陸偉峰，方 芳，倉(cāng) 靜，李 虹

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉與手術(shù)后患者出現(xiàn)的輕微認(rèn)知功能減退，癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。發(fā)生POCD的患者只有在術(shù)后重新投入到工作、生活中，才會(huì)發(fā)覺(jué)自己認(rèn)知水平下降。POCD主要由神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)診斷。既往診斷POCD的臨床試驗(yàn)中測(cè)驗(yàn)種類(lèi)繁多，但目前還沒(méi)有統(tǒng)一的測(cè)量量表和診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。POCD是多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。高齡［2］、腦血管疾病史［3］、術(shù)前已存在的認(rèn)知功能障礙［4］、術(shù)中麻醉過(guò)深［5］及術(shù)中腦氧飽和度下降［6-7］等均會(huì)增加患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著全球人口老齡化的日益加重，越來(lái)越多的老年患者甚至超高齡患者因?yàn)槟[瘤、骨折等原因需進(jìn)行時(shí)間長(zhǎng)、難度大且出血多的手術(shù)。老年患者的高齡、退化的血管狀態(tài)、貧血、腦梗史及阿爾茨海默癥病史等，都給麻醉醫(yī)生降低POCD發(fā)生率帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。有研究［1］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周POCD發(fā)病率高達(dá)25.8%，術(shù)后3個(gè)月的發(fā)病率仍高達(dá)9.9%。雖然術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間和患者年齡等不是麻醉醫(yī)生可控制的因素，但麻醉方式的選擇、麻醉深度的控制、術(shù)中腦氧飽和度的維持等都是麻醉醫(yī)生的重要可控靶點(diǎn)。不同的全麻藥物并未對(duì)POCD的發(fā)生有不同影響［8-9］。術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)全身麻醉患者的麻醉深度，維持BIS值在40～60［5］，以及術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的腦氧飽和度，將其維持在基礎(chǔ)值的80%以上［6-7］，均有助于減少POCD的發(fā)生。然而不同麻醉方式（全身麻醉vs區(qū)域阻滯）對(duì)POCD發(fā)生率的影響并不明確。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，全身麻醉可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物認(rèn)知能力顯著下降，且作用機(jī)制多種多樣［10-11］。但在相關(guān)的臨床研究中，全身麻醉與區(qū)域阻滯相比的研究結(jié)果并不完全一致。整形手術(shù)與泌尿外科手術(shù)的3項(xiàng)研究［12-14］結(jié)果均為陰性。其他得出陽(yáng)性結(jié)果（全身麻醉的POCD發(fā)生率高于區(qū)域麻醉）的研究［15-19］，手術(shù)類(lèi)型包括泌尿外科手術(shù)、骨科手術(shù)等，其陽(yáng)性結(jié)果都發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)；而在長(zhǎng)期（術(shù)后1個(gè)月或3個(gè)月）的隨訪(fǎng)中，并未有研究發(fā)現(xiàn)2種麻醉方式后的患者認(rèn)知水平有明顯差異。

為了探討全身麻醉與區(qū)域阻滯對(duì)POCD的發(fā)生是否有不同影響，本研究在BIS與腦氧飽和度的雙重監(jiān)測(cè)下，排除麻醉過(guò)深和術(shù)中腦氧飽和度下降對(duì)POCD的影響，比較全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后POCD的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一項(xiàng)單中心隨機(jī)化臨床研究。納入2016年4月1日至2017年3月30日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院65例擇期行下肢骨科手術(shù)患者，用電腦隨機(jī)軟件隨機(jī)分為全靜脈全身麻醉組（n＝31）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組（n＝34）。另選取14例內(nèi)分泌科普通糖尿病住院患者作為對(duì)照組。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（B2015-121），所有患者均知情且簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲；（2）ASA評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ；（3）需要行下肢擇期骨科手術(shù)或因糖尿病收入內(nèi)分泌科病房；（4）自愿參加本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有酒精、毒品等濫用史；（2）患者術(shù)前可以預(yù)見(jiàn)延遲拔管；（3）有語(yǔ)言感官障礙或不識(shí)漢字；（4）有精神疾病史；（5）有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如腦梗史等；（6）簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分≤23。中途退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者要求撤回知情同意或中途自動(dòng)退出；（2）隨訪(fǎng)期內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)；（3）隨訪(fǎng)期內(nèi)死 亡；（4）隨訪(fǎng)期內(nèi)濫用精神藥物。

