硬膜外分娩鎮痛對高齡初產婦并發癥及產后盆底功能的影響

徐永敏 陳小紅

近年來，隨著人們生活方式的改變以及人們對生育觀念的轉變，晚婚晚孕的人群不斷增加，同時導致高齡產婦的人數逐年遞增[1]。由于孕婦分娩期間常伴隨著巨大疼痛，促使多數孕婦在追求分娩期間具有較高安全性的前提下更關注如何減少分娩期間帶來的痛苦[2]。因多數初產孕婦害怕分娩期間帶來的疼痛，導致目前婦產科剖宮產發生率仍處于較高水平[3]。隨著高齡初產孕婦的年齡逐年增加，該類產婦的免疫能力也會隨之降低，剖腹產術在損傷產婦身體的同時，還易導致產婦發生產后感染、尿潴留等相關并發癥，嚴重影響產婦產后的恢復情況[4]。因此，如何降低孕婦分娩期間發生的疼痛程度是降低婦產科剖宮產發生率的重要環節[5]。分娩鎮痛分為非藥物鎮痛和藥物鎮痛，非藥物鎮痛包括導樂陪伴分娩、拉瑪澤呼吸減痛法、按摩法、音樂鎮痛、自由體位分娩、水中分娩法等，藥物鎮痛包括硬膜外阻滯鎮痛、陰部神經阻滯麻醉、吸入性鎮痛等，硬膜外阻滯鎮痛方法不會影響胎兒和產婦，但在臨床應用中鎮痛效果尚未達到預期效果?；诖耍狙芯恐荚谔接懭逃材ね夥置滏偼从诟啐g初產婦中的應用效果，為減少孕婦痛苦提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年5月于福州市某三甲醫院收治的60例高齡初產婦作為研究對象。將接受分娩鎮痛的32例高齡初產婦作為鎮痛組，將未接收分娩鎮痛的28例高齡初產婦作為未鎮痛組。本研究已通過醫院倫理委員會批準同意，研究均在患者知情同意下進行。

納入標準：年齡35～42歲的產婦；胎位為頭位；胎兒各項生命體征正常；骨盆測量及胎兒大小估計無明顯頭盆不對稱；自愿簽署知情同意書；自愿接受陰道試產者。

排除標準：孕婦有麻醉禁忌證；孕婦系免疫系統性疾病者；精神障礙者；肝腎綜合征者；產道異常者；胎兒及胎方位異常者；臍帶及胎盤異常者；如凝血功能障礙、接受抗凝治療期間者；局部皮膚感染和全身感染未控制者；產婦難治性低血壓及低血容量、顯性或隱性大出血者；對所使用的藥物過敏者；已經過度鎮靜者；伴嚴重的基礎疾病，包括神經系統病變引起的顱內壓增高、嚴重主動脈瓣狹窄和肺動脈高壓、上呼吸道水腫等。

1.2 方法

未鎮痛組：高齡初產婦采用常規待產方式進行分娩，包括產前進行各項產科檢查，同時給予產婦健康知識教育和心里疏導等，等到產婦宮口開至2 cm后將產婦送入待產室進行待產，同時待產期間的產婦不給予任何鎮痛措施，另外助產士對產婦進行定期檢查，對產婦出現的恐懼、緊張等情緒給予健康宣教和心理安撫，及時告知產程進展等。等到產婦宮口接近全開時，將其送至產房進行接生。

鎮痛組：鎮痛分娩操作過程：麻醉醫師簽署麻醉知情同意書后，予以常規消毒鋪巾，先予以1%利多卡因局部浸潤麻醉，18號硬膜外穿刺針于L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭側置入硬膜外導管，于硬膜外腔內留管3～5 cm，固定導管位置。注入實驗劑量1%利多卡因（廠家：湖北天圣藥業股份有限公司，國藥準字：H42021839，規格：5 mL：0.1 g），觀察患者是否出現麻醉平面，是否出現毒性反應，是否出現過敏反應等以及觀察其生命體征。約3 min后給予羅哌卡因（廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060137，規格：玻璃安瓿，5支/盒）+芬太尼（廠家：人福藥業股份有限公司，國藥準字：H20054171，規格：1 mL：50μg，10支/盒）的混懸液8～10 mL作為首劑量，同樣觀察上述指標，測試麻醉平面，控制麻醉平面在胸10平面以下。設置背景速度7～8 mL/h，自控劑量6～8 mL，鎖定時間15 min，根據鎮痛效果產婦自行調藥物的用量。行視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS），助產士陪伴，同時記錄血壓、呼吸、心率、氧飽和度、胎心以及宮縮情況，直至分娩結束。

