異地醫保實時結算現狀分析和對策

龐寧

社會醫療保險是社會、國家依據法律法規，提供給保障范圍內勞動者在患病時的基本醫療需求，從而建立的社會保險制度，包括三大層次，即個人補充醫療保險、企業補充醫療保險、基本醫療保險和大額醫療救助。隨著全民醫保的推進，醫保支付已占據醫院收入舉足輕重的地位，醫保政策越來越受到醫院重視，醫院醫保辦的職能日益擴大，地位也在不斷提高。當前，我國人口流動節奏不斷加快，且受到醫療資源不均勻分布影響，患者的異地就醫需求增大。在此背景下，我國積極探索異地醫保的實時結算管理措施，確保參保人員診療需求的有效滿足，有助于醫保體系的建設與發展，確保醫保由全民皆有進入全民同網[1]。文章將以三甲醫院患者為對象，探究三甲醫院異地醫保實時結算現狀分析和對策，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三甲醫院異地就醫享受醫保實時結算患者為對象，研究時間為2019年1—12月。

1.2 方法

詳細統計某三甲醫院異地就醫享受醫保實時結算患者的數量，并詳細記錄結算者來源情況、科室分布、患病種類等。

1.3 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件對比分析，計量資料使用方差分析，以（）表示；計數資料以（n，%）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三甲醫院中異地醫保實時結算者分布情況

三甲醫院在2019年1—12月中，全年醫院入院患者總人數81 210例，其中醫院異地醫保入院患者總人數33 021例，占全院入院患者人數比例約41%。全年醫院出院結算患者總人數81 010例，其中異地醫保實時結算患者共32 013例，占全院結算總人數約40%的比例。1月2 105例，2月1 496例，3月2 154例，4月2 454例，5月 2 565例，6月 2 421例，7月 3 105例，8月 3 110例，9月3 180例，10月2 838例，11月3 164例，12月3 421例，詳細如表1所示。

表1 異地醫保實時結算者全年人數分布情況分析（%）

2.2 異地醫保實時結算患者的來源情況分析

在三甲醫院享受異地醫保實時結算患者所屬的省份中，2019年異地醫保實時結算外省市患者來源構成的前10位省市為：河北省占比最多29%（9 283/32 013），其次是內蒙古自治區 17%（5 442/32 013）、山東省 15%（4 801/32 013）、山西省12%（3 841/32 013）、黑龍江省7%（2 240/32 013）、遼寧省6%（1 920/32 013）、河南省5%（1 600/32 013）、江蘇省4%（1 290/32 013）、吉林省3%（960/32 013）、安徽省2%（640/32 013）。

2.3 異地醫保實時結算者的科室情況及費用分析

享受異地醫保實時結算患者就診科室分布如下所示：頭頸外科313例，骨科363例，泌尿外科383例，中西醫科544例，婦科791例，肝膽外科986例，介入科1 079例，腎內科1 160例，胸外科1 358例，淋巴內科1 572例，胃腸外科2 191例，胸內科2 556例，消化內科2 880例，乳腺科3 065例，放療科3 488例，日間科9 286例。不同科室異地醫保平均住院費用比較，由高到低依次是肝膽外科、胃腸外科、泌尿外科、胸外科、放療科、骨科、介入科、頭頸外科、中西醫科、婦科、淋巴內科、腎內科、日間科、乳腺科、胸內科、消化內科。詳細如表2所示。

表2 異地醫保實時結算者科室情況分析（元，）

表2 異地醫保實時結算者科室情況分析（元，）

科室 例數 住院平均費用頭頸外科 311 27 123.88±146.86骨科 363 39 943.86±375.21泌尿外科 383 59 651.56±252.27中西醫科 544 16 059.47±214.76婦科 791 13 844.39±3 358.97肝膽外科 986 68 446.03±578.97介入科 1 079 31 958.61±435.76腎內科 1 160 10 033.04±543.76胸外科 1 358 46 238.79±473.87淋巴內科 1 572 13 139.39±686.90胃腸外科 2 191 61 945.17±431.65胸內科 2 556 9 001.48±45.49消化內科 2 880 6 729.70±55.45乳腺科 3 065 9 455.09±56.54放療科 3 488 44 519.71±435.76日間科 9 286 9 809.75±56.09 F值 - 12.523 1 P值 - 0.000 0

