動脈血乳酸和乳酸清除率早期評價窒息新生兒腦損傷的價值

黃健科

由于圍產(chǎn)程的各種病因，導致新生兒在出生后不能建立正常呼吸，被稱為新生兒窒息（neonatal asphyxia）[1]，為早產(chǎn)并發(fā)癥的一種，誘發(fā)腦室周圍-腦室內(nèi)出現(xiàn)出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH）、腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）、腦癱和缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是目前5歲以下兒童死亡的主要原因，約占所有死亡的16%，新生兒死亡的35%[2-3]。由于缺氧使細胞膜、蛋白質(zhì)和核酸損傷，致細胞結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，鈣離子內(nèi)流，臟器損害影響功能，成為新生兒死亡、腦癱和智力障礙主要因素[4-5]。據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果顯示：2005年新生兒死亡率19.0%。早產(chǎn)、窒息、肺炎為排名前三位。而每年新增19.9萬殘疾兒童中，54.2%為智力殘疾，而首要原因為產(chǎn)時窒息。乳酸是觀察機體組織缺氧狀態(tài)和酸堿代謝狀態(tài)的重要指標，其主要是機體內(nèi)葡萄糖進行無氧酵解的產(chǎn)物。尤其是在危重病患者中，其常有乳酸代謝紊亂，因此對于健康機體而言，易產(chǎn)生高乳酸血癥。而針對于機體動脈血乳酸水平高低的檢測結(jié)果，則能夠進一步反映機體組織細胞氧代謝狀況。而乳酸清除率則是另一種相關(guān)的指標，指的是單位時間內(nèi)血乳酸下降水平與初始血乳酸水平的比值，其水平的變化，主要是反映機體組織維持酸堿代謝平衡的能力。而在相關(guān)的研究中表明[6]，乳酸清除率與乳酸水平的變化，則是在新生兒窒息的相關(guān)研究中起著重要作用。因此如可以獲得對窒息新生兒腦損傷有效的早期評價，則可以對臨床的早期治療獲得相關(guān)的臨床指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的早產(chǎn)兒診斷建議[7]，將早產(chǎn)兒腦損傷分為4級，其中Ⅰ～Ⅱ級PVL定為輕度腦損傷，Ⅲ～Ⅳ級定為重度腦損傷。采用Apgar評分診斷新生兒窒息，＜6分為重度窒息。入選標準：符合窒息腦損傷標準[8]。排除標準：先天顱腦畸形、染色體病、遺傳代謝病、紅細胞增多癥、嚴重感染（感染導致多臟器功能衰竭）、生命體征不穩(wěn)定（多臟器功能衰竭如呼吸循環(huán)衰竭等）。在我院醫(yī)學倫理委員會批準下，回顧性分析醫(yī)院（2019年2月—2021年2月）收治窒息新生兒腦損傷的患兒34例為窒息組，男12例，女22例，平均胎齡（36.13±0.43）周，平均出生體質(zhì)量（2 123.52±304.52）g，陰道分娩22例。并根據(jù)患兒檢查結(jié)果的臨床診斷結(jié)果，分為輕度/中度異常、重度異常的患兒。并選擇同期收治的其他基本新生兒34例作為對照組，男19例，女15例，平均胎齡（36.27±0.46）周，平均出生體質(zhì)量（2 206.77±304.17）g，陰道分娩24例。一般資料相對照，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

臨床復蘇方案采取ABCDE，具體如下。A：及時采取措施清理呼吸道，娩出頭部時，立即為其清除口鼻腔分泌物，保持呼吸順利，對全身皮膚進行清潔，置入暖箱。B：建立呼吸，增加通氣。以肩部墊高、頭頸仰伸的正確體位，使用專用吸痰器吸取呼吸道異物，注意動作切勿粗暴。C：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。D：藥物治療。E：評價和環(huán)境（保溫）。

1.3 評價標準

比較并評價動脈血乳酸和乳酸清除率的差異性。所有患兒入院后立即采集橈動脈血1 mL，采用美國雅培i-STAT便攜式血液分析儀進行床邊動脈血氣分析，記錄所測得動脈血乳酸水平數(shù)據(jù)。同時按照復蘇指南對患兒進行綜合治療。6 h后復查血氣分析，再次記錄所測得動脈血乳酸水平，計算乳酸清除率=[（初始動脈血乳酸水平－治療6 h后動脈血乳酸水平）/初始動脈血乳酸水平]×100%，并進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理

以軟件SPSS 20.0分析，計量資料表示為（），采用t檢驗；計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 窒息組患兒動脈血乳酸和乳酸清除率比較

窒息組中輕度/中度異常與重度異常的兩組患兒的動脈血乳酸相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而在6 h后的乳酸清除率相比，輕度/中度異常組明顯高于重度異常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 窒息組患兒動脈血乳酸和乳酸清除率比較（）

表1 窒息組患兒動脈血乳酸和乳酸清除率比較（）

組別 動脈血乳酸（mmol/L） 乳酸清除率（%）輕度 / 中度異常組（n=21） 7.21±0.81 47.03±8.47重度異常組（n=13） 7.78±0.84 16.35±4.42 t值 1.966 18.725 P值 0.539 0.000

2.2 兩組動脈血乳酸和乳酸清除率比較

窒息組患兒與其他基本對照組新生兒相比，窒息組動脈血乳酸高于對照組，而在6 h后的乳酸清除率相比，則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組動脈血乳酸和乳酸清除率比較（）

