基于專家訪談的職業病診斷標準實施效果評估研究

魯洋 劉拓 朱秋鴻

職業病診斷標準作為國家職業健康標準（GBZ）體系的重要組成部分，是由國家衛生主管部門發布、在全國范圍內統一實施的技術標準[1-2]。其既是開展職業病診斷和鑒定等工作的重要技術規范，也是開展職業健康監護、職業衛生監督、職業病工傷評殘和處理職業病診斷糾紛等的重要依據，具有技術性和政策性強、社會關注度高的特點[2-3]。正確理解和運用職業病診斷標準，對科學、公正地維護勞動者的健康權益至關重要。本研究主要通過對標準的實施情況進行系統追蹤評估，匯總并分析職業病診斷標準在實際應用中存在的問題和提出的建議，為進一步完善和修訂標準提供技術依據和參考。

1 材料與方法

1.1 數據收集

基于《衛生標準跟蹤評價工作指南》（WS/T 536—2017）及項目組前期工作結果開展本研究[4]，擬定訪談提綱和訪談指南。對職業病診斷標準可能涉及到的單位機構進行分析，選擇疾控中心、職防院所、職業衛生技術服務、醫療衛生等機構的專家作為訪談專家。采用地區分層便利抽樣。專家訪談主要內容包括訪談專家基本情況和標準實施情況評價兩部分，前者包括年齡、單位、專業等，后者包括對職業病診斷標準是否滿足工作需求、可操作性及對標準的意見及建議等。本研究訪談時間為2019年5—10月。

1.2 統計學處理

使用Excel 2013對訪談專家基本情況進行描述性分析。采用Colaizzi七步法歸納職業病診斷標準實施情況訪談資料，并提煉形成相應主題[5-8]。運用小組討論法提出完善職業病診斷標準的針對性建議。

2 結果

2.1 訪談專家的基本情況

本研究共組織專家訪談19次，涉及6個地區12個省、自治區54個機構176名對象。訪談對象按地區分布，以西北地區最多（43人，24.4%），其次為華北地區（41人，23.3%），再次為中南地區（32人，18.2%）；按省份分布，排名前三為內蒙古、云南、安徽，分別為25、23、19人；按單位類型分布，以疾控中心（49人，27.8%），其次為職防院所（36人，20.5%），再次為職業衛生技術服務機構（31人，17.6%）。專家訪談對象的地區、省份及單位類型分布見表1。

表1 訪談專家的地區、省份及單位類型分布（人）

本研究中，訪談對象年齡23.0～65.0歲，中位數46.5歲；從業年限2.0～45.0年，中位數20.0年；專業類別以醫學為主（138人，78.4%），其次為工學（31人，17.6%）；從事的工作以職業健康最多（102人，58.0%），其次是臨床醫學（19人，10.8%）。

2.2 職業病診斷標準實施情況

2.2.1 個別職業病診斷標準的概念易于混淆 現行職業病診斷標準體系基本可以滿足日常工作需要，但標準中個別概念不明確，如長期接觸、高濃度、未控制的高血壓、未控制的糖尿病、血象異常等，缺少明確的、適于職業病診斷的客觀指標與定義。在實際工作中，經常會出現用人單位、勞動者和職業病診斷醫師之間，以及不同的職業病診斷醫師之間因理解差異而導致的醫療糾紛。

2.2.2 部分名詞術語和技術指標與臨床相關標準存在不一致 隨著社會經濟的快速發展，知識的更新越來越頻繁，但是不同的領域之間存在一定程度的更新不同步和銜接空檔。現行職業病診斷標準中的個別名詞術語和技術指標，與臨床相關領域不一致，給職業病診斷工作帶來一定的困擾。如臨床上腹部彩超分為肝膽胰脾雙腎，而職業病診斷標準中腹部彩超僅包括肝脾；臨床上已將“間質性肺病”改為“間質性肺疾病”“慢性阻塞性肺病”改為“慢性阻塞性肺疾病”，與現行職業病診斷標準中的名詞術語不同；《職業健康監護技術規范》[9]（GBZ 188—2014，以下簡稱GBZ 188）中，慢性苯中毒職業禁忌證規定的是白細胞計數低于4×109/L，《職業性苯中毒的診斷》（GBZ 68—2013）規定輕度中毒的條件之一為白細胞計數低于4×109/L，而《血細胞分析參考區間》（WS/T 405—2012）規定白細胞計數參考區間為3.5×109/L～9.5×109/L。