1.3 觀察指標

比較兩組高齡初產婦產程時間、產婦產后母嬰并發癥情況，同時采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）量表[6]評估產婦疼痛水平，該量表總分10分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分，分數越高代表疼痛度越高；參照新生兒Apgar評分對新生兒身體健康情況進行評估，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常，總分10分，分數越高代表新生兒狀態越好[7]；另外，比較兩組高齡初產婦產后2 h出血量（使用一次性計血量墊對產婦進行測量），比較兩組高齡初產婦產后盆底功能（產后6～8周進行盆底功能篩查）纖維肌力、盆底肌靜態張力、盆底肌閉合收縮力以及盆底肌肉疲勞度各指標水平表達水平。

Ⅰ類肌纖維肌力[8]：陰道肌肉收縮曲線達到生物反饋模塊的40%以上且持續0～5 s分別為0～4級，持續5 s以上的則為5級；Ⅱ類肌纖維肌力：陰道肌肉收縮曲線達到生物反饋模塊的60%或以上時收縮次數，完成0～5次分別為0～5級。其中任意1項肌力≤3級則表示肌力異常。

盆底肌肉疲勞度[9]：無盆底肌肉收縮為0級，盆底肌肉顫抖持續1 s且收縮一次為Ⅰ級；盆底肌肉不完全收縮持續2 s且收縮2次為Ⅱ級；盆底肌肉完全收縮持續3 s且收縮3次為Ⅲ級；盆底肌肉完全收縮持續4 s且收縮4次為Ⅳ級；盆底肌肉完全收縮持續5秒以上為Ⅴ級。

1.4 統計學處理

兩組高齡初產婦臨床指標均采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，運用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高齡初產婦一般資料對比

兩組高齡初產婦年齡、孕周、身高、體質量以及居住地等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組高齡初產婦一般資料對比

2.2 兩組高齡初產婦產程時間對比

鎮痛組高齡初產婦第一產程時間和第二產程時間顯著低于未鎮痛組高齡初產婦，差異有統計學意義（P＜0.05），而鎮痛組高齡初產婦第三產程時間與未鎮痛組高齡初產婦第三產程時間差異無統計學意義（P＞0.05），鎮痛組高齡初產婦總產程時間顯著低于未鎮痛組高齡初產婦總產程時間，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組高齡初產婦產程時間對比（min， ）

表2 兩組高齡初產婦產程時間對比（min， ）

組別 第一產程 第二產程 第三產程 總產程未鎮痛組（n=28） 472.45±122.41 60.75±14.81 8.03±2.21 541.23±139.43鎮痛組（n=32） 385.27±107.34 49.81±10.44 7.87±1.86 462.95±119.64 t值 2.940 3.338 0.305 2.939 P值 0.005 0.001 0.762 0.005

2.3 兩組高齡初產婦產后母嬰并發癥情況對比

鎮痛組高齡初產婦產后母嬰并發癥發生率為3.13%，明顯低于未鎮痛組21.43%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組高齡初產婦產后母嬰并發癥情況對比 [例（%）]

2.4 兩組高齡初產婦情況對比

鎮痛組高齡初產婦產后VAS評分低于未鎮痛組，差異有統計學意義（P＜0.05）。鎮痛組高齡初產婦產后2 h出血量顯著少于未鎮痛組，差異有統計學意義（P＜0.05），鎮痛組高齡初產婦產后新生兒Apgar評分水平明顯優于未鎮痛組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組高齡初產婦情況對比（）

表4 兩組高齡初產婦情況對比（）

組別 VAS評分（分） 產后2 h出血量（mL） 新生兒Apgar評分（分）未鎮痛組（n=28） 7.88±1.55 143.13±35.17 7.23±1.69鎮痛組（n=32） 4.33±1.02 111.34±28.66 9.03±1.73 t值 10.601 3.856 4.064 P值 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組高齡初產婦產后盆底功能各指標水平對比