表2 兩組動脈血乳酸和乳酸清除率比較（）

組別 動脈血乳酸（mmol/L） 乳酸清除率（%）窒息組（n=34） 7.43±0.81 37.93±4.28對照組（n=34） 3.17±0.55 59.16±9.74 t值 25.371 11.636 P值 0.000 0.000

3 討論

新生兒窒息為嬰兒出生后1 min內(nèi)呼吸紊亂缺氧，出生瞬間不啼哭、全身發(fā)紫、短時無呼吸或間歇性呼吸。主要是因為發(fā)生了無自主呼吸或呼吸抑制，是引起新生兒死亡與兒童傷殘的重要原因之一[9]。新生兒的機體內(nèi)部的血液碳酸產(chǎn)生了相關(guān)的積累，進而引起了相關(guān)的酸中毒的一類疾病發(fā)生，而出現(xiàn)了嚴重窒息的患兒，如果不能及時的接受到治療，則會誘發(fā)相關(guān)的腦損傷或死亡。根據(jù)既往數(shù)據(jù)表明[10]，新生兒窒息這一疾病在十九世紀即有相關(guān)的報道。而隨著時代的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進步，相關(guān)的文獻中也有較多的報道中，據(jù)Ambalaranan（2006）報道，根據(jù)相關(guān)的臨床資料，在對全世界每年400萬新生兒的評估中，其死亡的23%，5歲以下兒童死亡中8%的發(fā)生，則與出生是否發(fā)生窒息有著直接的關(guān)聯(lián)[11]。而目前對新生兒窒息后所引發(fā)的腦損傷的發(fā)生發(fā)展，則與窒息無法脫離關(guān)系，但究其發(fā)生機制目前尚不清楚，也沒有統(tǒng)一的定論。隨著新的檢測方法的增多，早期診斷早期干預效果明顯，且隨著醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，導致我國的新生兒窒息及相應的圍生期死亡率已有所下降，但死亡率雖然下降，由于此疾病所引發(fā)的連鎖反應，如多器官損害，所造成得后遺癥的發(fā)生率仍是一種較高的水平[12-14]。為了保證腦、心等重要器官的血供，細胞能量代謝衰竭，乳酸積聚，引起機體的血流動力學發(fā)生明顯的變化，導致器官功能損傷，因此及時的搶救是針對性的治療中較為重要的一部分[15]。乳酸是人體內(nèi)糖代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，乳酸水平的升高以及乳酸清除率的降低可說明呼吸、循環(huán)衰竭等疾病的發(fā)生，可提示疾病的嚴重程度。

臨床上在對危重病患者的相關(guān)研究中指出[16-17]，除了存在相關(guān)的誘發(fā)因素，還常常伴有乳酸性的酸中毒情況的發(fā)生，考慮以全身組織、臟器的灌注不足為主要的因素，導致了整個的機體中，出現(xiàn)了細胞缺氧的情況，而在無氧分解增加的基礎上，產(chǎn)生了大量的乳酸。而在對乳酸的研究中指出[18-19]，乳酸酸中毒在危重癥患兒中常見，是評價是否出現(xiàn)氧代謝異常的重要指標，與危重患兒死亡進程有著密切的相關(guān)性。在窒息發(fā)生后，在腦組織和血腫內(nèi)神經(jīng)毒素、血管活性物質(zhì)等相關(guān)的因子的綜合性的作用下，機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化，導致了由于高乳酸水平影響下的腦血管出現(xiàn)痙攣，由此引發(fā)了腦部供血的相對減少，而在一方面，則造成了機體內(nèi)產(chǎn)生了有氧氧化受到了相關(guān)的抑制、另一方面發(fā)生了無氧酵解的不斷增加，導致了機體內(nèi)的乳酸水平出現(xiàn)了升高的情況。無論何種疾病的治療，其重點都是早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的宗旨，因此及時糾正，有助于減輕繼發(fā)性腦損害。由此，早期的乳酸檢測，是明確患兒是否發(fā)生，或者是否在發(fā)展的重大問題。周世林等[20]的研究中發(fā)現(xiàn)在血管損傷的創(chuàng)傷患者中進行相關(guān)的資料分析與整理，在28 d的院內(nèi)發(fā)生死亡的患者的入院時的乳酸水平，是顯著的高于存活組的 [（11.1±3.6）mmol/Lvs.（3.6±1.5）mmol/L，P＜ 0.05）]。另有研究發(fā)現(xiàn)[21]在兒童重癥監(jiān)護室中相關(guān)的資料分析上，對于危重患兒中死亡組患兒入院乳酸值則是明顯高于存活組的[（6.6±5.6）mmol/Lvs.（3.0±2.5 mmol/L），P＜ 0.05）]。

本研究中，窒息組輕度/中度異常與重度異常的兩組患兒的動脈血乳酸相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而在6 h后的乳酸清除率相比，輕度/中度異常組明顯高于重度異常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。窒息組動脈血乳酸高于對照組，而在6 h后的乳酸清除率相比，則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可見對于窒息新生兒腦損傷患兒中，早期的乳酸水平差異性不大，而輕度/中度異常患兒的乳酸清除率更高，代謝更強，因此可作為疾病預后的預測手段。

綜上所述在窒息新生兒腦損傷的價值中，運用動脈血乳酸和乳酸清除率早期評價的方法，可以幫助臨床充分利用早期血乳酸清除率及早對重度窒息新生兒采取急救方案，效果理想。