1.2 研究步驟 若為手術(shù)患者，則整個(gè)研究階段包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段。

1.2.1 術(shù)前階段 術(shù)前1 d隨訪(fǎng)醫(yī)生到病房，評(píng)估MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）和連線(xiàn)試驗(yàn)（trail making test，TMT）,記錄患者的年齡、身高、體質(zhì)量、學(xué)歷、既往病史，將患者隨機(jī)分配至全身麻醉組或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組。

1.2.2 術(shù)中階段

（1）入室后開(kāi)放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)、BIS和腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，并記錄其基礎(chǔ)值。

（2）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者使用布比卡因行輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，測(cè)試阻滯平面，確定阻滯效果后開(kāi)始消毒手術(shù)，在手術(shù)開(kāi)始前輸注丙泊酚，術(shù)中BIS值維持在70～80。

（3）全身麻醉組患者使用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮、順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中BIS值維持在40～60。

（4）所有手術(shù)患者分別在開(kāi)始劃皮前和縫皮結(jié)束后抽血，用于檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α），術(shù)中維持腦氧飽和度下降不超過(guò)基礎(chǔ)值20%。患者術(shù)畢進(jìn)入麻醉蘇醒室監(jiān)護(hù)。全身麻醉組中行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者在術(shù)后給予神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

1.2.3 術(shù)后階段 在術(shù)后3 h、術(shù)后24 h和出院前，再次利用MMSE、MoCA、TMT 3種量表評(píng)估患者的術(shù)后認(rèn)知功能。記錄每次認(rèn)知評(píng)估前1晚患者的睡眠時(shí)間、認(rèn)知評(píng)估時(shí)的疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分法）、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵芬太尼用量和術(shù)后并發(fā)癥等。

