慢性精神分裂癥患者不同康復途徑的效果評價

羊敏 蘇小英 潘俊 胡軍燕 胡章勇

精神分裂癥是一種病因復雜、發病機制尚不明確、病情遷延的慢性衰退性疾病，它多起病于青壯年，具有病程長、易復發、致殘率高、病情重、病恥感強、家庭負擔重等特點，家庭中一旦有人患有精神分裂癥，整個家庭都要承受包括心理、經濟等多重壓力[1]。中國精神分裂癥及其他精神病性障礙終生患病率為0.7%[2]，遠高于過去的調查數據。然而，近期精神分裂癥、焦慮、抑郁等精神心理疾病數量急劇增長[3-4]，精神病隊伍不斷壯大，給患者、家庭及社會帶來嚴重負擔[5]。隨著國內外對于藥物及其他治療手段的不斷發展，精神分裂癥雖不能根治，但控制癥狀已經不是目前的難題；而由于疾病本身的特點，以及家庭、社會因素的影響[6]，目前仍有很大一部分精神分裂癥患者長期滯留在醫院[7]，并且大多為封閉式管理。長期住院的精神分裂癥患者較長時間與社會和家庭脫離，其社會功能、生活質量以及認知功能等方面表現均較差[8]。社會不斷發展，人們對于治療的要求更高了，不再是單純的讓患者安靜下來就可以了，人們希望患者能更好的康復，回歸到社會。長沙市精神病醫院梅花分院占地120余畝，長期住院患者500余人，為了讓患者得到更好的康復效果，醫院自2005年開始，結合國內外相關經驗，開展了農療及其他康復，但未能證實哪一種更有效，更適合大規模開展，筆者對住院患者開展“農療”和“手工作業治療”，2019年醫院立項課題研究，進行效果評估，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過醫院倫理委員會批準，選取2019年1—12月在長沙市精神病醫院長期住院的精神分裂癥患者。入組標準：（1）符合ICD-11精神分裂癥的診斷標準[9]；（2）性別不限，年齡18～60歲；（3）無嚴重軀體疾病；（4）病程在60月以上；（5）患者或其監護人簽署書面知情同意書；（6）陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）總分≤100分。參與研究的患者共105例，用抽簽法將患者分為農療組、作業組與對照組。農療組35例，其中男性26例，女性9例；平均年齡（45.94±7.03）歲；作業組35例，脫落2例（脫落原因為出院），其中男性23例，女性10例；平均年齡（47.64±7.66）歲；對照組35例，其中男性25例，女性10例；平均年齡（49.83±7.09）歲；三組患者的性別、年齡、病程、發病次數等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 維持原來的抗精神病藥物治療和常規的康復訓練，如一般工娛、音樂治療活動。

1.2.2 農療組 在對照組的基礎上，在醫院梅花農場，以專業的農技師給患者進行相關農業知識的理論培訓，每2周1次，每次1小時；康復治療內容：院內果樹的日常維護及果子采摘；花木養護；菜地除草、翻地、施肥、播種及采摘蔬菜，愛心售賣、腌制、烹飪等；養殖雞鴨魚；有機肥料的堆肥等技能的操作，之后進行積分獎勵和交流，每天2 h，總治療時間為48周。

1.2.3 作業組 在對照組的基礎上，在室內開展紙盒組裝、商品包裝、飾品加工等，之后進行積分獎勵和交流，每天2 h；總治療時間為48周。

1.3 觀察指標

1.3.1 量表 采用一般情況調查表收集患者的基本情況，內容包括：性別、年齡、婚姻、受教育程度、發病次數、病程等（見表1）。采用世界衛生組織殘疾評定量表（world health organization disability assessment schedule-II，WHO DAS-II）[10]、患者復原評估量表（recovery assessment scale-8，RAS-8）[11]分別在治療前及第48周末各測評1次。

表1 一般情況調查統計

1.3.2 質量控制 由經過統一培訓的4位精神科執業醫師進行各量表的盲評，評定者均不知曉研究對象的分組情況。

1.4 統計學處理

所有的數據均輸入計算機，采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料表示為 （），兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后三組WHO DAS-II評分的比較

入組時三組WHO DAS-II總分差異無統計學意義（F=1.948，P＞0.05）。治療第48周末，農療組、作業組、對照組比較差異有統計學意義（F=4.493，P＜0.05），再進行組間比較，農療組與作業組比較無統計學差異（t1=0.292，P1＞0.05）；農療組與對照組差異有統計學意義（t2=2.741，P2＜0.05）；作業組與對照組差異有統計學意義（t3=2.406，P3＜0.05），見表2。

