中醫辨證論治與協定方治療重型新型冠狀病毒肺炎的回顧性研究

何 飛 胡 欽 李志會 仲 成 晏露寧 鄧 旻

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的一種爆發性和高傳染性肺炎。重型COVID-19主要臨床表現除發熱、咳嗽及乏力癥狀外，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、膿毒性休克等[1]。目前仍未發現經嚴格臨床試驗而得出有效結論的抗病毒藥物，中西醫結合治療仍是治療COVID-19 的最常用方法。中醫認為該病屬于“疫”病范疇，為感受“疫戾”之邪所發[2]，重型COVID-19“困脾閉肺”的中醫病機特點更為突出。為研究此型患者臨床特征，客觀評價中西醫結合治療效果，筆者回顧分析了47 例重型COVID-19 患者的臨床資料，在中西醫結合治療組中，進一步細分了中醫辨證論治組和協定方組兩個病例組，并與單用西醫治療組對照，探討中西醫結合治療COVID-19 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武漢同濟醫院光谷院區和武漢第四醫院在2020 年2 月1 日至2020 年3 月29 日期間出院的重型COVID-19 病例47 例，按照干預方法不同分為西醫組（15 例）和中西醫結合組（32 例），中西醫結合組再細分為協定方組（16 例）和辨證論治組（16 例）。本臨床觀察通過浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院倫理委員會審批，審批號：【2021】研審第（227）號。

1.2 診斷標準 根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[2]診斷標準：重型：成人符合下列任何一條：（1）出現氣促，呼吸頻率（RR）≥30 次/分；（2）靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）確診為COVID-19 患者；（2）臨床分型屬COVID-19 重型；（3）年齡在18～85 歲之間；（4）住院治療時間大于6 d。排除標準：（1）合并有心、肺、肝、腎、腦、造血系統等較嚴重的原發性疾病及（或）伴有精神類疾病者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）輕型、普通型及危重型COVID-19 患者。

1.4 方 法

1.4.1 西醫組 根據診療方案給予呼吸支持（鼻導管吸氧、經鼻高流量呼吸濕化治、無創呼吸機輔助通氣等），同時經驗性抗病毒（主要選擇1～2 種藥物，如洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、磷酸羥氯喹等）治療，同時根據病情選擇其他藥物（抗菌藥物、丙種球蛋白、激素類藥物、胸腺肽）。

1.4.2 協定方組 在西醫組基礎上使用化濕解毒湯（自擬）治療，方藥組成：麻黃9 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先煎），黃芩、貫眾、射干、蒼術、藿香、陳皮、厚樸各10 g，炙甘草、干姜各6 g，葶藶子10 g，廣地龍15 g，瓜蔞皮10 g。每天1 劑，水煎服，每包200 mL，早晚各1 次，7 d 為1 個療程。服用2～3 個療程。

1.4.3 辨證論治組 在協定方組基礎上根據患者四診資料，辨證論治給藥，如熱象明顯者，見發熱、咳黃痰、便干、舌紅苔黃膩等，加用黃連、梔子等苦寒燥濕藥物；如濕邪燥化，見舌紅絳、少苔者，加用水牛角、地黃等；如見神志昏蒙者，加用石菖蒲、郁金、竹茹、枳實等。7 d 為1 個療程，服用2～3 個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候評分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》以及文獻[3]報道的中醫證候量表進行設計，其總分在0～57 分之間，見表1。

表1 中醫證候評分量表

1.5.2 實驗室指標 計算患者外周血血常規中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和D-D 聚體數值。

1.5.3 療效性指標 肺部CT 病灶好轉率、臨床治愈率、重型轉危重型發生率、轉院率、死亡率。

1.6 統計學方法 應用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的定量資料均以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗或單因素方差分析檢驗；定性資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 三組資料在性別、年齡、病程、既往史等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 三組重型新型冠狀病毒肺炎患者一般資料比較

2.2 各組患者治療前后中醫證候積分比較 治療前各組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P=0.860），治療后各組中醫證候積分較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義（P 均＜0.05）；治療后各組中醫證候積分比較，差異有統計學意義（P=0.016），與西醫組比較，辨證論治組中醫證候積分顯著下降（P=0.004）。見表3。

表3 各組重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后中醫癥狀積分比較（分，）

表3 各組重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后中醫癥狀積分比較（分，）

注：西醫組根據診療方案給予西醫基礎治療；協定方組在西醫組基礎上使用化濕解毒湯（自擬）治療；辨證論治組在協定方組基礎上辨證論治給藥；與本組治療前比較，aP＜0.05；與西醫組治療后比較，bP＜0.05

