復(fù)方甘草酸苷治療脂肪肝臨床療效的系統(tǒng)評價Δ

徐 源，茍小軍，曹 姍

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，陜西 咸陽 712046； 2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中心實驗室，上海 201999； 3.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，上海 201999)

脂肪肝指至少有5%的肝細(xì)胞伴有脂肪變性而在肝臟過度沉積的一種慢性肝臟代謝性疾病，分為酒精性脂肪性肝病(alcoholic fatty liver disease, AFLD)和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)。當(dāng)今我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展及社會快速轉(zhuǎn)型，人口老齡化加劇，以及不健康的生活方式，如缺乏鍛煉并且長期攝入高熱量食物，使得代謝性疾病包括脂肪肝的負(fù)擔(dān)迅速增加。文獻(xiàn)報道，2007—2010年我國NAFLD的患病率為4.2%，而2014—2016年大幅升至5.2%[1]；2015年，全球健康評估數(shù)據(jù)表明，NAFLD患者占我國肝硬化死亡總?cè)藬?shù)的11.7%，占我國肝癌死亡總?cè)藬?shù)的10.5%[2]。AFLD患者數(shù)量尚不清楚，但很有可能被低估[3]。多項研究結(jié)果顯示，復(fù)方甘草酸苷對于脂肪肝具有較好的臨床療效，但納入樣本量和療效標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，尚無系統(tǒng)評價研究其結(jié)果的可靠性。因此，本研究對復(fù)方甘草酸苷治療脂肪肝的臨床療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為該藥的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型，國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于復(fù)方甘草酸苷治療脂肪肝的病例對照研究、隊列研究的原始文獻(xiàn)。(2)研究對象，符合《非酒精性脂肪肝病診療指南》和《酒精性肝病診療指南》中脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)治療措施，研究組為復(fù)方甘草酸苷+其他治療，對照組為除復(fù)方甘草酸苷外的其他方法。(4)樣本量≥20例。(5)文獻(xiàn)的研究方法與研究假設(shè)類似，暴露的定義標(biāo)準(zhǔn)大致相似。(6)主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床有效率，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和三酰甘油(TG)水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：同一樣本的重復(fù)文獻(xiàn)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；未設(shè)置對照組或研究組不是在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方甘草酸苷；研究方法不準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)資料缺失或不完整的文獻(xiàn)；其他混雜因素；用法、用量未標(biāo)注清楚；動物實驗、個案報道或綜述等；結(jié)局指標(biāo)不明確。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫，全面收集關(guān)于復(fù)方甘草酸苷治療脂肪肝的隨機(jī)對照試驗，檢索時間截至2021年10月31日。采用主題詞、自由詞相結(jié)合的方法對各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括“Compound Glycyrrhizin”“Fatty Liver”和“Steatosis of Liver”；中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括“復(fù)方甘草酸苷”“美能”和“脂肪肝”。

1.3 文獻(xiàn)篩選

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9軟件，對文獻(xiàn)初步查重，然后根據(jù)題目、年份及作者剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再閱讀題目和摘要，排除不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后閱讀剩余文獻(xiàn)全文，并決定最終是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用Cochrane風(fēng)險評價表，包括以下條目：(1)是否描述分配序列的產(chǎn)生方法；(2)是否描述隱藏分配序列的方法；(3)是否采用盲法；(4)是否有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；(5)是否進(jìn)行選擇性報道；(6)是否存在其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

通過RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用比值比(OR)和均數(shù)差(MD)的效應(yīng)指標(biāo)統(tǒng)計分析，并提供相應(yīng)的95%CI。采用χ2檢驗和I2檢驗來分析各研究間的異質(zhì)性，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。如果各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2<50%)，進(jìn)行分析時使用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)表偏倚通過倒漏斗圖進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫檢索共獲得文獻(xiàn)241篇，經(jīng)EndNote X9軟件及手動刪除重復(fù)文獻(xiàn)76篇，閱讀題目和摘要排除文獻(xiàn)120篇，對剩余文獻(xiàn)詳細(xì)閱讀，最終納入9篇文獻(xiàn)，見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入9篇文獻(xiàn)[4-12]，包括795例受試者(研究組400例，對照組395例)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估

9項研究均符合隨機(jī)對照試驗；9項研究均未提及分配隱藏；3項研究采用隨機(jī)數(shù)字表法；9項研究均采取雙盲的研究方式；7項研究結(jié)局完整。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估Tab 2 Risk assessment of bias in the included literature

2.4 Meta分析

2.4.1 臨床有效率：8篇文獻(xiàn)[4-8,10-12]報告了臨床有效率，各研究間異質(zhì)性較低(I2=0%，P=0.95)，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者臨床有效率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=6.35，95%CI=4.00～10.07，Z=7.85，P<0.000 01)，表明聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷治療脂肪肝具有較好的療效，見圖2。

