老年髖關節骨折術中低劑量丙泊酚復合局部浸潤麻醉的效果

葉建鴻 詹麗花

髖關節骨折是臨床常見骨折類型之一，臨床上主要采用手術方法治療髖關節骨折，手術過程中，麻醉方法具有重要作用，包括椎管內麻醉、全身麻醉、腰硬聯合麻醉等。全身麻醉方法應激小，循環相對平穩，但是麻醉誘導時及拔管時具有較大的應激反應，全身麻醉期間通常需要聯合正壓通氣，側臥位顯著影響了呼吸生理，再加之老年患者身體功能逐漸減弱、呼吸功能降低，增加了術后并發癥發生率，導致術后恢復時間及拔管時間增加[1]。同時，由于麻醉深度較高、手術應激刺激等，導致術后認知障礙及嘔吐惡心等發生率提高。椎管內麻醉方法盡管可以避免機械通氣及氣管插管，但是同全身麻醉相比，其具有較低的并發癥發生率。但是因為老年患者具有一定的特殊性，圍術期采用抗凝藥物，導致硬膜外鎮痛風險提高[2]。基于此，本次研究針對老年髖關節骨折手術患者采取低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉的效果進行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究80例老年髖關節骨折患者均為醫院2019年6月—2021年6月接收，分組基于隨機數字表法，每組40例；對照組：24例男患者，16例女患者；年齡61～79歲，平均（70.65±3.12）歲；文化水平：8例小學，12例初中，9例高中，11例大專及大專以上；觀察組：26例男患者，14例女患者；年齡60～77歲，平均（70.58±3.16）歲；文化水平：8例小學，10例初中，10例高中，12例大專及大專以上；基線資料方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：（1）自愿簽署研究同意書；（2）意識清晰且資料齊全；（3）年齡在60歲及以上；（4）具備良好的治療依從性；排除標準：（1）合并器質性病變或者惡性腫瘤；（2）存在嚴重心理疾病或者具有精神疾病史；（3）合并免疫系統疾病或者神經系統疾病；（4）具有本次研究藥物過敏史；（5）合并心血管疾病或者具有慢性疼痛史；（6）存在凝血功能障礙或者血液系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉：靜脈注射丙泊酚（批準文號：國藥準字H20040079；生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司；規格：10 mL：0.1 g）1～2 mg/kg，靜脈滴注羅庫溴銨（批準文號：國藥準字H20123188；生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；規格：2.5 mL：25 mg）0.6 mg/kg和舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054172；生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；規格：2 mL：100μg）0.3μg/kg，術中維持麻醉采用丙泊酚3 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20143314；生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：1 mg）4μg/（kg·h）。然后單次靜脈注射 5 mg地佐辛（批準文號：國藥準字H20080329；生產廠家：揚子江藥業集團有限公司；規格：1 mL：5 mg），切口縫合完成后浸潤注射0.5%利多卡因（批準文號：國藥準字H31021071；生產廠家：上海朝暉藥業有限公司；規格：20 mL：0.4 g）及0.25%鹽酸羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20060137；生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；規格：10 mL：100 mg），對患者生命體征嚴密檢測，并對藥物濃度進行調整。

1.2.2 對照組 全身麻醉：自患者進入手術室后，采用肌肉注射方法，給予東莨菪堿（批準文號：國藥準字H19994038；生產廠家：河南輔仁懷慶堂制藥有限公司；規格：1 mL：0.3 mg）0.3 mg，對患者心電圖連續監測，了解動脈血氧飽和度、心率變化及無創性血壓等；于右頸放置靜脈管，注入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（批準文號：國藥準字H20103246；生產廠家：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司；規格：500 mL：30 g羥乙基淀粉130/0.4與4.5g氯化鈉）（300 mL），對患者中心靜脈壓水平進行檢測，同時在橈動脈穿刺置管，對動脈壓水平進行檢測，麻醉誘導藥物包括羅庫溴銨（批準文號：國藥準字H20123188；生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；規格：2.5 mL：25 mg）0.7 mg/kg、芬太尼（批準文號：國藥準字H20143314；生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：1 mg）2μg/kg、咪達唑侖（批準文號：國藥準字H20143222；生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：10 mL：50 mg）（0.05 mg/kg）和丙泊酚。在意識慢慢消失，且下頜處于松弛狀態后，于盲視下插入雙管型喉鏡，喉鏡插入前，喉罩抽空，同時將多卡因潤滑軟膏涂抹到表面，若胸廓起伏良好，呼氣后，二氧化碳波形表現為正常狀態，雙肺呼吸音均勻，而且氣道壓在25 cmH2O以下，表示插入成功。

1.3 觀察指標

（1）觀察血氧飽和度、平均動脈壓和心率；（2）觀察并發癥發生狀況，包括低血壓、意識障礙和惡心嘔吐。（3）比較麻醉效果，指標有麻醉藥物總劑量、麻醉操作時間和蘇醒時間。（4）評估鎮痛效果，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），10分 表 示 劇 烈 疼 痛， 分 值 越高，疼痛越明顯。（5）檢測應激指標，包括血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AT Ⅱ）和血清皮質醇（cortisol，Cor）[3]。

1.4 統計學處理

采取統計學軟件SPSS 20.0分析研究數據，計量資料表示為（），采用t檢驗；計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氧飽和度、平均動脈壓及心率對比

觀察組血氧飽和度、平均動脈壓和心率與對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血氧飽和度、平均動脈壓及心率對比（）