在試驗(yàn)過(guò)程中，每1例手術(shù)患者需進(jìn)行4次認(rèn)知評(píng)估。患者的記憶效應(yīng)可提高術(shù)后的認(rèn)知評(píng)估得分，從而影響POCD的評(píng)定。因此，研究者另選取因糖尿病住院的內(nèi)分泌科患者作為對(duì)照組。若為對(duì)照組的非手術(shù)患者，則需在入院第1天、第2天、第3天 進(jìn) 行MMSE、MoCA、TMT的 認(rèn) 知 評(píng)估，同時(shí)記錄患者的年齡、身高、體質(zhì)量、學(xué)歷、既往病史、每次認(rèn)知評(píng)估前1晚的睡眠時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，采用GraphPad Prism 5.0制作圖表。所有資料采用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的資料以±s表示。兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，交叉表資料采用χ2檢驗(yàn)，多樣本資料采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。當(dāng)缺乏對(duì)照組時(shí)，一般采用評(píng)分下降≥1標(biāo)準(zhǔn)差作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)有對(duì)照組的時(shí)候，則計(jì)算可信改變指數(shù)（reliable change index, RCI）并計(jì)算Z值來(lái)評(píng)定患者的認(rèn)知功能障礙［20-21］，從而消除重復(fù)使用認(rèn)知量表造成的記憶效應(yīng)。具體算法如下：Z＝（ΔX－ΔX對(duì)照）/ SDΔX對(duì)照，其中ΔX為患者術(shù)后認(rèn)知測(cè)驗(yàn)得分減去術(shù)前得分得到的差值，ΔX對(duì)照是所有對(duì)照組患者在同樣的間隔時(shí)間后的測(cè)驗(yàn)得分減去首次測(cè)驗(yàn)得分所得差值的平均值，SDΔX對(duì)照是上述對(duì)照組差值的標(biāo)準(zhǔn)差。對(duì)每例手術(shù)受試者分別進(jìn)行MMSE、MoCA、TMT的Z值 計(jì) 算。 由 于MMSE和MoCA得分較前下降時(shí)才會(huì)診斷為POCD，而TMT時(shí)間較前增加時(shí)才會(huì)診斷為POCD，故而在產(chǎn)生認(rèn)知下降時(shí)MMSE和MoCA剛開(kāi)始算得的Z值為負(fù)數(shù)。為了使Z值＞2時(shí)表示認(rèn)知下降，MMSE和MoCA的Z值調(diào)整為相反數(shù)，故而每例患 者 得 到MMSE、MoCA、TMT的3個(gè)Z值。為了整合3種認(rèn)知試驗(yàn)，再進(jìn)行Z總的計(jì)算，方法如下：Z總＝(ZMMSE＋ZMoCA＋ZTMT)/SDZ對(duì)照組。其 中Z總是每例手術(shù)患者的認(rèn)知綜合評(píng)分，ZMMSE、ZMoCA、ZTMT分別為手術(shù)患者3種認(rèn)知試驗(yàn)得到的Z值，SDZ對(duì)照組是對(duì)照組3種認(rèn)知試驗(yàn)Z值總和的標(biāo)準(zhǔn)差。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：Z總＞2或3項(xiàng)認(rèn)知試驗(yàn)的Z值至少有2項(xiàng)＞2。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 結(jié)果（表1）顯示：最終共65例手術(shù)患者和14例對(duì)照組患者完成所有隨訪(fǎng)。受試患者的手術(shù)類(lèi)型包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)。2組手術(shù)患者的手術(shù)類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組手術(shù)患者性別、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前血紅蛋白濃度、基礎(chǔ)BIS值、左右兩側(cè)腦氧飽和度基礎(chǔ)值、BMI、手術(shù)時(shí)間等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的術(shù)中丙泊酚和阿片用量有顯著差異，而每次認(rèn)知評(píng)估時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）評(píng)分、認(rèn)知評(píng)估前夜的睡眠時(shí)間及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵芬太尼用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后第1天血紅蛋白濃度、術(shù)中輸血率、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組手術(shù)患者術(shù)前一般資料比較

結(jié)果（表2）顯示：3組患者在年齡、教育程度、基 礎(chǔ)MMSE、MoCA、TMT時(shí) 間 等差 異 均 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3組患者的年齡和教育時(shí)間的比較

2.2 3項(xiàng)認(rèn)知評(píng)估量表結(jié)果 結(jié)果（圖1）顯示：2組手術(shù)患者M(jìn)MSE評(píng)分的均值在術(shù)后3 h和術(shù)后24 h未有明顯差異，且和對(duì)照組相似，2組手術(shù)患者術(shù)后24 h隨訪(fǎng)的平均得分比術(shù)前高1分左右。

圖1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分1：術(shù)前；2：術(shù)后3 h；3：術(shù)后24 h；4：出院前。

結(jié)果（圖2）顯示：從MoCA的得分情況來(lái)看，術(shù)前平均分略高的全身麻醉組（22.5vs21.9），盡管在術(shù)后由于記憶效應(yīng)，得分高于術(shù)前。但在術(shù)后3 h（23.1vs23.4）和出院前（24.7vs25.6）卻略低于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組的得分。

圖2 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分1：術(shù)前；2：術(shù)后3 h；3：術(shù)后24 h；4：出院前。

