活血疏風止癢中藥外洗聯合血液灌流對維持性血液透析患者皮膚瘙癢改善及血液透析充分性指標的影響

楊 靖，王小強*，段昱方，趙文景

（1.北京中醫醫院懷柔醫院，北京 101400；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科，北京 100010）

皮膚瘙癢癥是尿毒癥患者行維持性血液透析治療最常見的一類并發癥，患者主要表現為額部、頸背部、前臂及手掌等部位出現不同程度的瘙癢癥狀，由于瘙癢反復發作，患者持續抓撓，易引起皮膚機械性損傷，出現表皮脫落、皮膚苔蘚化、皮膚結節性癢疹甚至皮膚重疊感染，常導致患者產生消極情緒和厭世心理，嚴重降低患者生活質量[1-2]。目前西醫治療尿毒癥皮膚瘙癢癥主要從兩方面進行，一是通過調整透析處方來改善癥狀，如改用高通量血液透析模式，二是使用抗組胺藥、阿片受體拮抗劑、免疫調節劑、5-HT3 拮抗劑等藥物，但上述手段療效并不確切，且多數藥物具有嚴格的適應癥，加上部分藥物不良反應較多，患者接受程度并不高[3]。近年來，眾多臨床資料證實，中藥外洗治療尿毒癥皮膚瘙癢癥療效十分顯著，能夠緩解患者皮膚瘙癢癥狀，且治療方法簡單，不良反應少[4-5]。另外，中醫認為尿毒癥皮膚瘙癢癥總屬本虛標實之證，本虛以血虛為主，標實以風邪為長，采用活血疏風、化濕排毒之法甚為對癥。基于此，本研究中，筆者采用活血疏風止癢方外洗聯合血液灌流對維持性血液透析繼發皮膚瘙癢癥進行治療，觀察聯合治療對患者皮膚瘙癢癥狀改善和血液透析充分性指標的影響，旨在為中藥外洗治療本病提供客觀臨床證據。現將治療方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60 例尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者均為2019 年8 月－2021 年8 月收治的病例，按照完全隨機數字表法將其分成2 組，每組例數30 例。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡23～69（58.5±4.8）歲；血液透析時間6～53（31.0±5.5）個月；瘙癢病程17～65（45.6±5.1）d；基礎疾病情況：高血壓腎病4 例，痛風性腎病5 例，糖尿病腎病7 例，慢性腎小球腎炎14 例。對照組中，男16 例，女14 例；年齡22～68（58.1±4.6）歲；血液透析時間7～54（31.3±5.3）個月；瘙癢病程18～68（45.2±5.3）d；基礎疾病情況：高血壓腎病3 例，痛風性腎病6 例，糖尿病腎病6 例，慢性腎小球腎炎15 例。2 組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合《腎臟病學》[6]對尿毒癥期的擬定：血肌酐＞707 μmol/L，尿素氮＞28.6 mmol/L，伴有腎性貧血、代謝性酸中毒等癥狀。符合《現代皮膚病學》對皮膚瘙癢癥的擬定[7]：患者僅表現出皮膚瘙癢癥狀，但無原發性皮損。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對血虛風燥挾濕濁證的擬定[8]：主癥為皮膚持續瘙癢，皮膚肥厚而干燥，伴發皮膚苔蘚樣改變，皮損處可見抓痕、脫屑；次癥為肢體困重，面色無華，口中黏膩，脘腹脹滿，食少納呆，倦怠氣短；舌質淡，舌苔厚膩，脈細數。

1.3 納入標準 符合尿毒癥期皮膚瘙癢癥西醫診斷及中醫辨病辨證標準，年齡20～70 周歲，維持性血液透析治療超過6 個月，DirkR.Kuypers 瘙癢評分＞7 分，不存在血液灌流禁忌癥，患者理解并配合；臨床試驗全過程，符合知情同意原則。

1.4 排除標準 合并濕疹、過敏性皮炎等原發性皮膚病者，皮膚出現大部分破潰者，由腫瘤病、血液病、甲狀腺疾病及肝功能異常引起的皮膚瘙癢癥狀者，合并心腦血管嚴重病變、造血系統病變及免疫系統缺陷者，急性腎衰竭者，肝功能障礙者，患有精神病者，生活不能自理者，近1 個月采用治療皮膚瘙癢的藥物治療者，哺乳期、妊娠期女性。