2.2.3 職業健康監護覆蓋面有待擴大 隨著社會經濟發展，新技術、新材料、新方法、新興產業和業態正在快速涌現和普及，給經濟帶來增長的同時其帶來職業健康危害也不容小覷，比如快遞人員勞動工效學問題、程序員視頻作業，流動性比較大的造船等行業勞動者等。相對而言，職業健康監護相關技術指標的更新速度則要緩慢很多，對于新興業態、職業危害等缺少明確具體的規定。隨著勞動者健康意識的普遍提高，職業健康監護覆蓋面也亟待擴大，主要表現在：（1）部分有限值的職業病危害因素無明確的體檢項目，給職業健康監護工作帶來不便。（2）部分較為常見的職業病危害因素未列在GBZ 188中，如低溫、工頻電場、異丙醇、丙酮、苯乙烯等。（3）GBZ 188對于新興產業從業人員的職業健康監護規定不足，如醫用垃圾處理人員如何開展職業健康監護。（4）缺少針對可能接觸多種不同職業病危害因素勞動者的職業健康監護技術規定，其體檢周期如何安排，職業健康監護機構和用人單位均比較困惑。

2.2.4 職業健康監護相關配套技術資料體系有待完善，可操作性有待加強 現行職業健康監護標準缺少職業健康監護相關配套技術資料體系，導致不同地區、不同利益群體對標準條款的理解不同，影響職業健康監護的可操作性，主要問題包括：（1）不同用人單位、職業健康監護機構和管理機構對GBZ 188中的選檢項目和推薦性項目理解不同，易導致糾紛。（2）缺少具有權威性的職業健康監護相關的指南和技術資料，易導致職業健康監護從業人員對某些技術要求理解不一致，影響職業健康監護的順利開展。

2.2.5 標準宣貫力度、廣度和深度不足 職業病診斷標準的宣貫力度、廣度和深度不足，缺少針對性的培訓體系，往往采用單一的講座授課模式，受眾面相對狹窄，未能充分利用現有的網絡資源實現對一線職業病診斷醫師的有效觸達。主要表現為：（1）職業病診斷標準的針對性培訓較少，導致部分職業病診斷醫師的知識更新速度較慢，對標準的理解存在偏差，影響標準的執行和落地。（2）職業病診斷標準配套宣貫材料較少，缺少配套的編制說明、技術指南和指導性案例，不利于職業病診斷醫師正確理解和運用相關職業病診斷標準。

3 討論

3.1 部分職業病診斷醫師在診斷標準選擇方面存在理解偏差

現行的職業健康標準體系共由職業病診斷標準、監測與評估標準和工程防護標準三部分組成[10]。其中的職業病診斷標準最早可以追溯至1957年原衛生部頒布的《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》，經過60余年的發展，我國已經建立了比較完善的適應我國社會經濟發展的職業病診斷標準體系，截至2021年底，現行有效的國家職業病診斷標準共115項。不僅有適用于所有法定職業病診斷的《職業病診斷通則》（GBZ/T 265），還有適用于急性中毒診斷和職業性皮膚病診斷的總則標準；有急性化學物中毒所致呼吸系統、血液系統、神經系統、心臟病及多器官功能障礙綜合征診斷的通用標準，也有適用于慢性化學物中毒性周圍神經病診斷的通用標準；《職業病分類和目錄》中規定的所有法定職業病均有相對應的診斷標準。但在職業病診斷標準的實際應用中，部分人員特別是基層的職業病診斷醫師對標準的應用要點和具體指標的理解有偏差。進行職業病診斷時，首先選用針對具體物質制定的標準，其次是總則和通用標準，最后是GBZ/T 265。

3.2 職業病診斷標準名詞術語和技術指標具有法定性，需遵循嚴格的制修訂程序

對職業病診斷標準中某些名詞術語和技術指標與其他專業不一致的問題，主要是因為職業病診斷標準的修訂和發布有嚴格的程序，需要一定的時間周期來完成，無法像其他專業一樣，通過一本專業書刊或專家共識來完成。建議在今后的標準最修訂過程中，重點解決社會普遍關注的問題，除了考慮標準的科學性之外，應該充分考慮職業病診斷標準與臨床領域等的協調性。同時，建議系統評估現行職業病診斷標準中不協調的條款，作為下一步標準修訂立項建議的重點。但同時也要明確，現行職業病診斷標準中的強制性條款屬于技術法規，其專業性和法律地位不容質疑，在標準未修訂之前進行的職業病診斷必須強制執行，否則對造成惡劣后果和重大損失的單位和個人，要受到經濟制裁或承擔法律責任[11-12]。

3.3 職業健康監護標準實施過程中的問題及對應策略

現行的GBZ 188是2014年頒布實施的，其發布和實施對規范職業健康監護工作、保護勞動者健康起到了重要的指導意義，對標準的實施中發現的問題討論如下。

3.3.1 新增職業病的職業健康監護 《職業病分類和目錄》中新增的職業病在標準中無對應的健康監護內容等。實際上，職業健康標準專業委員會已于2017年審查通過了新修訂的GBZ 188，但因機構調整等原因，該標準目前仍未發布，但該修訂版本已增加了所有的新增職業病健康監護相關內容，且對一些易引起異議的問題進行了修改。