3 討論

3.1 異地醫保實時結算存在問題

隨著社會經濟的不斷發展，越來越多的參保人員由于學習或工作需要，長期居住在異地[2-4]。本次研究結果可見，三甲醫院在2019年1—12月中，享受異地醫保實時結算患者共32 013例，同比2018年1—12月中的28 082例，增加了3 931例，增幅為14%。由于參保患者基于多種需求來到異地就醫，使得這些患者所涵蓋的群體類別也呈現出多樣化的趨勢，其中主要包含：異地轉診者、常駐異地者、異地長期居住者、異地安置退休者[5-8]。本研究認為，享受異地醫保實時結算患者的基數大以及群體類別雜這兩方面因素都在增加三甲醫院的就診壓力。異地就醫實時結算周期變長，就診患者出院存在排隊時間長等現象已逐漸顯現[9-11]。

本研究通過對享受異地醫保實時結算患者參保地的分析發現，來自河北省的患者占比最多，總人數達到9 283例，其次是內蒙古自治區、山東省、山西省、黑龍江省、遼寧省、河南省、江蘇省、吉林省、安徽省等。此外，本研究還發現享受異地醫保實時結算患者的主要病種分布也較為分散。針對異地就診患者主要病種與就診科室分析，異地醫保實時結算患者就診科室如下所示：頭頸外科313例，骨科363例，泌尿外科383例，中西醫科544例，婦科791例，肝膽外科986例，介入科1 079例，腎內科1 160例，胸外科1 358例，淋巴內科1 572例，胃腸外科2 191例，胸內科2 556例，消化內科2 880例，乳腺科3 065例，放療科3 488例，日間科9 286例。在實際操作中，地區與病種的不同會造成有關規定存在差異，這會進一步導致具體操作流程缺乏詳細回答和解釋[12-13]。本研究認為，以上問題會影響到三甲醫院異地醫保實時結算工作的高效開展，也會對患者期望享受異地就診的訴求造成阻礙。

3.2 異地醫保管理規范

3.2.1 規范便捷 堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務，參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核后支付。

3.2.2 循序漸進 堅持先省內后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉診轉院、先基本醫保后補充保險，結合各地信息系統建設實際情況，優先聯通異地就醫集中的地區，穩步全面推進直接結算工作。

3.2.3 有序就醫 堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合，與分級診療制度的推進相結合，建立合理的轉診就醫機制，引導參保人員有序就醫。

3.2.4 統一管理 堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智能監控、醫保醫生管理、醫療服務質量監督等各項管理服務范圍。

3.3 改善措施

3.3.1 加大宣傳力度，對解答途徑不斷創新 參保地醫保部門需采用系列活動，或發放宣傳手冊、報紙期刊、廣播、新聞等方式，向人們講述異地醫保實時結算政策。針對大多數患者，醫院可采用網絡平臺開展教育，如加大官方網站、公眾號的使用力度。另外，醫院可利用更多政策查詢方式與備案方式，如APP等，提供給患者便利。若患者文化水平低，則采用通俗易懂等方式進行教育。

3.3.2 加強區域合作，促使資源配置更加優化 區域醫療機構需采用多層次、多形式、多途徑合作，探索新型醫療模式，與醫聯體建設相結合，跨區域建設?？坡撁?，促使疑難雜癥、重大疾病的救治能力提高，使用人工智能、物聯網、互聯網等技術手段，開展遠程醫療協作，促使服務效率提高。完善分級診療轉診有關制度，避免浪費醫?；鹋c醫療資源，優化配置醫療資源[14]。

3.3.3 結算標準明確，保障患者個人權益 異地收費標準、醫保目錄存在差異，患者醫保報銷比例不同。因此，患者在異地就醫實時結算時，需向患者講述自費回參保地報銷、實時結算差異，患者可自行選擇。對于異地實時結算者，其自費部分若與醫療支付目錄相符合，應當在有關部門報銷，簡化二次報銷手續。推進異地醫保實時結算工作，統一部分地區的醫保報銷目錄，患者無需因目錄差異往返奔波。

3.3.4 優化信息系統 異地醫保實時結算重要保障之一為建設信息系統，以我國平臺建設現狀為基礎，省市在實踐過程中需對本地系統不斷改造升級，促使結算系統的穩定性有效提高。建立健全應急處理機制、報錯聯系處理機制，及時梳理特殊、常見結算失敗問題，并形成案例，以便醫療機構與醫保經辦部門參考，在遇到有關問題時能夠迅速應對[15-17]。醫院應當實行就醫地統一管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在與定點醫療機構協議管理中予以明確。探索實行與就醫地付費方式改革相一致的異地就醫費用結算辦法。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。參保人員直接結算時，就醫地經辦機構通過國家異地就醫結算系統按照統一格式向參保地經辦機構傳輸大類費用信息，醫療費用明細信息延后傳輸。

綜上所述，某三甲醫院異地醫保實時結算患者數量不斷升高，需加強區域合作，完善信息傳輸平臺，優化備案就醫流程。