結(jié)果（圖3）顯示：全身麻醉組術(shù)后TMT時(shí)間明顯延長(zhǎng)。全身麻醉組在術(shù)后3 h比術(shù)前平均延時(shí)36.1 s，術(shù)后24 h比術(shù)前平均延時(shí)16 s。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組則與對(duì)照組類(lèi)似，在術(shù)后3 h、術(shù)后24 h與術(shù)前相比幾乎沒(méi)有變化。但在出院前，2組患者的TMT時(shí)間再次回到同一水平。

圖3 2組患者TMT時(shí)間1：術(shù)前；2：術(shù)后3 h；3：術(shù)后24 h；4：出院前。

2.3 POCD發(fā)生率比較 結(jié)果（表3、表4）顯示：術(shù)后3 h，全身麻醉組POCD發(fā)生率為9.7%（95%CI 0～20.1%），蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組為2.9%（95%CI 0～8.5%）。其中2組均各有11例患者至少1項(xiàng)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)的Z值＞2。盡管2組樣本的POCD發(fā)生率差異較大，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.272）。

表3 術(shù)后3 h 2組手術(shù)患者POCD發(fā)生率的比較

表4 術(shù)后24 h 2組手術(shù)患者POCD發(fā)生率的比較

術(shù)后24 h，全身麻醉組POCD發(fā)生率為3.2%（95%CI 0～9.4%），蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組為0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.477）。其中2組手術(shù)患者均各有6例至少1項(xiàng)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)的Z值＞2。

2.4 出院前2組患者認(rèn)知評(píng)估狀況 結(jié)果（表5）顯示：每個(gè)患者的出院時(shí)間不同，手術(shù)患者的出院前評(píng)分時(shí)間為術(shù)后4 d或術(shù)后7 d。2組的評(píng)分時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組的內(nèi)科患者住院時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú)法得到相應(yīng)間隔時(shí)間的對(duì)照組數(shù)據(jù)。因此出院時(shí)的認(rèn)知情況無(wú)法使用Z值計(jì)算，僅用2組手術(shù)患者進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 2組手術(shù)患者出院前認(rèn)知功能的比較

2.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 在術(shù)前和術(shù)后分別抽取患者的外周血，離心得到血清后，測(cè)量腫瘤壞死因子-α（TNF-α），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 典型病例介紹 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組的1例80歲女性患者，在入組半年前因髖關(guān)節(jié)炎曾于全身麻醉下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，此次行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2次手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白濃度、術(shù)中出血及術(shù)后輸血情況見(jiàn)表6。該患者在第1次術(shù)后第1天、第2天夜間均出現(xiàn)譫妄。但此次在BIS和腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)下行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下的左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)譫妄或POCD。

