童年欺凌對心境障礙患者自殺風險的影響：情緒反應的中介作用和沖動性的調(diào)節(jié)作用*

王 路 鄒海歐

童年欺凌指個體長時間、反復遭受一個或幾個同伴的恐嚇策略或攻擊性行為，目的是給受害者造成恐懼、痛苦或傷害，其可分為直接形式(如身體或語言傷害)、間接形式(社會排斥或傳播謠言等)[1]。數(shù)據(jù)顯示，心境障礙患者中童年欺凌的發(fā)生情況不容樂觀，35.7%的患者報告了童年欺凌[2]。對于童年欺凌受害者而言，童年欺凌可能導致情緒壓抑、情緒失調(diào)、社會孤立、自卑、逃避等一系列不良后果[3]，繼而影響個體的情緒反應(Emotion Reactivity，ER)，個體常表現(xiàn)為高水平的情緒反應，即面對生活負性事件反應更敏感、更強烈、更持久[5]。更為嚴重的是，情緒反應水平的升高和情緒調(diào)節(jié)能力的減弱是自殺行為的風險因素[6]，尤其在自殺風險較高的心境障礙患者中更顯著[7]。總而言之，童年欺凌對心境障礙患者的自殺風險可能存在影響，而情緒反應或許在其中起到一定作用。

另外，童年欺凌雖然會影響心境障礙患者的情緒反應，但也需要意識到，存在童年欺凌經(jīng)歷的心境障礙患者并非意味著其情緒反應水平就必然高。事實上，童年欺凌與情緒反應之間的關系可能或多或少受某些因素的影響，沖動性就是其中之一[8]。既往研究表明，童年欺凌作為心境障礙患者的一類童年負性經(jīng)歷與沖動性相關[9]，存在童年欺凌的患者常沖動行事，沖動性表明患者情緒缺乏穩(wěn)定性[10]，加劇了出現(xiàn)高水平情緒反應的可能性。因此，沖動性可能在童年欺凌與情緒反應的關系之中扮演了關鍵角色。然而，目前對于心境障礙患者童年欺凌和自殺風險的研究有限，涉及中介或調(diào)節(jié)關系的更是缺乏。基于上述，本研究的目的是驗證童年欺凌對心境障礙患者自殺風險的影響，其中情緒反應的3方面(情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性)為中介變量，而沖動性為調(diào)節(jié)變量。探究上述變量間的關系將有利于醫(yī)務人員采取有針對性的識別、預防和干預措施降低心境障礙患者的自殺風險。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年12月～2021年2月于北京市某兩所三級精神專科醫(yī)院接受住院診治的496例心境障礙患者。所有患者均符合國際疾病分類第10版(ICD-10)對心境障礙的診斷標準，包括抑郁障礙和雙相障礙；年齡18～60歲；病情穩(wěn)定可配合參與調(diào)查；患者本人及其家人對本研究知情同意。排除伴有嚴重心、腦、腎等軀體疾病、物質(zhì)濫用、精神發(fā)育遲滯者；排除伴有耳聾等溝通障礙者；排除其他精神疾病者。共發(fā)放問卷510份，收回有效問卷496份，有效回收率為97.25%。496例心境障礙患者年齡18～60歲，平均(30.40±12.56)歲；其中男176例，女320例；文化程度在高中及以上311例，初中及以下185例；未婚307例，已婚或喪偶189例；在業(yè)234例，失業(yè)或退休262例；抑郁障礙和雙相障礙患者254例和242例。本研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)學院倫理委員會的審核批準(批準號：2019-18-K7)。

1.2 方法

1.2.1 評定工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設計，包括年齡、性別、婚姻、就業(yè)等信息。

1.2.1.2 童年欺凌 由童年不良經(jīng)歷國際版問卷(Adverse Childhood Experiences-International Question-naire，ACE-IQ)中家庭外暴力維度的欺凌項來評估。該問卷由世界衛(wèi)生組織(WHO)[11]編制，共29個條目，以評估個體童年時期的不良生活事件，包括童年虐待、家庭功能不全和家庭外暴力3個維度，共計13類童年不良經(jīng)歷，童年欺凌就是其中一類。問卷總分0～13分，存在一類童年不良經(jīng)歷計1分，本研究采用是/否(1分/0分)界定童年欺凌的存在與否。Ho GWK等[12]將該量表漢化，重測信度為0.78～0.90。

1.2.1.3 沖動性 本研究采用一個問題評估患者的沖動性，即“在你生活的大部分時間里，無論在什么情況下或和在一起，你是否經(jīng)常容易沖動行事?”若研究對象對此問題的回答為“是”，則表明其存在沖動性；若研究對象對此問題的回答為“否”，則表明其不存在沖動性。對于沖動性的評估，這一問題來自于酒精中毒研究所(NIAAA)酒精使用障礙和相關殘疾訪談表四(the Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-IV)中的邊緣性人格障礙評估模塊[13]，研究表明此問題存在良好的收斂效度和發(fā)散效度[14]。

