DRD2基因多態性與奧氮平治療早發精神分裂癥療效的相關性研究*

林春燕 李志蕓 黎順成 劉向來

早發精神分裂癥(Early-onset Schizophrenia, EOS)一般指起病于18歲之前的精神分裂癥，與成人起病的精神分裂癥相比，EOS存在明顯慢性化特征，即發病前多已存在功能減退、發育異常等癥狀，且上述癥狀越明顯預后越差[1，2]。抗精神病藥物仍是臨床治療精神分裂癥的最主要方式，奧氮平則是治療EOS的常用藥物，其屬噻吩苯二氮類衍生物，作為非典型神經安定藥，奧氮平可選擇性結合大腦邊緣系統多巴胺(dopamine,DA)受體及5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)受體，抑制大腦各種神經通路，同步改善陰性與陽性癥狀[3]。大量開放性研究證實奧氮平在改善EOS臨床癥狀上存在優勢，但仍有30%～50%的患者對充分的藥物治療缺乏反應或僅部分有反應，且機制不明，推測患者不同的遺傳學背景可能是決定治療效果的關鍵因素[4，5]。多巴胺受體D2(Dopamine Receptor D2,DRD2)是奧氮平的重要靶受體，往期有研究報道DRD2基因rs6276位點參與精神疾病蛋白質編碼、調控[6，7]，但DRD2基因多態性與奧氮平治療反應差的關系研究少見。鑒于此，現采集資料并著重分析DRD2基因多態性與奧氮平治療EOS療效的相關性，以期為奧氮平治療EOS的臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年12月～2019年12月在海南省安寧醫院診治的EOS患者。納入標準：(1)符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)中精神分裂癥診斷標準[8]，且發病年齡為13～18歲；(2)首發EOS；(3)擬接受奧氮平治療；(4)IQ≥70分；(5)患者及其家屬均知曉研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)往期接受過針對精神分裂癥任意治療；(2)合并腦器質性病變；(3)合并EOS以外的軀體疾病；(4)符合膿毒癥DSM-Ⅳ物質濫用診斷要求；(5)未完成單一規律的奧氮平治療療程；(6)有明顯攻擊沖動行為、自殺風險或有人格障礙患者。最終納入214例，其中男124例，女90例；年齡13～18歲，平均(15.27±0.95)歲；受教育年限6～12年，平均(9.45±1.02)年；均為漢族。研究通過醫院倫理委員會審核，符合《赫爾辛基宣言》相關準則。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均接受奧氮平(H20160498，規格2.5 mg/片)治療，5 mg/d為初始劑量，2周內依據患者病情、不良反應等將劑量上調至20 mg/d，并以此為維持劑量；藥物起始劑量、最佳維持劑量由臨床主管醫生依據患者年齡、體質量、軀體情況、對藥物的敏感性等主觀判定。

1.2.2 DRD2(rs6276)基因多態性 采集患者治療前外周靜脈血，Promega DNA提取試劑盒(美國Promega公司)提取基因組DNA。MassARRAY Assay Designer 3.1軟件設計所需引物，聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態性(PCR-RFLP)法擴增基因組DNA靶序列后對擴增產物進行限制性酶切；基因型結果由兩人判定，意見不一致則復檢，實驗結果按10%進行二次核對。PCR-RFLP總反應體系15 μl，10 mM氯化鎂、200 μM dNTPs、0.4 μM引物、30～50 ng基因組DNA、1單位Taq DNA聚合酶；反應條件：94 ℃預變性15 min、94 ℃變性20 s、47.3 ℃、43.9 ℃退火30 s，72 ℃延伸1 min，循環數45次，72℃延伸3 min。PCR產物中加入5 U限制性內切酶TaqI，65 ℃孵育過夜消化反應，取6～8 μl酶切產物，3%瓊脂糖凝膠電泳分離目的片段，溴乙錠染色、BIO-RAD Gel Doc XR+凝膠成像系統(美國BIO-RAD公司)掃描后讀取基因型。SHEsis遺傳分析平臺進行Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗。

1.2.3 觀察指標 分別于治療前及治療后第8周末采集以下病情指標。(1)精神分裂癥癥狀：采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)評價，PANSS包括陽性癥狀量表(7個條目)、陰性癥狀量表(7個條目)、一般精神病理量表(16個條目)三個因子，共計30個條目數，單個條目按1～7對應無～極重度，分值與癥狀呈正相關；并由兩名精神科專科醫生依據治療前及治療后第8周末PANSS評分，參照文獻[9]以PANSS減分率為療效評價依據，PANSS減分率≥75%為痊愈，50%≤PANSS減分率<75%為顯效，25%≤PANSS減分率<50%為有效，PANSS減分率<25%為無效；總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。檢驗評估者間一致性信度，Kappa=0.87。(2)采用治療不良反應量表(TESS)評價治療中出現的不良反應發生情況。(3)其他觀察指標：性別、年齡、受教育年限、急性起病、共病情況(精神發育遲緩、Asperger綜合征等)、精神病家族史、病前誘因、治療前PANSS評分、錐體外系副反應量表(RSESE)評分、自知力與治療態度問卷(ITAQ)評分,個人與社會表現量表(PSP)評分、精神分裂癥的認知功能評估成套測驗(MCCB)(包括信息處理速度、詞語學習、工作記憶、推理和問題解決、視覺學習、社會認知、注意警覺性7個維度)、血清腦源性神經營養因子(BDNF)、膠質源性神經營養因子(GDNF)。

2 結果

2.1 治療前后的PANSS評分和療效比較 治療后患者PANSS總分及陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評分均較治療前下降(P<0.05)。見表1。依據治療前后的PANSS減分率評定顯效31例(14.49%)，有效104例(48.60%)，無效79例(36.92%)，總有效率為63.08%；按療效將顯效及有效患者135例納入有效組，無效組79例。