表6 2次手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 認(rèn)知測(cè)量結(jié)果 本研究中術(shù)后3 h和術(shù)后24 h 全身麻醉組POCD發(fā)生率均高于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組（9.7%vs2.9%；3.2%vs0%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的認(rèn)知測(cè)量聯(lián)合使用3種難度適中的量表。既往研究［22］中聯(lián)合使用MMSE和MoCA量表時(shí)POCD發(fā)生率為5%（4/71），與本研究POCD發(fā)生率相近。既往研究［23］中僅使用MMSE時(shí)POCD發(fā)生率為0（0/150）。既往研究［9］中聯(lián)合使用8種測(cè)量量表時(shí)，POCD發(fā)生率為17.2%（48/279）。故而POCD的檢出率與使用的量表有很大關(guān)聯(lián)。本研究的POCD發(fā)生率與其他使用相似量表的試驗(yàn)POCD發(fā)生率相近，但與聯(lián)合使用更多復(fù)雜量表的試驗(yàn)相比，POCD發(fā)生率更低。目前并沒(méi)有統(tǒng)一的POCD測(cè)量量表組合。2組手術(shù)患者主要是術(shù)后3 h的POCD發(fā)生率差異明顯，在術(shù)后24 h差異明顯縮小，而在出院前，2組患者的3項(xiàng)認(rèn)知評(píng)分則趨于相同。其中，術(shù)后3 h發(fā)生POCD的4例患者（全身麻醉組3例，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組1例）均在術(shù)后24 h復(fù)測(cè)時(shí)認(rèn)知恢復(fù)。這種一過(guò)性的認(rèn)知功能減弱，可能與老年人藥物代謝時(shí)間長(zhǎng)以及全身麻醉清醒緩慢有關(guān)［24］。在術(shù)后24 h，僅有的1例診斷為POCD的患者（全身麻醉組）為新發(fā)病例。該患者術(shù)中未曾因血紅蛋白濃度過(guò)低而輸血，術(shù)后也未出現(xiàn)哮喘、腦梗等并發(fā)癥。但在新發(fā)POCD時(shí)已連續(xù)2 d睡眠時(shí)間僅有 2 h。這種睡眠情況與患者的認(rèn)知評(píng)估結(jié)果可能有一定相關(guān)性［25］。在術(shù)后24 h，該患者僅有TMT認(rèn)知測(cè)驗(yàn)（406 s）Z值＞5，其余2項(xiàng)均正常；出院前該患者的TMT時(shí)間（261 s）已接近術(shù)前水平（209 s），說(shuō)明該患者的認(rèn)知水平在出院前已得到很大程度的恢復(fù)。與之相類(lèi)似的，即使是使用較多復(fù)雜量表的試驗(yàn)，在術(shù)后3個(gè)月POCD檢出率亦明顯下降［9］。

與本研究結(jié)果類(lèi)似，在既往的全身麻醉與區(qū)域阻滯對(duì)POCD影響的研究［15-19］中，也未能發(fā)現(xiàn)2種不同麻醉方式的患者長(zhǎng)期POCD發(fā)生率有明顯差異。所有的陽(yáng)性結(jié)果（POCD發(fā)生率全身麻醉大于區(qū)域阻滯）均出現(xiàn)在術(shù)后早期（術(shù)后7 d內(nèi)），長(zhǎng)期（術(shù)后1個(gè)月或3個(gè)月）隨訪(fǎng)中并未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，提示雖然全身麻醉可能比區(qū)域麻醉更易發(fā)生POCD，但這種影響是短期且可逆的。

另外，由于絕大多數(shù)患者拒絕術(shù)中保持清醒狀態(tài)，所以本研究中所有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者術(shù)中使用丙泊酚鎮(zhèn)靜。而在另一項(xiàng)對(duì)85例行體外震波碎石術(shù)患者的研究［14］中，所有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者均不給予任何鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后第7天的POCD發(fā)生率全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為4.1%和11.9%，術(shù)后3個(gè)月全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的POCD發(fā)生率為6.8%和19.6%。不僅完全無(wú)鎮(zhèn)靜的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者仍出現(xiàn)POCD，且其發(fā)病率甚至遠(yuǎn)高于全身麻醉患者。因此，手術(shù)創(chuàng)傷、出血、炎癥甚至患者本身情緒、睡眠質(zhì)量等因素對(duì)POCD發(fā)生的影響均不容忽視。