1.5 治療方法 2 組均接受規律性高通量血液透析治療，儀器選用德國貝朗血液透析機，統一血路管，標準碳酸氫鹽透析液，一次性透析器，透析液流速500 mL/min，超濾率設置成180～250 mL/min，使用肝素進行抗凝，每周透析3 次，每次4 h。同時配合基礎治療：低磷低鹽優質蛋白飲食，控制血糖、血壓、體質量，糾正腎性貧血和酸中毒，規律作息，合理運動鍛煉。每日使用尿素霜擦拭皮膚患處。對照組在以上治療基礎上，在血液透析治療前，給予血液灌流治療，儀器選用珠海健帆HA 130 樹脂型血液灌流器，每2 周灌流1 次，每次2 h，并在透氣前多加500 IU 肝素鈉進行預沖。觀察組在對照組治療上，聯合活血疏風止癢方外洗治療，組方構成：土茯苓30 g，苦參、地膚子、荊芥、蛇床子、生地黃、當歸、生首烏、紫草各20 g，生大黃、白鮮皮、蟬蛻各15 g。先將上藥浸泡30 min，再煎制成2 000 mL 藥液，冷卻至40 ℃時，外洗皮膚患處，每次1 次，每次30 min。以4 周為1個療程，共治療3 個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 DirkR.Kuypers 瘙癢評分 針對患者瘙癢程度（1～5 分）、瘙癢分布范圍（1～3 分）、瘙癢發作頻率（1～5 分）及對睡眠的干擾程度（2～14 分）進行評分，瘙癢程度、瘙癢分布范圍、瘙癢發作頻率上午、下午分別評分1 次，四項評分相加即為患者瘙癢程度，24 h 內最高分為（5+3+5）×2+14=40 分，評分越高，代表瘙癢越嚴重。

1.6.2 視覺模擬評分（VAS）使用長度為10 cm 的移動標尺，“0”表示無瘙癢，“10”表示最劇烈難以忍受的瘙癢，患者根據自己瘙癢程度在標尺上做標識，數字越高，代表瘙癢程度越嚴重。

1.6.3 鈣磷代謝指標 取患者治療前后清晨空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀檢測鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）水平。

1.6.4 血液透析充分性指標 取患者治療前后清晨空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀檢測尿素氮（Bun）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr），計算Kt/v。

1.6.5 臨床療效 以DirkR.Kuypers 瘙癢評分減少率擬定。顯效：DirkR.Kuypers 瘙癢評分降低50%以上；有效：DirkR.Kuypers 瘙癢評分降低30%～49%；無效：DirkR.Kuypers 瘙癢評分降低不足30%。

1.6.6 安全性檢測 2 組患者肝功能指標（AST、ALT）、血常規（PLT、HG、WBC），記錄不良反應事件。1.7 統計學方法 所用數據使用統計軟件SPSS 22.0處理。計數資料使用χ2檢驗，等級資料采用相關樣本秩和檢驗；定量資料符合正態分布使用均數±標準差（）表示，方差齊時以t檢驗，方差不齊時以校正t檢驗。

2 結果

2.1 2 組治療前后DirkR.Kuypers 評分、VAS 評分比較 治療后，2 組DirkR.Kuypers 評分、VAS 評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組該2 項積分均明顯低對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后DirkR.Kuypers評分、VAS 評分比較（，n =30）分

表1 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后DirkR.Kuypers評分、VAS 評分比較（，n =30）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后鈣磷代謝指標比較 治療后，2 組Ca 水平均明顯升高（P＜0.05），P、PTH 水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組Ca 水平高于對照組（P＜0.05），P、PTH 水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標比較（，n =30）

表2 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2組治療前后血液透析充分性指標比較 治療后，2 組Bun、β2-MG、Scr 水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組該3 項指標水平均明顯低于對照組（P＜0.05），Kt/v 均明顯升高（P＜0.05），且觀察組該項指標水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標比較（，n =30）

表3 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療后臨床療效比較 觀察組和對照組總有效率分別為93.3%、66.7%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療12 周后臨床療效比較（n =30）%