1.2.1.4 情緒反應性量表(Emotion Reactivity Scale，ERS) 由Nock MK等[15]編制而成，包括3方面，即情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性，用以評估個體情緒反應性的特質(zhì)水平。ERS包含21個條目，采用Likert 5級評分法，即0～4分，總分0～84分，得分高低反應了情緒反應水平的高低，總分越高，其情緒反應水平就越高。楊麗等[16]將ERS漢化，中文版ERS的Cronbach’α系數(shù)為0.70～0.92。

1.2.1.5 自殺行為問卷-修訂版(Suicide Behaviors Ques-tionnaireRevised, SBQ-R) 由Osman A等[17]編制，用于評估個體的自殺風險。SBQ-R共涉及4個方面，即個體以往自殺意念或行為、過去一年自殺意念頻率、自殺威脅性以及未來自殺可能性，包括4個條目，分別采用Likert 4、5、3、7級評分，總分3～18分，得分越高表明個體的自殺風險越高。該量表被廣泛運用于各個人群，包括學生、精神科患者等，均表現(xiàn)出良好的信效度[18]。

1.2.2 研究程序 研究者向符合納入標準的研究對象解釋說明本研究的目的、內(nèi)容和意義，后取得研究對象的知情同意，研究者現(xiàn)場發(fā)放問卷，研究對象按自愿、獨立的原則填寫問卷，且研究對象可隨時決定是否繼續(xù)參與本研究，研究者在指導語中強調(diào)了填寫問卷的真實性。問卷填寫完成后由研究者當場回收。根據(jù)研究對象在沖動性條目中的回答“是”或“否”，分別將研究對象分為沖動性組(是)和非沖動性組(否)，沖動性組和非沖動性組最終各納入143例和353例心境障礙患者。

2 結(jié)果

2.1 心境障礙患者童年欺凌、自殺風險和情緒反應的相關分析 心境障礙患者自殺風險得分為(8.35±4.71)分，情緒敏感性得分為(15.35±8.45)分，情緒強度得分為(10.35±5.52)分，情緒持續(xù)性得分為(6.47±3.98)分。相關分析結(jié)果表明，童年欺凌與自殺風險、情緒反應的3方面，即情緒敏感性、情緒強度和情感持續(xù)性均呈正相關(P<0.05)；自殺風險與情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性均呈正相關(P<0.05)。見表1。

表1 心境障礙患者童年欺凌、自殺風險和情緒反應的相關分析(r)

2.2 心境障礙患者不同沖動性水平下童年欺凌、自殺風險及情緒反應差異 沖動性組和無沖動性組心境障礙患者的童年欺凌發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；沖動性組自殺風險、情緒敏感性、情緒強度、情緒持續(xù)性得分均高于無沖動性組(P<0.05)。見表2。

表2 心境障礙患者不同沖動性水平下童年欺凌、自殺風險及情緒反應差異

2.3 情緒反應在童年欺凌和自殺風險之間的中介效應 采用Hayes編寫的SPSS宏程序PROCESS 3.0中的模型4對情緒反應(情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性)的中介效應進行檢驗。回歸分析結(jié)果表明：童年欺凌對自殺風險直接效應顯著(β=0.21，t=4.78，P<0.01)，放入中介變量時，直接效應依然顯著(β=0.10，t=2.70，P<0.01)。情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性中介效應的Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包含0(見表3)，表明情緒反應(情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性)在童年欺凌與自殺風險之間起中介作用。

表3 情緒反應在童年欺凌和自殺風險之間的中介效應

2.4 沖動性在童年欺凌和情緒反應之間的調(diào)節(jié)效應 采用SPSS宏程序PROCESS 3.0中模型7檢驗沖動性在上述中介模型前半段，即童年欺凌和情緒反應之間的調(diào)節(jié)效應。結(jié)果顯示，沖動性與童年欺凌的交互項對情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性有預測作用(β=-0.11，t=-2.52，P<0.05；β=-0.21，t=-2.98，P<0.01；β=-0.09，t=-1.99，P<0.05)。簡單斜率檢驗結(jié)果見圖1、圖2和圖3。具體而言，沖動性患者在童年欺凌對情緒敏感性的間接效應上[β=0.11，SE=0.04，Bootstrap 95%CI(0.04～0.19)]高于無沖動性患者[β=0.04，SE=0.02，Bootstrap 95%CI(0.01～0.08)]。沖動性患者在童年欺凌對情緒強度的間接效應上顯著[β=0.05，SE=0.03，Bootstrap 95%CI(0.01～0.11)]，而無沖動性患者的間接效應不顯著[β=0.01，SE=0.01, Bootstrap 95%CI(-0.01～0.03)]。沖動性患者在童年欺凌對情緒持續(xù)性的間接效應上[β=0.05，SE=0.02, Bootstrap 95%CI(0.01，0.10)]高于無沖動性患者[β=0.02，SE=0.01,Bootstrap95%CI(0.01～0.05)]。總之，雖然童年欺凌是高水平情緒反應的主要影響因素，但這種影響在沖動性患者中更為明顯。本研究模型的路徑系數(shù)圖見圖4。