3.2Z值的意義 盡管目前認(rèn)知測(cè)驗(yàn)的選擇缺乏統(tǒng)一，但近年來(lái)大多數(shù)臨床試驗(yàn)均趨向于選擇Z值的計(jì)算作為統(tǒng)計(jì)分析的工具。Z值的計(jì)算是統(tǒng)計(jì)學(xué)中的RCI，目前已廣泛應(yīng)用于帕金森病、癡呆等多種疾病的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)中。統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家Jacobson研究［26］表明，RCI法得到的Z值可以與正態(tài)分布表相對(duì)應(yīng)，從而找出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，即可靠變量。有研究［27］對(duì)CABG術(shù)后患者進(jìn)行POCD的評(píng)定，采用百分率法、標(biāo)準(zhǔn)差法和RCI法，發(fā)現(xiàn)RCI法較另外2種方法靈敏度、特異度更高。目前RCI法已被ISPOCD推薦。從之前闡述的Z值計(jì)算方法可以看出，Z值是用觀察值減去平均值后再除以標(biāo)準(zhǔn)差。POCD的評(píng)定中，重要的并不是單次測(cè)驗(yàn)的結(jié)果，而是患者術(shù)前和術(shù)后測(cè)驗(yàn)結(jié)果的差異［1］。為測(cè)算人群的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，需要在對(duì)照組人群中，在與試驗(yàn)組相同的時(shí)間間隔時(shí)進(jìn)行認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，消除重復(fù)使用同一認(rèn)知測(cè)驗(yàn)造成的練習(xí)效應(yīng)。用單個(gè)患者的術(shù)后術(shù)前差異，減去對(duì)照組的術(shù)后術(shù)前差異平均值，再除以對(duì)照組差異的標(biāo)準(zhǔn)差，即Z＝（ΔX－ΔX對(duì)照）/SDΔX對(duì)照，當(dāng)差異≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)則診斷為POCD。而在聯(lián)合使用多個(gè)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)時(shí)，則需要整合所有的認(rèn)知測(cè)驗(yàn)Z值［28］，即本 次 試 驗(yàn) 中Z總＝(ZMMSE＋ZMoCA＋ZTMT)/SDZ對(duì)照組。在本次前瞻性臨床研究中，每位骨科受試者均會(huì)進(jìn)行4次認(rèn)知測(cè)試（術(shù)前1 d、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h和出院前）。不同智力水平的患者在難易程度不同的測(cè)試中，提高的程度也有差異［29］。為了消除記憶效應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，研究者選取了1組在年齡、受教育時(shí)間和基礎(chǔ)認(rèn)知水平均與2組手術(shù)患者相當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌科糖尿病患者作為對(duì)照。在入院后第1天、第2天、第3天，間隔時(shí)間相當(dāng)于術(shù)前1 d、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h對(duì)他們進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。運(yùn)用上文提及的Z值計(jì)算方法進(jìn)行POCD的診斷。

3.3 典型病例分析 結(jié)果中提及的特殊病例，入組半年前術(shù)后發(fā)生譫妄，此次入組術(shù)后并未發(fā)生譫妄。2次結(jié)果不同，究其原因，除了麻醉方式不同和使用BIS監(jiān)測(cè)外，腦氧飽和度監(jiān)測(cè)在其中的作用不容忽視。術(shù)中進(jìn)行腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)和維持與對(duì)照組相比可以明顯提高認(rèn)知測(cè)驗(yàn)成績(jī)［7］。本次臨床試驗(yàn)中所有手術(shù)患者均同時(shí)監(jiān)測(cè)BIS和腦氧飽和度，避免麻醉或鎮(zhèn)靜過(guò)深和腦氧飽和度下降，從而減少相應(yīng)的認(rèn)知下降和術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。故而有術(shù)前貧血、術(shù)后譫妄史或者預(yù)估術(shù)中出血較多的患者，維持術(shù)中腦氧飽和度或許可以幫助改善患者的術(shù)后認(rèn)知。

3.4 研究局限性 本研究與大型臨床試驗(yàn)相比，樣本量較少，可能存在一定的局限性。但評(píng)定POCD的認(rèn)知測(cè)驗(yàn)沒(méi)有選擇單一的認(rèn)知量表，而是采用了3種量表及Z值的綜合判定，可從趨勢(shì)中看出全身麻醉對(duì)患者的認(rèn)知有短暫的損害，但在術(shù)后可以較快恢復(fù)。

綜上所述，與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，全身麻醉有導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)短暫認(rèn)知水平下降的趨勢(shì)，但在出院前認(rèn)知可恢復(fù)至同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者的水平。優(yōu)質(zhì)的術(shù)中管理可以減少POCD發(fā)生率。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。