不同刺激方式誘發(fā)兒童快速型心律失常效果的對比分析

覃杰華 葛曉寧 陳明 陳燕琴 鄭玉粉

快速型心律失常是兒科常見的心律失常類型，其中以陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）最常見，臨床表現(xiàn)為患兒突發(fā)突止心動過速，會有胸悶、胸痛、心跳加速感，伴或不伴精神緊張、情緒不安，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)心力衰竭、休克等。其發(fā)生機(jī)制大多數(shù)是由房室折返或房室結(jié)折返引起[1]，但部分病例在行常規(guī)心電圖未能捕捉到心動過速發(fā)作，即使24小時(shí)動態(tài)心電圖檢測也不能捕捉到心動過速發(fā)作，給臨床醫(yī)生診斷和分型帶來困擾，患者需要反復(fù)多次監(jiān)測心電圖，增加患者負(fù)擔(dān)。經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)可以誘發(fā)折返性心動過速，達(dá)到復(fù)制和記錄心動過速發(fā)作圖形的目的，從而進(jìn)行確診和分型，為進(jìn)一步治療提供支持。由于兒童患者的特殊性，在成人患者身上常用的刺激方式，在兒童患者中可能不耐受，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增加和檢查時(shí)間延長，目前國內(nèi)經(jīng)食管心房調(diào)搏在兒科的應(yīng)用較少，本研究旨在明確何種誘發(fā)刺激方式更適合兒童患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院在2013年1月1日—2021年4月30日收治的71例快速型心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο蟆＜{入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)心電圖已采集到心動過速發(fā)作時(shí)的圖形但未能明確分型的患者；常規(guī)心電圖未能采集到心動過速發(fā)作時(shí)的圖形，但病史反復(fù)主訴突發(fā)突止的心悸、心跳快，高度懷疑PSVT的患者；取得患兒監(jiān)護(hù)人書面知情同意并排除經(jīng)食管心房調(diào)搏禁忌證。本研究已由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。研究對象隨機(jī)分成兩組，觀察組男23例，女18例，年齡3～11歲，平均（6.48±1.79）歲；身高89.5～141.1cm，平均（103.49±7.65）cm；體質(zhì)量11.25～34.31 kg，平均（22.47±5.96）kg；對照組男17例，女13例，年齡3～10歲，平均（6.52±1.83）歲；身高87.1～139.3 cm，平均（104.52±7.53）cm；體質(zhì)量12.53～33.85 kg，平均（22.58±6.12）kg。一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 兒童患者進(jìn)行經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查的環(huán)境要求和應(yīng)急準(zhǔn)備

為確?；純喊踩?，擇期誘發(fā)檢查，應(yīng)選擇在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行或在有監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備的住院病房進(jìn)行；配護(hù)士1名，備急救藥品、除顫儀，檢查過程監(jiān)測患兒生命體征和血氧飽和度；檢查者應(yīng)具備熟練應(yīng)對不良反應(yīng)的能力，否則應(yīng)安排1名兒科醫(yī)生在旁協(xié)助。

1.3 經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查方法

兩組均接受經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查，使用蘇州東方電子廠生產(chǎn)的DF-5A多功能心臟電生理調(diào)搏儀。連接常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，胸壁較小的患兒胸導(dǎo)聯(lián)可只連接V1、V3、V5導(dǎo)聯(lián)，記錄基礎(chǔ)心電情況；用石蠟油或魚肝油潤滑電極導(dǎo)管前端，經(jīng)鼻腔插入至與左心房相鄰食管，不同的兒童插入深度不同，年長兒可參考成人的公式：（身高+200）/10 cm，年幼兒可以耳垂到劍突基底部的長度作為插管深度，或參考公式：身高×0.15+7 cm[2]。電極末端連接到心臟電生理刺激儀，記錄食管心電圖，當(dāng)食管導(dǎo)聯(lián)顯示為高大的正負(fù)P波時(shí)，對食管電極導(dǎo)管進(jìn)行初步固定[3]。調(diào)整起搏電壓，從5 V開始逐步增加，每次增加1 V，用S1S1非程控刺激測得穩(wěn)定起搏電壓，若起搏電壓調(diào)整至18 V仍未能穩(wěn)定起搏心房，則對食管電極導(dǎo)管深度進(jìn)行微調(diào)，直至穩(wěn)定起搏心房，穩(wěn)定起搏后再次對食管電極導(dǎo)管進(jìn)行加固，防止移位。根據(jù)檢查目的選擇相應(yīng)的刺激方式。