表1 治療前后EOS患者PANSS評分比較

表2 兩組DRD2(rs6276)基因多態性的療效比較[n(%)]

2.3 不同DRD2(rs6276)基因多態性的不良反應發生率比較 治療期間不良反應均為輕微或一過性不良反應癥狀，未影響治療周期；不同DRD2(rs6276)基因多態性患者不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同DRD2(rs6276)基因多態性的不良反應發生率比較

2.4 兩組其他資料比較 無效組受教育年限、急性起病比例、治療前ITAQ評分、治療前PSP總分、治療前MCCB信息處理速度評分、MCCB工作記憶評分、MCCB推理和問題解決評分、MCCB社會認知評分、治療前BDNF、治療前GDNF均低于有效組(P<0.05)，治療前PANSS評分高于有效組(P<0.05)。見表4。

表4 不同奧氮平治療療效的EOS患者其他資料比較

2.5 奧氮平治療EOS與DRD2(rs6276)基因多態性的關系 以DRD2(rs6276)基因型(CC型=3，CT型=2，TT型=1)、DRD2(rs6276)等位基因(C等位基因=2，T等位基因=1)、受教育年限(連續變量)、急性起病(是=1、否=0)、治療前PANSS評分(連續變量)、治療前ITAQ評分(連續變量)、治療前PSP總分(連續變量)、MCCB信息處理速度(連續變量)、MCCB工作記憶(連續變量)、MCCB推理和問題解決(連續變量)、BDNF(連續變量)、GDNF(連續變量)為協變量，奧氮平治療療效為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示僅DRD2(rs6276)基因型、DRD2(rs6276)等位基因是奧氮平療效的影響因素(P<0.05)，且VIF均<3。見表5。

表5 奧氮平治療EOS與DRD2(rs6276)基因多態性的關系

3 討論

EOS可表現為思維、情感、行為、認知及社會功能等嚴重損害，此類患者不僅對家庭造成嚴重負擔，也為社會帶來不穩定因素[10，11]。奧氮平作為5-HT/DA受體拮抗劑對精神分裂癥陽性及陰性癥狀均有改善作用[12，13]。這在本研究中也有體現，研究顯示EOS患者治療后PANSS總分及陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神病理學評分均較治療前下降，這與往期報道結論相符[14]。但EOS患者治療總有效率為63.08%，提示部分EOS患者奧氮平治療反應欠佳或無反應[15]。遺傳基因多態性被認為是奧氮平存在個體治療反應差的重要因素，涉及藥物代謝酶、藥物作用靶點等編碼基因多態性，其中編碼作用靶點的基因多態性可直接影響相關受體表達、受體與藥物的親和力，最終影響藥物療效[16]。DR作為奧氮平的作用靶點之一，依據DR親和力的不同可分為DRD1、DRD2、DRD3、DRD4、DRD5等5個亞型，其中DRD1是臨床研究較多的與精神分裂癥相關的受體亞型[17]。DRD2則是結合多巴胺與抑制腺苷酸環化酶的G蛋白偶聯受體，是抗精神病藥物療效研究的候選基因之一。DRD2受體基因位于11q22-23，rs6276則是編碼區第8外顯子，往期研究已證實其基因多態性與譫妄、重型抑郁等存在密切關聯，也有研究證實其與利培酮治療精神分裂癥的療效存在密切相關[18，19]。

本研究顯示DRD2(rs6276)等位基因頻率符合Hardy-Weinberg平衡定律，樣本可代表一般人群，經奧氮平治療后患者PANSS總分及陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評分均較治療前下降，但奧氮平治療有效組中DRD2基因rs6276位點TT基因型、T等位基因頻率高于無效組，提示DRD2基因rs6276位點TT基因型及攜帶T等位基因的EOS患者經奧氮平治療獲益更佳。分析可能與TT基因型能對EOS患者腦皮質通路功能產生積極作用有關。往期研究[20]也報道，奧氮平作用靶點DR基因多態性可影響奧氮平應答時間。另本研究顯示不同DRD2(rs6276)基因多態性患者不良反應發生率比較差異均無統計學意義，提示DRD2(rs6276)基因多態性與奧氮平治療不良反應發生情況無明顯關聯。為明確DRD2(rs6276)基因多態性與奧氮平治療療效的關系，本研究對兩組其他相關因素進行分析，結果顯示無效組受教育年限、急性起病比例、治療前ITAQ評分、治療前PSP總分及治療前MCCB信息處理速度、工作記憶、推理和問題解決、社會認知評分，治療前BDNF評分、治療前GDNF評分均低于有效組，治療前PANSS評分高于有效組；但進一步Logistic回歸分析則顯示僅DRD2(rs6276)基因型、DRD2(rs6276)等位基因是奧氮平療效的影響因素，且VIF均<3，提示各變量不存在顯著共線性。這也進一步證實了上述結論，提示DRD2(rs6276)基因型與EOS患者奧氮平治療效果密切相關，TT基因型及攜帶T等位基因的EOS患者經奧氮平治療的療效更佳，對DRD2(rs6276)基因其他基因型及攜帶C等位基因的患者或可制定其他治療方案以獲取更佳的治療效果。

綜上所述，奧氮平治療EOS可顯著改善患者陰性癥狀及陽性癥狀，可取得一定治療獲益，但攜帶DRD2(rs6276)位點等位基因及TT基因型患者EOS療效更佳。考慮當前關于DR相關基因多態性與奧氮平治療EOS療效的關系研究仍然相對少見，還需大規模候選基因研究及全組基因組關聯研究以探究更全面、對奧氮平療效影響更大的基因，從而為EOS個體化給藥方案的制定提供更精準的指導。