3.3.2 體檢項目中的復查和復檢 復查是受檢者與目標疾病有關的某項或幾項檢查指標異常，需要重復檢查確定，而復檢是受檢者與目標疾病有關的某項或幾項檢查指標異常，需進一步檢查以確定異常結果性質的檢查項目。在實際操作上，復查適用于所有的職業病危害因素，而復檢規定了特定的項目，復查檢查的指標只針對異常指標，而復檢往往是更進一步的檢查。盡管復查和復檢都是職業健康檢查中必不可少的檢查項目，但復查作為個體體檢結論是不科學的，也容易成為健康監護中的漏洞，在標準的下次修訂中需要進行解決。

3.3.3 需開展職業健康監護的職業病危害因素 根據職業健康監護的原則[9]，有確定的慢性毒性作用或確定的人類致癌毒性的，開展強制性職業健康監護；對可能有慢性健康損害（有一些動物實驗或流行病學調查證據），有敏感、特異和可靠的技術方法的，實行強制性職業健康監護；只有急性毒性作用的因素，原則上不符合開展職業健康監護的條件，但根據我國職業病診斷標準體系以及健康監護工作現狀，可導致國家法定職業病的、有具體的診斷標準的危害因素，上崗前執行強制性健康監護，在崗期間執行推薦性職業健康監護，適當延長檢查周期。

3.3.4 必檢項目和選檢項目 在現行的GBZ 188中，設置了必檢項目和選檢項目，必檢項目是發現禁忌證及目標疾病以及建立健康檔案的最基本要求，有的選檢是確定目標疾病的必要手段，但因創傷性、耗時、費用高、基層檢查手段的普及性低等原因不宜作為常規的篩查手段，在實際工作中，用人單位認為選檢項目是可做可不做的項目，主動做選檢項目的非常少。建議在下一步的標準修訂中，堅持檢查項目與目標疾病對應的原則，把確實有意義的選檢項目放入必檢項目，只保留應急健康檢查的選檢項目。

3.3.5 GBZ 188中未包括的職業病危害因素如何開展職業健康監護 根據開展職業健康監護的職業病危害因素的界定原則，對標準中未包括的其他職業病危害因素開展健康監護，需通過專家評估后確定，評估的內容包括暴露人群量、毒理學資料、流行病學資料、臨床資料、開展健康監護的方法、健康監護能夠對個人或群體的健康產生有利的結果等。

3.4 構建科學高效的標準宣貫體系，增強標準宣貫的力度、廣度和深度

標準的正確理解和應用需要熟練掌握相關的法律法規和配套的技術標準，還需要專家、同行之間的交流和學習。目前，每項新標準發布后，國家層面組織培訓師資，師資再負責各省進一步的宣貫和培訓。但目前，各省宣貫的水平和力度不一致，建議衛生健康管理部門大力推動，結合新技術開展多種形式的宣傳，把標準宣貫工作落到實處。此外，建議利用網絡平臺多渠道開展職業病診斷標準的宣貫，為有效更新職業病診斷醫師的知識體系，減少不同職業病診斷醫師之間的不一致性，推動標準的順利實施提供支持。建議將職業病診斷標準的編制說明、技術指南和指導性案例歸納成職業病診斷標準的支持性技術文件體系，并定期發布和完善修訂，為職業病診斷醫師提供技術支持。

3.5 其他

在標準實施追蹤的專家訪談中，也提出了因相關法律法規不夠完善，管理辦法落實不到位而導致的標準執行問題，職業病診斷標準是技術標準，標準實施中的管理問題不屬于標準的技術內容，也不是標準可以解決的。

4 結論

職業健康是健康中國建設的重要基礎和組成部分，事關廣大勞動者健康福祉與經濟發展和社會穩定[13]。隨著健康中國戰略的全面實施和平安中國建設的不斷深入，職業病診斷標準也面臨新的要求。本研究采用專家訪談法開展職業病診斷標準的實施效果評估，為以后的職業病診斷標準制修訂工作提供依據和建議，但也存在一定的局限性。研究中訪談專家以西北地區最多，省份分布存在一定的偏移。職業病診斷標準的應用在全國范圍內并不均衡，與各地職業病的發病情況密切相關。在下一步工作中，我們要結合職業病的分布情況，精細化設計研究方案，盡可能地覆蓋、反映研究對象的差異性，完善職業病診斷標準實施效果的相關信息，以更加公平、有效地保護勞動者健康。