圖2 兩組患者臨床有效率比較的Meta分析森林圖Fig 2 Meta-analysis of comparison of clinical effective rate between two groups

2.4.2 AST：7篇文獻(xiàn)[4-5,7-8,10-12]報告了AST水平，各研究間異質(zhì)性高(I2=99%，P<0.000 01)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者AST水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-31.88，95%CI=-51.14～-12.62，Z=3.24，P=0.001)，表明聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷在降低AST水平方面有較好的療效，見圖3。為明確異質(zhì)性來源，以脂肪肝分型、藥物產(chǎn)地、治療時間、發(fā)表年份、藥物劑型和樣本量作為因子進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示最終引起高異質(zhì)性的來源可能是脂肪肝分型、治療時間、藥物劑型和樣本量，見表3。

表3 AST水平的亞組分析Tab 3 Subgroup analysis of AST levels

圖3 兩組患者AST水平比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis of comparison of AST levels between two groups

2.4.3 ALT：9篇文獻(xiàn)[4-12]報告了ALT水平，各研究間異質(zhì)性較高，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。為明確異質(zhì)性來源，分為NAFLD和AFLD進(jìn)行亞組分析，AFLD組各研究間異質(zhì)性降低；探究NAFLD組異質(zhì)性的來源，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于文獻(xiàn)[9]，故剔除該文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，NAFLD亞組中，兩組患者ALT水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-14.68，95%CI=-18.15～-11.22，Z=8.30，P<0.000 01)；AFLD亞組中，兩組患者ALT水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-29.52，95%CI=-30.77～-28.28，Z=46.36，P<0.000 01)，表明聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷在降低ALT水平方面有較好的療效，見圖4。

圖4 兩組患者ALT水平比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of ALT levels between two groups

2.4.4 TG：6篇文獻(xiàn)[4-6,9,11-12]報告了TG水平，各研究間異質(zhì)性較高(I2=96%，P<0.000 01)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者TG水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.73，95%CI=-1.19～-0.27，Z=3.10，P=0.002)，表明聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷在降低TG水平方面有較好的療效，見圖5。為明確異質(zhì)性來源，以藥物產(chǎn)地、藥物劑型和樣本量作為因子進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示最終引起高異質(zhì)性的來源可能是藥物產(chǎn)地、藥物劑型和樣本量，見表4。

表4 TG水平的亞組分析Tab 4 Subgroup analysis of TG levels

圖5 兩組患者TG水平比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of TG levels between two groups

2.4.5 不良反應(yīng)：3篇文獻(xiàn)[4-5,10]報告了不良反應(yīng)發(fā)生情況，各研究間異質(zhì)性較低(I2=0%，P=0.40)，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.38，95%CI=0.14～1.03，Z=1.91，P=0.06>0.05)，見圖6。

2.5 發(fā)表偏倚

針對臨床有效率繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，倒漏斗圖不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 臨床有效率的倒漏斗圖Fig 7 Funnel plot of clinical effective rate

3 討論

脂肪肝的發(fā)病機(jī)制尚不明確，廣為學(xué)者所接受的假說是“二次打擊”發(fā)病機(jī)制。有文獻(xiàn)報道，氧化應(yīng)激和炎癥引起的肝細(xì)胞損傷是從單純脂肪堆積到嚴(yán)重肝病的病理過程中的關(guān)鍵因素[13]。另一種機(jī)制認(rèn)為，導(dǎo)致脂肪肝發(fā)病的新興因素為腸道菌群失調(diào)。Le Roy等[14]用同一批喂食高脂飲食的無菌小鼠，分別接種病態(tài)的和正常的小鼠糞便細(xì)菌分離物，結(jié)果顯示，接種病態(tài)細(xì)菌分離物組小鼠出現(xiàn)脂肪性肝炎，而接種正常細(xì)菌分離物組小鼠的肝臟脂肪僅表現(xiàn)出低程度的變性。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因可能是腸道菌群會增加循環(huán)中的細(xì)菌內(nèi)毒素，并引發(fā)肝臟中的促炎細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)。隨著臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深入，脂肪肝的發(fā)表機(jī)制仍在不斷被定義。脂肪肝是一種極其復(fù)雜和細(xì)微的疾病，代表了各種途徑、危險因素和外部影響的匯聚，而這些因素在所有患者中并不統(tǒng)一[15]。目前，治療脂肪肝唯一可用的2種選擇是控制危險因素(糖尿病、高血壓和血脂異常)和減肥[16]。