表1 兩組血氧飽和度、平均動脈壓及心率對比（）

組別 血氧飽和度（%） 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）對照組（n=40） 91.98±1.75 75.10±8.11 70.62±7.45觀察組（n=40） 95.07±1.86 91.04±10.07 84.17±9.91 t值 7.652 7.797 6.912 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發癥總發生率比較

觀察組與對照組并發癥總發生率對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較

2.3 兩組麻醉效果對比

觀察組與對照組麻醉效果比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組麻醉效果對比（）

表3 兩組麻醉效果對比（）

組別 麻醉藥物總劑量（mL） 麻醉操作時間（min） 蘇醒時間（min）對照組（n=40） 118.14±11.69 8.01±2.38 15.10±4.96觀察組（n=40） 80.25±10.11 4.32±2.13 9.15±3.34 t值 15.505 7.307 6.293 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術后不同時間鎮痛效果比較

術后2 h，觀察組與對照組疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后4 h、術后8 h及術后12 h，觀察組比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后不同時間鎮痛效果比較（分，）

表4 兩組術后不同時間鎮痛效果比較（分，）

組別 術后2 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h對照組（n=40） 2.74±0.62 3.55±0.81 3.39±0.61 3.70±0.61觀察組（n=40） 2.70±0.45 2.00±0.54 2.02±0.86 2.65±0.84 t值 1.981 10.069 8.218 6.397 P值 0.051 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組應激指標對比

觀察組與對照組術前AT Ⅱ及Cor水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組更低，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組應激指標對比（μg/L，）

表5 兩組應激指標對比（μg/L，）

Cor術前 術后 術前 術后對照組（n=40） 40.64±14.25 68.38±19.42 181.23±50.25 317.46±57.78觀察組（n=40） 39.53±16.71 54.58±16.45 180.63±44.35 252.72±53.81 t值 0.319 3.429 0.057 5.186 P值 0.750 0.001 0.955 0.000組別 AT Ⅱ

3 討論

因為老年人群器官功能逐漸減弱、骨質疏松等，導致骨質疏松性骨折發生率提高。髖關節骨折是臨床多發、常見骨折類型之一，其嚴重影響了患者生存質量及生活質量[4]。臨床上，關于髖關節骨折的治療以手術為主，在此期間，麻醉具有重要作用[5]。因為我國手術操作技術水平表現為升高狀態，老年髖關節骨折患者采取閉合復位內固定處理過程中，手術損傷降低顯著，而且能夠減少手術時間，由于老年患者對疼痛閾值有著較高要求，因此，手術前麻醉期間，并未嚴格要求鎮痛強度和麻醉深度[6]。全身麻醉方法操作步驟相對復雜，再加之藥效過長，極易影響呼吸功能及循環功能等，進而限制了應用范圍。

丙泊酚具有作用時間短、起效快、藥物毒副作用發生率低、蘇醒快等特點，盡管連續輸注，也不會出現堆積，是臨床應用范圍較廣的一種麻醉藥物。對于髖關節手術患者而言，通常需要連續輸注，如果長時間維持高劑量輸注，盡管能夠將作用效果發揮出來，但是很容易導致呼吸抑制，不良后果顯著，進而限制了臨床應用范圍[7]。利多卡因屬于酰胺類局部麻醉藥物，其具有穩定性等功效，而且具有安全性高、滲透強、起效快、鎮痛效果明顯等特點。據有關資料顯示[8]，單一采用丙泊酚靜脈麻醉，鎮痛效果并不理想，采用利多卡因局部浸潤復合低劑量丙泊酚，不僅能夠取得顯著鎮痛效果，而且能夠放松肌肉，且術中并不需要采用肌松劑。

應激反應指的是機體由于外因、內因刺激而出現的全身性非特異性適應反應，其與心血管系統、神經系統、免疫系統和內分泌系統等多個系統有關[9]。手術麻醉是當前相對常見的一種應激源，疼痛、氣管插管、失血及組織牽拉等極易導致相對嚴重的應激反應，從一定程度上損傷了患者機體[10]。近年，隨著麻醉學研究的深入，鎮痛方法越來越多，并被廣泛應用于臨床中。據有關資料顯示[11]，單純靜脈麻醉自身即是相對顯著的應激反應，而全身麻醉復合其他位置麻醉，有助于應激反應緩解。因為老年髖關節骨折手術患者代謝功能及機體功能逐漸減弱，對于疼痛的承受程度較差，因此，對術后鎮痛有著較高的要求。本次研究結果顯示，血氧飽和度、平均動脈壓和心率方面，觀察組更高，與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組并發癥總發生率（5.00%）比對照組（22.50%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）；麻醉藥物總劑量、麻醉操作時間及蘇醒時間方面，觀察組比對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05）；丙泊酚并未顯著影響患者中樞神經系統。術后，其藥效可以快速消失，因此，不僅能夠加快患者術后蘇醒速度，而且能夠及早恢復患者意識，提高麻醉效果和麻醉質量，且安全性高。

應激反應能夠將下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統及藍斑-交感神經-腎上腺髓質系統激活，該階段可加快Cor釋放量，反之Cor又可以刺激腎素-血管緊張素系統，從而提高AT Ⅱ水平[12-13]。本次研究結果顯示，AT Ⅱ及Cor水平方面，兩組術前對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；由此可見，老年髖關節骨折手術期間，低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉方法，有助于患者應激反應改善，而且能夠盡量減少術后并發癥的發生，加快患者術后蘇醒速度。

綜上所述，老年髖關節骨折患者采取手術治療過程中，采用低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉方法，不僅能夠取得顯著麻醉效果，減少麻醉操作時間及術后蘇醒時間，而且能夠平穩心率、動脈壓等，改善患者應激狀態，盡量減少并發癥的發生，值得臨床進一步采納與推廣。