2.3 各組患者治療前后實驗室指標比較 治療前各治療組NLR 值、D-D 聚體值比較，差異無統計學意義（F=0.282，P=0.755；F=0.800，P=0.456）。與治療前比較，各組患者治療后NLR 值、D-D 聚體值均顯著下降，差異有統計學意義（P 均＜0.05）；治療后各組D-D 聚體值比較，差異無統計學意義（P=0.084）。治療后各組NLR 值比較，差異有統計學意義（P=0.041），辨證論治組較西醫組NLR 顯著下降（P=0.012）。見表4。

表4 各組重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后NLR和D-D 聚體水平比較（）

表4 各組重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后NLR和D-D 聚體水平比較（）

注：西醫組根據診療方案給予西醫基礎治療；協定方組在西醫組基礎上使用化濕解毒湯（自擬）治療；辨證論治組在協定方組基礎上辨證論治給藥；NLR 為中性粒細胞與淋巴細胞比值；與本組治療前比較，aP＜0.05；與西醫組治療后比較，bP＜0.05

2.4 各組療效性指標比較 三組患者肺部CT 病灶好轉率、重型轉危重型率和死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組臨床治愈率比較，差異有統計學意義（P=0.044）。與西醫組比較，辨證論治組臨床治愈率顯著升高（P=0.025）。見表5。

表5 各組重型新型冠狀病毒肺炎患者療效性指標比較[例（%）]

3 討論

重型COVID-19 患者多數由輕型和普通型轉變而來，或起病就表現為重型，其治療主要以呼吸支持、抗病毒、抗炎及其他對癥支持治療為主，但目前仍缺乏特效藥物[4-5]。中西醫結合治療仍是主要治療方案，并取得了不錯的療效[6]。研究發現，中醫藥在改善COVID-19 患者臨床癥狀、降低炎癥風暴等方面具有較好作用[3，7]。

COVID-19 是一種新型呼吸道傳染病，中醫認為屬“疫”病范疇，目前主要有“寒濕疫、濕熱疫、濕毒疫”等學術觀點，但大多數學者認為濕邪是該病發病關鍵，根據辨證重點、夾雜他邪及病機演變不同，形成以“寒、濕、燥、熱、毒、瘀、虛”等為主的病機特點[8-9]。本研究中化濕解毒湯是在麻杏石甘湯、平胃散、射干麻黃湯等名方基礎上加減而成。《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”疫氣發病常具有“一氣一病”特點，故在武漢抗疫時使用化濕解毒湯協定方雜合以治，通過合方以實現其數方功效的目的。方中麻黃、干姜宣肺散寒，解表透熱；黃芩、石膏、貫眾、射干解毒利咽、清瀉里熱；蒼術、陳皮、厚樸、藿香行氣化濕；杏仁、瓜蔞皮、葶藶子、廣地龍止咳化痰平喘兼通絡。全方寒熱并用、表里同治，共奏宣肺平喘、行氣化濕、通絡解毒等功效，與COVID-19 的“寒濕”“濕熱”“濕毒”等病機相符。另一方面，雖然疫病具有“一氣一病”特點，但具體到某個患者，證候仍會有不同變化，或有兼證，或有變證，需要臨床辨證論治治療。在武漢抗疫期間，中醫人員相對較少，西醫或西學中醫務人員處方化濕解毒湯協定方結合西醫治療，而中醫人員則在化濕解毒湯基礎上辨證論治開方。如寒濕較重，加用細辛、佩蘭、人參等溫化寒濕；如濕熱較重，加用黃連、茵陳、連翹等清熱解毒之品；如見血瘀之證候，加用川芎、當歸等活血通絡之品。

本研究通過對47 例重型COVID-19 患者服用中藥協定方或辨證論治結合西醫治療的療效進行觀察，發現在化濕解毒湯協定方基礎上進行辨證論治治療，可有效降低患者中醫證候積分，改善臨床癥狀（P＜0.05）。與西醫組相比，辨證論治組具有更高的臨床治愈率（P＜0.05）。研究顯示，監測NLR 水平有助于早期發現重型COVID-19 患者，年齡在50 歲以上，且NLR≥3.13 的患者進展為重癥的可能性大，應盡快轉入重癥監護病房治療[10]，同時研究發現，“中性淋巴靠攏”和“中性淋巴分離”分別預示較好和較差的臨床結局，NLR 是預測COVID-19 重癥化和死亡的有效指標[11]。本研究發現，三組患者治療后NLR 均較治療前有顯著下降（P＜0.01），而辨證論治組較西醫組能顯著降低NLR（P＜0.05）。在血D-D 聚體值、CT病灶好轉率、危重癥轉化率及死亡率方面，三組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），不除外和樣本量偏少可能有關。總之，在有效協定方基礎上辨證論治結合西醫治療能有效改善重型COVID-19 患者臨床癥狀，降低NLR，提高臨床治愈率，值得臨床推廣應用。本研究存在不足之處在于項目為回顧性真實世界研究，非前瞻性隨機對照研究，樣本量偏少，可能導致研究結果存在一定偏倚，同時用藥安全評估不足。