2.2 治療前后三組RAS-8評分的比較

入組時三組患者的RAS-8評分比較差異無統計學意義（F=1.265，P＞0.05）。第48周末，兩治療組分值均高于對照組，三組比較差異有統計學意義（F=6.538，P＜0.05），再進行組間比較，農療組與作業組比較差異無統計學意義（t1=1.385，P1＞0.05）；農療組與對照組比較差異有統計學意義（t2=3.588，P2＜0.05）；作業組與對照組比較差異有統計學意義（t3=2.153，P3＜ 0.05），見表 2。

表2 治療前后三組WHO DAS-II和RAS-8評分的比較（分，）

表2 治療前后三組WHO DAS-II和RAS-8評分的比較（分，）

注：t1、P1表示農療組與作業組比較；t2、P2表示農療組與對照組比較；t3、P3表示作業組與對照組比較。

時間 組別 WHO DAS-Ⅱ RAS-8治療前 農療組（n=35） 31.31±7.93 13.11±3.62作業組（n=33） 32.33±10.39 12.06±3.18對照組（n=35） 28.57±5.63 13.43±4.19 F值 1.948 1.265 P值 0.148 0.287治療后 農療組（n=35） 22.22±5.12 18.89±5.70作業組（n=33） 22.67±6.17 17.36±3.87對照組（n=35） 25.80±4.75 15.03±3.69 F值 4.493 6.538 P值 0.014 0.002 t1 值 0.292 1.385 P1 值 0.771 0.169 t2 值 2.741 3.588 P2 值 0.007 0.001 t3 值 2.406 2.153 P3 值 0.018 0.034

3 討論

長期住院精神病患者社會功能受到影響[11]，最終會發展成為重度或極重度精神殘疾[12]。一些研究證明農療有助于改善患者社會功能[13]，而另一些研究也證明室內康復活動，如繪畫、唱歌、舞蹈、縫紉、刺繡、編織等均能夠有效改善患者的精神癥狀及社會功能等[14-16]，也有以一系列非藥物治療（心理、物理）幫助康復的研究[17]，在住院以外，還有一些其他的康復模式能夠有效的促進患者的康復，比如社區康復有助于改善患者的功能[18]，會所康復模式能有效改善精神分裂癥患者的焦慮、抑郁情緒，改善患者的家庭關系[19]。越來越多的人關注精神分裂癥患者的后期康復，這是極其有意義的一個工作。

本研究結果提示室外農療及室內作業治療均能減少殘疾評定分數，提高復原評分，提示患者在社會功能、生活自理能力、自信心、人生目標、克服疾病等能力有明顯提高，且農療組與作業組兩者能達到同樣的康復效果。這是因為患者與治療師之間的溝通、學習，以及患者之間的交流較封閉式病房明顯增多，話題增加，提高了社會交往溝通能力；醫護的照料和愛心人士的關心作為社會支持因素，可以減輕患者的病恥感[20]和孤獨感[21]；與大自然接觸，改變了長期封閉式住院的生活模式，從而改善生活質量和社會功能[22]；每一次獎勵和勞動成果的分享，都能讓患者感受到勞動的價值和生活的希望；且“農療”需要消耗體力，克服一定困難，從而增強了患者克服困難的自信心，減少了消極情緒的出現和鍛煉后的疲勞，也有助于改善睡眠[23]，這些都是傳統的工娛治療不能實現的。此外，患者社會功能的恢復是患者再住院的保護因素[24]，有利于減少住院時間，減輕家庭和國家的負擔。農療與作業治療的有效性與其他學者研究一致，但目前國內外均無對比室內與室外康復效果的相關研究，目前我國有不少醫院在探索農療模式，但農療場地有限，能參與治療的患者非常有限，且我國目前有超過700萬的精神分裂癥患者，2018年統計注冊的精神科醫生約3.4萬，嚴重失調的醫患比例，難以配備足夠的醫療人員參與治療，保證高質量、高效的服務于廣大患者，從而制約了大規模開展室外康復活動。在目前條件有限的情況下，醫院可以根據自己的條件，選擇合適的康復途徑，不限于室外農療，結合多樣化的室內作業治療，從而讓更多的患者得到康復的機會。

綜上所述，農療和室內作業治療均有助于改善住院患者的社會功能和生活能力，減輕殘疾，為出院重新走入社會做好準備。但是農療存在氣候因素的影響下，在某些極度炎熱或寒冷的季節或地區，不適合開展康復勞動，且不同方式的農療及環境可能對患者造成不同的影響；而室內作業工作性質相對單調，產品量受市場影響，且生產產品種類需要考慮安全問題，選擇面不廣，故如何規范的制定康復計劃，避免現有的限制，提高康復的有效性，還有待進一步探索。希望農療和作業康復治療逐步向社區康復和會所康復融合，成為一個較好的過渡期，讓患者從容的回歸社會，逐步實現符合中國國情的精神障礙去機構化模式[25-26]。至于這些康復手段是否可以減少藥物治療劑量，減輕藥物副反應，增加藥物治療的依從性，減少疾病的復發，增強身體素質，延長壽命等，均有待進一步研究。