圖1 沖動性在童年欺凌和情緒敏感性之間的調(diào)節(jié)作用

圖2 沖動性在童年欺凌和情緒強度之間的調(diào)節(jié)作用

圖3 沖動性在童年欺凌和情緒持續(xù)性之間的調(diào)節(jié)作用

注：*P<0.05，**P<0.01

3 討論

研究結(jié)果顯示，心境障礙患者的童年欺凌、自殺風險和情緒反應兩兩變量間均呈正相關，這與以往研究結(jié)果一致[2，6]。童年欺凌作為一類童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，會導致受害者形成適應不良的認知模式，即長期對自我、他人和世界產(chǎn)生不信任感和消極信念[19]，現(xiàn)實生活壓力下消極、悲觀情緒持續(xù)累積而得不到疏解，進而加劇了采取不良應對策略的風險，如自殺行為[20]。根據(jù)社會-情緒發(fā)展模型，情緒在維持和發(fā)展同伴關系中發(fā)揮了重要作用[21]，而童年欺凌在一定程度上反應出個體的同伴關系維持不佳，消極的同伴互動關系影響個體的有效溝通和情緒管理[21]，這必然對個體的情緒產(chǎn)生不良影響，即低效的情緒調(diào)節(jié)和高水平的情緒反應[22]。此外，情緒反應水平和自殺風險呈正相關，這是由于高水平情緒反應意味著個體長期承受更多的負面情緒和心理困擾，繼而增加自殺風險[23]。

基于既往研究發(fā)現(xiàn)，本研究提出情緒反應在心境障礙患者童年欺凌與自殺風險之間起中介作用的假設，并通過檢驗證實了本研究假設。童年欺凌不僅直接影響自殺風險，也通過情緒反應間接影響自殺風險。這可能是童年受欺凌的經(jīng)歷頻繁喚醒個體的生理保護信號以致出現(xiàn)長期情緒調(diào)節(jié)困難[4]，難以適時有效地調(diào)節(jié)身體、心理和社會方面的應激，亦無法積極主動利用身邊的有效支持，自信心下降[24]，以致應對負性情緒時常顯得束手無策，表現(xiàn)出高水平的情緒反應[5]，即情緒敏感性、情緒強度和情緒持續(xù)性水平更高，加之高水平的情緒反應通過干擾認知和行為抑制控制加劇了厭惡情緒狀態(tài)的負面效應，激發(fā)了自殺等適應不良行為的風險[23]。研究表明，訓練心境障礙患者的情緒調(diào)節(jié)技能可降低其情緒反應水平[5]，因此有必要采取相關干預措施減低自殺風險。

本研究還驗證了沖動性在心境障礙患者童年欺凌與情緒反應之間可起調(diào)節(jié)作用，即沖動性調(diào)節(jié)了童年欺凌通過情緒反應對自殺風險的間接影響。對于不同沖動性情況的心境障礙患者來說，童年欺凌對情緒反應的作用存在差異，對于存在沖動性的心境障礙患者，童年欺凌更能正向預測情緒反應。正如上述所言，童年欺凌對情緒反應存在影響[4]，而沖動性意味著患者多數(shù)情況下特別是面對負性生活事件時易對負性情緒采取沖動性反應[25]，難以從負性情緒中迅速脫離，適應力和恢復力較差，集中表現(xiàn)為情緒失調(diào)和情緒反應水平的升高[26]。故而在存在沖動性的患者之中，童年欺凌對情緒反應的影響更顯著。保持良好穩(wěn)定的情緒狀態(tài)而免受沖動性困擾可促進患者對諸如童年欺凌此類應激源進行主動適應和積極改造[5]，進而降低自殺風險。

本研究提示需要盡早開展對心境障礙患者童年欺凌等不良經(jīng)歷的識別和評估，以針對童年欺凌采取針對性的干預措施。另外，根據(jù)情緒反應在心境障礙患者童年欺凌和自殺風險關系中發(fā)揮的重要作用，有必要針對患者采取情緒調(diào)節(jié)策略的訓練(如重新評價、接受和抑制訓練)[5]以促進患者更好地應對負性情緒，表現(xiàn)出較低水平的情緒反應以降低自殺風險。其次，沖動性在童年欺凌和情緒反應之間的調(diào)節(jié)作用啟示我們針對沖動性的干預必不可少，尤其在心境障礙患者這類情緒管理能力本身就弱的人群中[27]，可加強患者的自我控制訓練、情緒管理訓練[28]，還可動員患者社會支持策略以緩沖童年欺凌帶來的負面影響[29]。

本研究尚存在不足。第一，本研究是橫斷面研究，無法對其縱向關系、因果關系進行探索，未來可考慮開展縱向研究。第二，本研究僅在北京兩家精神專科醫(yī)院收集數(shù)據(jù)，本研究結(jié)果應謹慎引用。第三，本研究數(shù)據(jù)均來自研究對象的主觀報告，其可能受到社會期望、回憶偏倚的影響，因此今后可結(jié)合專家判斷或其他客觀報告以對主觀報告進行補充。