1.4 經(jīng)食管心房調(diào)搏刺激誘發(fā)方法

觀察組采用S1S2程控刺激法（S1S2比例為8∶1，S1頻率較基礎(chǔ)心率高20～30次/分，參數(shù)可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整），-10 ms掃描，直至誘發(fā)心動過速或連續(xù)2次進(jìn)入房室結(jié)不應(yīng)期且未發(fā)生跳躍現(xiàn)象；對照組采用RS2程控刺激，-10 ms掃描，直至誘發(fā)心動過速或連續(xù)2次進(jìn)入房室結(jié)不應(yīng)期且未發(fā)生跳躍現(xiàn)象[4]。同一種刺激方法經(jīng)調(diào)整參數(shù)重復(fù)超過5次，未能成功誘發(fā)心動過速，則為誘發(fā)失敗。為觀察不同刺激方式的誘發(fā)效果和不良反應(yīng)，部分患者可誘發(fā)2～3次。記錄誘發(fā)次數(shù)、成功次數(shù)、首次誘發(fā)成功時(shí)間、不同刺激方式患兒的臨床表現(xiàn)，對比分析兩組不同刺激方式誘發(fā)心動過速的成功率和不良反應(yīng)發(fā)生率、首次誘發(fā)成功時(shí)間。

1.5 誘發(fā)失敗病例的處理

經(jīng)一種刺激方式誘發(fā)失敗的病例，根據(jù)患兒的耐受情況改用其他刺激方法進(jìn)行誘發(fā)，直至多種刺激方式均誘發(fā)失敗。

1.6 誘發(fā)心動過速后的終止方法

室上性心動過速可采用Burst猝發(fā)脈沖刺激法，或S1S1超速抑制法、亞速刺激法、早搏刺激法等，終止成功率可達(dá)90%以上[5]，遇經(jīng)食管心房調(diào)搏無法終止的頑固心動過速，或終止后即反復(fù)發(fā)作的心動過速，可予藥物治療。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者快速型心律失常的誘發(fā)成功率、首次誘發(fā)成功時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、不良反應(yīng)耐受程度以及誘發(fā)心動過速成功率，同時(shí)記錄患者的轉(zhuǎn)復(fù)與隨訪結(jié)局。用+表示不良反應(yīng)不耐受的程度，+為輕微，++為輕度，+++為中度，++++嚴(yán)重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組誘發(fā)快速型心律失常情況比較

觀察組共成功誘發(fā)35例，成功率85.37%；對照組共成功誘發(fā)21例，成功率70.00%。觀察組采用S1S2程控刺激未能誘發(fā)6例，通過采用其他刺激方式，最終有2例被S1S2S3程控刺激誘發(fā)，2例被RS2誘發(fā)，其余2例未能誘發(fā)心動過速。對照組采用RS2程控刺激未能誘發(fā)9例，通過采用其他刺激方式，最終有4例被S1S2程控刺激誘發(fā)，2例被S1S2S3誘發(fā)，其余3例未能誘發(fā)心動過速。

2.2 兩組首次誘發(fā)成功時(shí)間比較

首次誘發(fā)成功時(shí)間指從穩(wěn)定起搏心房后啟動程控刺激至第一次誘發(fā)出心動過速所需的時(shí)間，觀察組首次誘發(fā)成功時(shí)間平均值為（12.71±2.36）min，對照組為（19.31±3.02）min，采用S1S2刺激方式更省時(shí)，詳見表1。

表1 兩組首次誘發(fā)成功時(shí)間比較（min，）

表1 兩組首次誘發(fā)成功時(shí)間比較（min，）

組別 首次誘發(fā)成功時(shí)間平均值觀察組（n=41） 12.71±2.36對照組（n=30） 19.31±3.02 t值 10.337 P值 ＜ 0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組有38例（92.68%）出現(xiàn)胸骨后灼痛、心悸、精神緊張、哭鬧抗拒檢查等，對照組有17例（56.67%）出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），S1S2刺激方式出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況較RS2刺激方式更多，且程度更重，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。見表2、表3。

表2 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)及程度比較 [例（%）]

表3 兩組患者不良反應(yīng)不耐受程度比較（例）

2.4 誘發(fā)心動過速情況

單一程控刺激誘發(fā)失敗的病例，通過采用其他刺激方式，兩組最終共誘發(fā)66例心動過速，成功率92.96%，其中35例房室折返性心動過速，23例房室結(jié)折返性心動過速，4例房內(nèi)折返性心動過速，1例特發(fā)性室性心動過速，2例自律性房性心動過速，1例房性心動過速伴心室預(yù)激。觀察組共發(fā)放了97次S1S2程控刺激，誘發(fā)成功68次，誘發(fā)成功率70.10%；對照組共發(fā)放了107次RS2程控刺激，誘發(fā)成功45次，誘發(fā)成功率42.06%。可見單次程控刺激S1S2方式較RS2方式成功率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者誘發(fā)心動過速成功率比較