鎮痛組高齡初產婦盆底功能各指標表達水平均明顯優于未鎮痛組高齡初產婦盆底功能各指標表達水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組高齡初產婦產后盆底功能各指標水平對比（）

表5 兩組高齡初產婦產后盆底功能各指標水平對比（）

盆底肌肉疲勞度（%）Ⅰ類肌纖維 Ⅱ類肌纖維未鎮痛組（n=28） 2.71±0.29 246.06±13.77 919.47±216.51 6.22±1.34 3.55±0.81鎮痛組（n=32） 3.10±0.33 261.32±17.66 1 140.36±231.42 5.34±1.12 3.11±0.72 t值 4.830 3.693 3.800 2.771 2.228 P值 0.000 0.000 0.000 0.008 0.030組別 纖維肌力（級）盆底肌靜態張力（g·cm-2）盆底肌閉合收縮力（g·cm-2）

3 討論

隨著我國經濟的持續發展，多數人群因生育觀念的轉變導致我國高齡產婦的人數越來越多[10]。在高齡初產婦年齡日益增長和生殖能力逐年下降的情況下，導致高齡產婦的機體免疫功能也隨之持續減弱，如果不能緩解產婦在分娩過程的疼痛度，可對高齡產婦在分娩期間造成較大阻礙，嚴重影響高齡產婦的生活質量及預后情況。文獻報道[11]，于產科分娩的高齡產婦，多數均會選擇剖宮產的方式進行分娩。然而剖宮產不僅會對產婦機體造成不同程度的損傷，同時術后產婦易發生感染等，故越來越多的產婦均追求一種分娩傷害小且安全性高的分娩方式。近年來隨著醫學工作者們的不斷努力，硬膜外分娩鎮痛技術逐漸得到了普及[12]。

黃淑琳等[13]給予75例孕婦硬膜外分娩鎮痛結果顯示，硬膜外分娩鎮痛能使產婦疼痛程度得到有效緩解。趙麗等[14]給予50例孕婦硬膜外分娩鎮痛結果顯示，硬膜外分娩鎮痛可有效減少患者術后疼痛度，同時還可減輕產婦氧化應激反應，臨床效果顯著。本研究結果與其類似，鎮痛組高齡初產婦產程時間、產后VAS評分情況、產后2 h出血量以及新生兒Apgar評分均優于未鎮痛組高齡初產婦；提示全程硬膜外分娩鎮痛能夠有效縮短產婦生產時間，同時可有效減少產婦分娩期間的疼痛程度，減少產后出血量，提高新生兒健康水平。原因可能為多數高齡產婦無分娩的經歷，同時對分娩過程所帶來的疼痛有較大的恐懼感，而通過全程硬膜外分娩鎮痛后在分娩期間疼痛感較輕，打破了產婦對常規自然的分娩過程的認知，在減輕產婦恐懼感的同時有利于產婦順利分娩。

另外，本研究發現，鎮痛組高齡初產婦母嬰并發癥情況和產后盆底功能情況均優于未鎮痛組高齡初產婦；說明全程硬膜外分娩鎮痛可有效減少產后并發癥發生率，減少分娩對產婦盆底功能的損傷。原因可能為通過全程鎮痛方式，使產婦在分娩期間的疼痛度得到有效緩解甚至消失，在減少產婦于在分娩期間精力和體力消耗的同時，更有利于產婦分娩。該種方式所應用的麻醉藥安全性高、副作用小，在產婦分娩期間不會影響產婦和胎兒的健康，同時產婦分娩過程快、痛苦小且產后并發癥發生率低，產婦滿意度高。

4 小結

全程硬膜外分娩鎮痛在高齡初產婦中能夠有效減少分娩期間為產婦帶來疼痛度，安全可靠，臨床效果確切。此外，本研究樣本量較為有限，且研究盡在本院進行，結果可能存在些許不足，因此，關于硬膜分娩鎮痛對高齡初產婦并發癥及產后盆底功能的影響結論還需在今后的研究中加以驗證。