改良Hardinge 入路與后外側入路半髖置換治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折療效對比研究

周文超 包展程 呂存賢

股骨轉子間骨折為股骨頸基底部至小轉子水平之間的骨折[1-2]。中后側皮質粉碎、反斜形骨折和骨折向轉子下延伸被定義為不穩定型股骨轉子間骨折（unstable intertrochanteric fracture，UIF）[3]。高齡患者往往合并重度骨質疏松，遭受輕微暴力即可出現UIF，對于此類患者，半髖置換可作為內固定的替代治療方式[3]。改良Hardinge 入路（modified Hardinge approach，MHA）和后外側入路（posterolateral approach，PLA）是高齡UIF 患者行半髖置換最常見的手術入路[4-6]。為了改善此類患者術后近期療效，尋找更好的手術入路，2018 年1 月1 日至2020 年10 月1 日浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院骨傷科采用半髖置換治療70 歲以上UIF 患者36 例36 髖，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月1 日至2020 年10 月1 日浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院骨傷科收治的36 例行半髖置換的UIF 患者，其中男18 例，女18 例；參照國際內固定研究協會（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）分型[7]，A3.1 型17 例，A3.3 型19 例。按照手術入路方式的不同，分為PLA 組和MHA 組，每組18 例。其中MHA 組A3.1型9 例，A3.3 型9 例；PLA 組A3.1 型8 例，A3.3 型10 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過（倫理批件號：WTCM-H-KT-2019077）。

1.2 診斷標準 參照AO/ASIF 分型，A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3 型股骨轉子間骨折為UIF。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）年齡在70 歲及以上；（3）同意參與本項研究，簽署知情同意書；（4）隨訪時間超過1 年；（5）骨質疏松Singh 指數評分為Ⅲ級或者Ⅱ級[8]。

1.4 排除標準 （1）術前6 個月內有心肌梗死或腦梗死病史；（2）全身有活動性感染病灶；（3）病理性骨折。

2 方 法

2.1 治療方法

2.2.1 MHA 組手術方法 麻醉成功后，患者取健側臥位，常規消毒鋪巾。以患髖大粗隆頂點為中心做外側長約12～15 cm 的直切口（向近端延伸勿超過大粗隆上方5 cm 以免損傷臀上神經），逐層切開皮膚、筋膜，縱行切開闊筋膜張肌，在臀中肌前1/3 和后2/3處將該肌肉從大轉子上剝離，從股骨大轉子前方進入，切開關節囊，暴露骨折斷端，在小轉子上1 cm 左右處截骨，用取頭器取出股骨頭，用鋼絲或者鈦纜重建股骨大小轉子。取前傾12°～15°擴股骨髓腔，試模后植入同一品牌型號遠端固定型生物柄，確認各方向活動后穩定、雙下肢等長，沖洗切口，徹底止血，清點器械無誤后，逐層關閉切口。

2.2.2 PLA 組手術方法 患者麻醉后，取健側臥位，常規消毒鋪巾。以患髖大粗隆頂點為中心做后外側長約12～15 cm 的弧形切口，逐層切開皮膚、筋膜，分離臀大肌，牽開臀中肌，沿肌肉間隙進入，于股骨大轉子頂點處切開部分外旋肌群（注意保護坐骨神經），切開關節囊，充分暴露骨折斷端，在小轉子上1 cm 左右處截骨，用取頭器取出股骨頭，用鋼絲或者鈦纜重建股骨大小轉子。取前傾12°～15°擴股骨髓腔，試模后植入同一品牌型號遠端固定型生物柄，確認各方向活動后穩定、雙下肢等長，沖洗切口，徹底止血，清點器械無誤后，逐層關閉切口。

2.2.3 術后處理方法 術后使用抗生素24～48 h，對于合并其他部位感染者可根據病情適當延長抗感染治療時間；術后48 h 內拔除引流管；常規留置導尿管不超過24 h；術后第1 天助行器輔助下下地行走；術后常規復查彩超、X 光片，觀察骨折愈合情況，預防下肢深靜脈血栓；術后定期門診隨訪。

2.3 觀察指標 比較兩組患者術中出血量；采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者術后髖關節疼痛程度，滿分為10 分，0 分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示不可忍受的疼痛[9]；術后1 周、2周、1 個月、3 個月、1 年，采用Harris 髖關節評分（Harris hip score，HHS）評定術后髖關節功能恢復情況，HHS 評分包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4分）、活動度（5 分）四個維度，滿分為100 分，分值越高，髖關節功能恢復越好[10]；評估兩組患者術后1 年內并發癥的發生情況，包括感染、脫位、下肢深靜脈血栓、假體周圍骨折。

2.4 統計學方法 應用SPSS 25.0 統計軟件進行所有數據分析處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，等級資料采用秩和檢驗，組內差異采用獨立樣本t 檢驗，計數資料組間比較采用Fisher 精確概率法檢驗。P＜0.05 時表示差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組高齡UIF 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、受傷至手術時間、AO/ASIF 分型、全髖骨密度、L2-4椎體骨密度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者一般資料比較

