表觀擴散系數在頸部淋巴結結核抗結核療效評估中的價值

邱小偉 司馬斌 趙 陽 袁 婧 趙戊辰 鐘方明 倪文彬 張秀秀

結核桿菌感染以肺內表現為主，肺外表現中淋巴結結核是常見類型之一，其中以頸部淋巴結結核（cervical tuberculous lymphadenitis，CTL）最為多見，占淋巴系統結核的80%～90%[1]。應用抗結核藥物是頸部淋巴結結核最基本、最主要的治療方式，大多數患者經過正規抗結核治療都能治愈[2]。晚期患者淋巴結干酪樣壞死發展成寒性膿腫，從而造成難愈性竇道或慢性潰瘍。臨床上應用MRI 對淋巴結結核病灶治療后動態觀察報道較少，其中表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）能夠準確地對病灶擴散程度進行量化測量、提供更多的信息[3]。本研究通過對11 例經病理確診淋巴結結核患者治療前后MRI 檢查的擴散加權成像（DWI）序列及ADC圖像資料進行比較，探討ADC 值對抗結核療效評估的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2021 年8 月在浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院就診，并經活檢病理確診淋巴結結核的患者11 例，男4 例，女7例，年齡17～48 歲，經常規抗結核（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺的四聯）治療3 個月。本研究經醫院倫理委員會批準，審批號：【2018】研審第12 號，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用GE 1.5T MR 儀，對11 例患者治療前、治療后3 個月進行頸部MRI 掃描，掃描范圍：從眶耳平面掃描至胸鎖關節平面；掃描序列包括橫斷面快速自旋回波（TSE）序列T1WI、T2WI，橫斷面短時間反轉恢復（STIR-TE）序列T2WI；冠狀面STIR-TE 序列T2WI 所有序列層厚6 mm，層距1 mm；DWI 采用多擴散敏感系數（b 值）1000 s/mm2掃描，并自動形成ADC 圖，所有圖像數據進入工作站系統進行分析。

1.3 圖像分析 所有圖像由1 名主任醫師、2 名主治醫師分別進行閱片，閱片參數包括：淋巴結T1WI、T2WI、DWI、ADC 信號特點，淋巴結直徑、枚數、分區，有無膿腫、鈣化、周圍水腫、融合、竇道形成，依據淋巴結結核病理分期將所有異常淋巴結分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[4-5]。手動測量治療前后異常淋巴結的ADC值，測量的可信區域（FOV）以包全異常淋巴結或病灶的短徑為標準，對每個異常的單個淋巴結、融合壞死、膿腫分別多次測量并取其平均值。3 名閱片者對所觀察信息達成一致后并記錄。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 所有患者經過3 個月抗結核治療后原體表頸部腫塊有所縮小，血沉均有所下降或降至正常，對照治療前后MRI 檢查絕大多數頸部異常淋巴結縮小，證明抗結核治療有效。

2.2 淋巴結結核分布特點 11 例淋巴結結核患者中，MRI 發現共有異常淋巴結74 枚，其中左側52枚，右側22 枚，治療前淋巴結直徑最大50.25 mm，最小5.32 mm，平均直徑為（11.49±5.98）mm。按照淋巴結分區[6]，主要分布于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區，見表1。

表1 74 枚頸部淋巴結結核影像學分區分布情況[枚（%）]

2.3 MRI 表現特點 按照影像學形態結合病理分為4 期，本次研究中患者CTL 病灶均為多期共存，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共存8 例（8/11）。根據CTL 病理分期不同，不同序列掃描MRI 信號表現有所不同。雙側淋巴結呈多區分布，鏈狀分布較為特征性。74 枚異常淋巴結中淋巴組織增生為主的Ⅰ期有48 枚（64.86%），DWI 可清晰顯示淋巴結內裂隙狀低信號影（見圖1A），ADC 圖表現為稍低信號影（見圖1B）；其余淋巴結壞死、融合、皮膚竇道或冷膿腫形成Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共26 枚（35.14%），實質部分在DWI 時表現為稍高信號，ADC 圖表現為低信號，病灶內壞死區在DWI 時表現為明顯高信號，ADC 圖表現為稍高信號（見圖1C、D）。竇道形成后，可見膿腫與皮外相通，膿腫區DWI 呈明顯高信號，實質部分與壞死區間可見環形低信號。經抗結核治療后CTL 病灶可明顯縮小，DWI、ADC 圖可見信號降低（見圖1E、F）。通過冠狀面T2WI-SPAIR 序列可以直觀顯示淋巴結結核的分布、數目、大小、形態，以及與周圍結構的關系，更有利于治療前后對比研究（見圖1G、H）。