2.5 轉(zhuǎn)復(fù)與隨訪

上述誘發(fā)心動過速的病例中，53例被Burst猝發(fā)刺激或S1S1超速抑制終止，恢復(fù)竇性心律；2例終止后反復(fù)發(fā)作，予藥物治療后恢復(fù)竇性心律；1例無法終止，予藥物治療后終止恢復(fù)竇性心律；15例進(jìn)行了心內(nèi)電生理檢查，有13例經(jīng)食管心房調(diào)搏診斷的快速型心律失常分型與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果相符，診斷符合率86.67%，有1例房室結(jié)折返性心動過速誤診為房室折返性心動過速，1例房內(nèi)折返性心動過速誤診為房室折返性心動過速。

3 討論

快速型心律失常是兒科臨床常見急癥，患兒多表現(xiàn)為主訴心悸、心跳快、面色蒼白等，持續(xù)時(shí)間不等，持續(xù)時(shí)間過長可能影響血流動力學(xué)，引起心力衰竭。年長兒可在告知家長后到醫(yī)院行常規(guī)心電圖或24小時(shí)動態(tài)心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易診斷，年幼兒基礎(chǔ)心率快，主要表現(xiàn)為煩躁、面色蒼白、嘔吐拒奶等，自訴能力差，家長容易忽視，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)[6]。由于PSVT突發(fā)突止的特點(diǎn)，臨床上常常有患兒多次常規(guī)心電圖檢查及多次24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查均未能捕捉到發(fā)作時(shí)的心電圖，無法及時(shí)進(jìn)行診斷和分型[7-8]。經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)通過誘發(fā)心動過速，達(dá)到復(fù)制和記錄心律失常的目的，誘發(fā)成功率較高[9]。由于食管電極在食管內(nèi)與左心房后壁緊密貼合，在食管導(dǎo)聯(lián)上顯示的P波較體表心電圖更高大、更容易分辨、不容易被QRS波或T波掩蓋，對明確房室順序有明顯優(yōu)勢，對PSVT分型診斷符合率較高。因此經(jīng)食管心房調(diào)搏彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖對快速型心律失常診斷分型的缺陷[10-11]。

經(jīng)食管心房調(diào)搏進(jìn)行誘發(fā)心動過速有S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4、RS2、S1S1等多種刺激方式，每一種刺激方式又可以通過設(shè)置不同的參數(shù)來提高誘發(fā)成功率。這些刺激方式能否誘發(fā)折返性心動過速，主要與刺激脈沖能否落入折返環(huán)路的可激動間隙造成雙向阻滯有關(guān)[12-13]，對于折返性心動過速的患兒，理論上都可以通過經(jīng)食管心房調(diào)搏刺激來進(jìn)行復(fù)制，但在臨床操作中會有一些因素影響心動過速的誘發(fā)，如置管深度是否適宜、起搏電壓設(shè)置是否適當(dāng)、患兒是否配合、非一次性使用食管電極老化等[14-16]。部分不能配合或耐受性差的患兒，可考慮在征得家屬知情同意下通過藥物鎮(zhèn)靜后再進(jìn)行檢查，但藥物鎮(zhèn)靜需注意控制鎮(zhèn)靜時(shí)間，不宜過長，因此需要盡早結(jié)束檢查[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)食管心房調(diào)搏多種刺激方式聯(lián)合誘發(fā)快速型心動過速成功率達(dá)到92.96%，而單次S1S2程控刺激誘發(fā)成功率達(dá)到70.10%，調(diào)整參數(shù)和電極深度后多次重復(fù)S1S2程控刺激誘發(fā)成功率則提高至85.37%；而多次重復(fù)RS2程控刺激誘發(fā)成功率亦由單次RS2的42.06%提高至70.00%。本研究還顯示，采用S1S2刺激方式的觀察組的首次誘發(fā)成功時(shí)間明顯較采用RS2刺激方式的對照組短，但觀察組導(dǎo)致的不良反應(yīng)較對照組多見且程度更重。對15例進(jìn)行了心內(nèi)電生理檢查的患兒追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管心房調(diào)搏對兒童快速型心律失常分型的診斷符合率達(dá)到86.67%，但誤診率也達(dá)到了13.33%，可見仍有其局限性。

綜上所述，經(jīng)食管心房調(diào)搏誘發(fā)快速型心律失常成功率和診斷符合率較高，不良反應(yīng)在安全范圍內(nèi)，推薦在兒童患者中進(jìn)行經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)進(jìn)行誘發(fā)操作時(shí)，首選S1S2程控刺激，在耐受能力差的患兒選用RS2刺激，多種刺激方式組合可提高誘發(fā)成功率。