3.2 兩組高齡UIF 患者術中出血量及術后VAS 評分比較 PLA 組患者術中出血量少于MHA 組[（371.00±35.82）mL 比（394.50±30.51）mL]，差異有統計學意義（t=2.233，P=0.031）；兩組患者術后VAS評分比較[（5.95±0.76）分比（6.20±0.95）分]，差異無統計學意義（t=-0.919，P=0.364）。

3.3 兩組高齡UIF 患者術后HHS 評分比較 兩組患者術后3 個月、1 年HHS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），PLA 組患者術后1 周、2 周、1 個月HHS 評分顯著高于MHA 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者術后HHS 評分比較（分，）

表2 兩組高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者術后HHS 評分比較（分，）

注：MHA 組采用改良Hardinge 入路半髖置換；PLA 組采用后外側入路半髖置換；HHS 為Harris 髖關節評分

3.4 兩組高齡UIF 患者術后1 年內并發癥比較 兩組患者各出現2 例下肢深靜脈血栓和1 例脫位，并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.5 典型病例 PLA 組和MHA 組典型病例分別見圖1 和圖2。

圖1 PLA 半髖置換治療左股骨轉子間骨折

圖2 MHA 半髖置換治療右股骨轉子間骨折

4 討論

內固定是股骨轉子間骨折的首選治療方式。但是研究發現，高齡股骨轉子間骨折患者內固定術后2年失敗率高達4.54%～19.23%[11]，其中高齡、不穩定、重度骨質疏松是股骨轉子間骨折內固定失敗的常見危險因素[12]。因此，對于高齡UIF，尤其是合并骨質疏松、Singh 分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者，半髖置換可作為內固定替代治療方法來降低手術風險[13-14]，其中手術入路是影響半髖置換術后功能恢復的重要因素[15]。

本次研究中，術后1 周、2 周、1 個月時PLA 組患者HHS 評分顯著高于MHA 組，而遠期療效兩者無差異。表明PLA 組患者近期功能恢復優于MHA 組。臀中肌可平衡髖關節軟組織張力，穩定骨盆、調節身體的直立和運動，還能增加外展肌力臂，有利于偏心距的重建[16-18]。MHA 在術中雖然可以通過縫合臀中肌肌腱、肌肉挽救外展功能，但是對于肌肉發育不良及肌腱細小的患者，殘留的斷端則無法直接縫合固定；對于可以成功直接縫合固定臀中肌的患者，功能恢復至術前則需要較長時間，不利于術后近期的恢復。因此，對于高齡UIF，半髖置換行PLA 由于不需剝離臀中肌，有利于患者更早下床功能鍛煉，符合現代醫學的加速康復理念。

本次研究中，PLA 組術中出血量顯著低于MHA組，這與于曉光等[19]研究結果一致。MHA 需部分剝離臀中肌，導致出血量增多，而PLA 是切斷外旋肌群止點，對臀中肌無損傷。老年患者基礎情況較差，手術風險較高，因此PLA 減少術中出血可明顯減輕全身各系統的應激反應，降低圍術期風險。

既往對于高齡UIF 患者行半髖置換術后并發癥的發生率研究，結果存在較大差異，這可能由于樣本數量相差較大所致[14]。本次研究兩組患者各出現2 例下肢深靜脈血栓，隨訪得知，這4 例患者因為不同原因擅自停藥。兩組患者1 年內各出現1 例脫位。脫位是半髖置換術后常見并發癥，既往觀點認為，PLA 在大粗隆后緣切斷外旋肌群止點，相較于MHA，更容易出現后脫位。但有研究認為，臀中肌可提供良好的生理支撐，恢復正常解剖關系，防止出現死腔，形成機械阻擋作用，為關節囊形成提供良好的生物學基礎，防止脫位[20]。與此同時，行PLA 半髖置換，在術中縫合關節囊和外旋肌群，術后囑咐患者盡量少內收、內旋患肢，將術后脫位風險降至與MHA 相近，甚至更低。綜上，筆者結合既往經驗認為，相比于手術入路，良好的假體安放位置及術后宣教對預防脫位更為重要。

對于UIF 患者，骨折造成股骨近端穩定性被破壞，故術后早期穩定主要依賴于遠端固定，同時考慮到高齡患者骨水泥中毒的風險，因此兩組患者均采用遠端固定型生物柄，術中均用鋼絲或鈦纜重建股骨轉子，當骨折愈合，骨長入后達到遠近端同時固定。

綜上所述，相較于MHA，行PLA 半髖置換治療高齡重度骨質疏松型UIF，術后近期關節功能恢復更快，同時具有出血少、術后較少出現跛行等優點，可作為首選入路。