2.5 安全性評價 治療期間及治療前后2 組患者肝功能指標（AST、ALT）、血常規（PLT、HG、WBC）均未發生異常，也均未發生不良反應事件。

3 討論

終末期腎臟病是指各種腎臟病發展的終末階段，常引起腎小球濾過率下降，腎臟功能與結構呈不可逆性喪失，患者因無法耐受全身多系統并發癥而必須依靠腎臟替代治療以維持生存。血液透析是目前臨床上常見的腎臟替代治療方式，其能夠替代大部分腎臟功能，使患者獲得長期生存。但部分長期透析患者在治療過程中易發生多種并發癥，其中尿毒癥期皮膚瘙癢癥最為常見。一項調查顯示，慢性腎臟病患者在接受血液透析治療前，約13%～30%者會出現皮膚瘙癢癥狀，進入維持性血液透析治療后，皮膚瘙癢的發生率可升高至60%～90%[9]。可見，尿毒癥皮膚瘙癢在維持性血液透析患者中的發病率較高，患者主要表現為陣發性皮膚瘙癢，持續時間不等，常引起患者抑郁、焦慮及睡眠障礙等不適，嚴重降低其生存質量[10]。現代醫學研究認為，尿毒癥期患者因腎功能障礙而導致多種毒素蓄積于體內，而血液凈化并不能徹底清除掉患者體內的內毒素，尤其是蛋白結合毒素和中大分子毒素，患者皮膚分泌的汗液中尿素水平顯著高于其他人群，毒素的不斷蓄積刺激皮膚柱狀細胞釋放組胺、5-HT 等致癢物質，從而引起皮膚瘙癢癥[11]。研究證實，維持性血液透析患者體內大多存在骨與礦物質代謝紊亂現象，長期高P、低Ca，會反饋性刺激甲狀旁腺功能亢進，加上過多使用活性維生素D、鈣劑等藥物，進一步造成磷酸鎂、磷酸鈣在皮膚中沉積，甚至引起異位鈣化，導致皮膚瘙癢[12]。對于尿毒癥皮膚瘙癢癥的治療，臨床認為給予充分且有效的血液透析，減少毒素在體內的蓄積是主要途徑之一。血液灌流是指將血液放入有中性合成大孔的吸附樹脂內，利用其較高的吸附特征及特有的孔徑，借助非特異性物理吸附功能將內源性或外源性的中、大分子毒素進一步清除，與高通量血液透析聯合使用，能夠顯著減少血液和管道的接觸時間，且能較好的凈化Bun、Scr、電解質、磷酸鹽等小分子物質[13]。另外，血清β2-MG、Kt/v 也是評價血液透析充分性的重要指標，β2-MG 是一種由氨基酸殘基構成的單鏈多肽，長期血液透析者，其體內β2-MG 水平會出現顯著升高，并伴有腕管綜合征、關節痛、腎小球濾過功能下降及皮膚瘙癢等癥狀，通過降低β2-MG 水平，可明顯改善皮膚瘙癢[14-15]。Kt/v能夠有效反映出每次透析清除尿素的分數，通常情況下，Kt/v ＞1.2～1.4 表示血液透析治療有效。

尿毒癥皮膚瘙癢癥歸屬中醫“風瘙癢”“腎瘙癢”“癢風”等疾病范疇。中醫認為尿毒癥的主要病機為腎脾陰陽虧虛，三焦閉塞，水濕濁毒潴留，屬于虛實夾雜、錯綜復雜及易生變證的疑難重癥。尿毒癥皮膚瘙癢是尿毒癥體現在皮膚上的癥狀，其病機總屬本虛標實，本虛即脾腎虧虛，正氣不足，氣血兩虛，并以血虛為主；標實表現為風、毒、瘀、濁客于肌膚，并以風邪為主。治療時應固護脾胃，補血養氣，從內治本；活血祛風，化濕排毒，從外治標，做到標本兼顧。本研究使用的活血疏風止癢方中，地膚子清熱利濕、祛風止癢；荊芥解表散風、消瘡透疹；白鮮皮祛風解毒、清熱燥濕；蟬蛻疏風散熱、透疹止癢；以上四藥均為祛風散邪之要藥，合用能促使風邪去而瘙癢止。生地黃、當歸均為治血之要藥，有活血祛瘀、養血潤燥之功，該二藥合用，能提高活血止癢之功效，符合“治風先治血，血行風自滅”的原則。土茯苓利濕解毒；苦參祛風殺蟲、清熱燥濕；蛇床子祛風燥濕、殺蟲止癢；該三藥合用，能增強解毒殺蟲、燥濕止癢之功。生首烏解毒消癰；紫草活血涼血、解毒透疹；生大黃排毒除滯；該三藥合用，能顯著增強泄毒止癢之功。全方以止癢為主要目的，以活血、疏風、泄毒、燥濕為法，促使諸邪從肌膚而解，最終達到尿毒癥皮膚瘙癢癥的治療目的。另外中藥外洗直接透過皮膚產生治療作用，藥效直達病所，大大減輕了對肝腎的損傷，安全性極高。現代藥理學研究表明，地膚子具有良好的止癢、抑菌及抗變態反應的作用[16]；荊芥具有鎮痛、抗炎、抑菌、止癢及調節免疫力的作用[17]；白鮮皮具有抗炎、殺蟲、抗變態反應及抗過敏的作用[18]；蟬蛻具有鎮痛、抗氧化、抗感染、抗凝的作用[19]；苦參具有鎮痛、抗炎、抑菌及增強機體免疫力的作用[20]。

本研究結果顯示，觀察組治療后DirkR.Kuypers 評分、VAS 評分、皮膚瘙癢相關因素（Ca、P、PTH）及血液透析充分性指標（Scr、Bun、血清β2-MG、Kt/v）均明顯優于對照組，治療總有效率明顯高于對照組，治療期間及治療前后2 組患者肝功能指標（AST、ALT）、血常規（PLT、HG、WBC）均未發生異常，也均未發生不良反應事件。說明活血疏風止癢中藥外洗聯合血液灌流能夠顯著緩解尿毒癥皮膚瘙癢癥患者臨床癥狀，提高血液透析充分性，促進Bun、Scr、β2-MG 等中小分子毒素得到更好的凈化，有助于改善本病患者生存質量。