復(fù)方甘草酸苷為甘草酸苷、半胱氨酸和甘氨酸組成的第1代甘草酸制劑。雖然甘草在中醫(yī)中被用來治療從普通感冒到肝病等各種疾病，但還需要更多的科學(xué)證據(jù)來證明其潛在的預(yù)防和治療益處。楊任華等[17]通過綜合臨床隨機(jī)對照試驗得出結(jié)論，認(rèn)為復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿昔洛韋可以顯著提高帶狀皰疹的臨床治愈率。Yu等[18]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)方甘草酸苷可以顯著提高銀屑病患者的治愈率，同時不增加不良反應(yīng)。王浩楠等[19]通過Meta分析得出，復(fù)方甘草酸苷注射液可以有效改善慢性乙型肝炎肝損傷。多項研究結(jié)果表明復(fù)方甘草酸苷具有較高的安全性和經(jīng)濟(jì)性，其臨床應(yīng)用正在增加，近年來甘草酸苷在多種疾病中均有益處，如抑郁癥[20]、帕金森病[21]和惡性腫瘤(如肝癌和胰腺癌)[22]。同時，其他甘草活性成分提取物也被證明有效。一項Meta分析結(jié)果顯示，甘草酸二銨(第3代甘草酸制劑)可以明顯提高脂肪性肝病的治愈率[23]。張澤偉等[24]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，異甘草酸鎂(第4代甘草酸制劑)可以顯著改善藥物性肝損傷，且明顯優(yōu)于其他甘草酸制劑。運用天然成分治療現(xiàn)代的疑難雜癥是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的一種發(fā)展趨勢，越來越多的天然產(chǎn)物被用于臨床的替代治療。

盡管在脂肪肝中，AFLD被認(rèn)為是良性的，進(jìn)展風(fēng)險非常低，但臨床研究結(jié)果表明，AFLD是肝臟疾病發(fā)展過程中的重要致病因素。Jung等[13]認(rèn)為，甘草根提取物可以恢復(fù)肝臟中與谷胱甘肽相關(guān)的物質(zhì)水平，提高乙醇喂養(yǎng)小鼠的抗氧化能力，并且可以顯著抑制慢性飲酒引起的Srebf1的上調(diào)，有效降低CD36、LPL和Fatp4等與脂質(zhì)攝取相關(guān)基因的表達(dá)，從而對酒精性肝損傷起到整體的預(yù)防作用。對于NAFLD，Sun等[25]認(rèn)為，甘草酸苷對高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD至少有3種保護(hù)作用，其一，可以降低有關(guān)合成TG和脂肪酸的基因表達(dá)水平，減少脂肪合成，并通過誘導(dǎo)脂質(zhì)分解和β氧化的過氧化物酶體增殖物激活受體α、肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶 1α和酰基輔酶A脫氫酶的表達(dá)來增加脂肪的新陳代謝；其二，可減少糖異生和增加糖原合成，降低血糖水平；其三，通過上調(diào)胰島素受體底物-1和胰島素受體底物-2的磷酸化，從而降低胰島素抵抗。甘草酸苷對NAFLD的脂質(zhì)、血糖及胰島素穩(wěn)態(tài)的作用，主要通過激活法尼醇X受體來完成[26]。

本研究共納入9篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，在提高臨床有效率，改善ALT、AST和TG等指標(biāo)水平方面，觀察組方案優(yōu)于對照組方案，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。對臨床有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，結(jié)果提示可能存在發(fā)表偏倚。推測造成偏倚的主要原因可能是患者的脂肪肝分型未明確說明，由于脂肪肝有復(fù)雜的疾病譜，同時部分患者還有糖尿病、高脂血癥等其他并發(fā)代謝疾病，導(dǎo)致在不同疾病程度下，藥物療效有可能存在差異，因此各研究間異質(zhì)性高。

本次Meta分析存在一定的局限性：目前復(fù)方甘草酸苷主要在國內(nèi)使用，缺乏我國以外地區(qū)的研究；僅納入9篇文獻(xiàn)，且樣本量少，大多數(shù)文獻(xiàn)質(zhì)量不高，需要進(jìn)一步獲得更多的臨床數(shù)據(jù)以得出穩(wěn)定的結(jié)論；研究中未設(shè)計隨訪，導(dǎo)致對于遠(yuǎn)期療效及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等重要結(jié)局指標(biāo)不能得出準(zhǔn)確的評價。

綜上所述，復(fù)方甘草酸苷治療脂肪肝患者，可以明顯提高臨床治愈率，降低ALT、AST水平，改善TG水平，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究為臨床用藥提供了理論基礎(chǔ)，但所選的部分臨床對照試驗存在較高的偏倚，因此，仍需謹(jǐn)慎對待上述研究結(jié)果。