圖1 頸部淋巴結結核MR 表現特點

相關文獻表明，部分CTL 痊愈后，纖維硬結灶及鈣化灶表現為“四低”現象，即T1WI、T2WI、DWI、ADC 圖均為低信號；另外b 值選擇300～1000 s/mm2，可以得到滿意的圖像[7]。因此，本次研究選擇在b 值為1000 s/mm2時對淋巴結結核病灶進行研究，以Ⅰ期48 枚異常淋巴結為一組，以壞死為主的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期26 枚為另一組，兩組分別比較抗結核治療前后異常淋巴結直徑、ADC 值變化，結果顯示，兩組患者治療后淋巴結結核病灶均縮小，ADC 值降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組淋巴結結核患者治療前后病灶直徑及ADC 值比較（）

表2 兩組淋巴結結核患者治療前后病灶直徑及ADC 值比較（）

注：ADC 為表觀擴散系數

3 討論

CTL 是肺外結核最常見的種類之一。近年來隨著耐多藥結核病發病率的增多，CTL 患者數量也在逐年增加。目前臨床上除依據臨床表現、病理學特點外，影像學檢查在CTL 診療中也至關重要。較常用的是超聲及CT 檢查，臨床研究表明MRI 對CTL 診斷的準確性較CT 高[8]。

由于頸部解剖結構較復雜，外科手術后治療效果并不理想，再加上耐多藥CTL 發病率的增加，且目前國內外對CTL 治療過程中MRI 動態觀察研究報道也較少。本研究數據顯示，CTL 病灶主要分布于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區，多位于頸部深部，臨床上很難通過體格檢查發現，常規超聲檢查亦無法進行宏觀評估，相反MRI 檢查在這方面更有優勢，尤其利用MRI 多平面重建（MRP）能清楚顯示淋巴結結核的分布、數目、大小、形態、與周圍結構的關系，以及DWI 和ADC 圖在淋巴結結核不同病理學階段的特點，更具有全面性和客觀性，對臨床診斷及治療有一定的積極影響[9]。

本研究發現74 枚CTL 異常淋巴結中，病理分期以Ⅰ期占據較多，有48 枚，其他Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共26枚，因為Ⅰ期淋巴結以淋巴組織增生為主，而其余三期淋巴結以壞死為主，前者組織成分相對于后者簡單，壞死不明顯，所以將其分為兩組進行治療前后ADC 值對比分析。本研究病例中抗結核治療后無論患者體征、血沉還是影像學形態上均有一定程度的吸收表現，可證明抗結核治療有效。通過治療前后異常淋巴結ADC 值的數據比較顯示，按照病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期治療前后異常淋巴結的ADC 均有不同程度的降低趨勢，與CTL 有無壞死、融合及膿腫形成無關。ADC 值較治療前降低可能與抗結核治療后增生性炎性病灶及滲出物吸收部分病灶纖維化，細胞外間隙的水分子減少、擴散運動相對局限有關[10]。本研究中亦存在治療后個別淋巴結大小變化不明顯，但是其ADC 值有所降低，這可能和類赫氏反應有關，即抗結核治療前3 個月內出現的結核病情暫時進展現象；也可能由于病灶中敏感菌在短時間內被含異煙肼、利福平等強抗結核藥物大量殺死后作為一種抗原，使患者過敏性增強產生變態反應所致[11-12]。

綜上所述，MRI 不僅在CTL 診斷中具有特征性影像學表現，而且經抗結核治療有效后，不同臨床分期CTL 的ADC 值均有所下降，其可以作為淋巴結結核病灶治療后的療效隨訪指標。本次研究亦存在不足，病例數量較少，以及治療隨訪周期較長，有待于進一步研究抗結核治療后ADC 值變化是否可以更早優于實驗室檢查血沉結果及病灶大小變化，盡早發現耐多藥，使其更具有臨床意義。