介入栓塞治療腎動脈造影陰性醫源性腎出血的療效評價

邵凌杰，林文達，韓向軍，李東奇，竇懷豹，張曦彤

（中國醫科大學 1.附屬第一醫院血液凈化科，沈陽 110001；2.附屬第一醫院介入治療科，沈陽 110001；3.塔城醫院普通外科，新疆 塔城 834700）

醫源性腎出血是臨床常見的泌尿系統疾病，其主要表現為腎臟經醫源性損傷后出現肉眼血尿，嚴重者伴有失血性休克，如不及時診斷和治療，可能危及患者生命。常見的原因多為經皮腎鏡取石后腎損傷，此外還有經皮腎穿刺活檢、腎臟手術后出血等［1-2］。急性腎出血的治療主要有內科保守治療、介入栓塞治療和外科切除治療。介入栓塞治療以其微創、高效的特點得到越來越多的認可［3-4］。對于腎動脈造影發現腎出血的患者，通過超選擇性腎動脈栓塞，絕大多數患者可以達到快速止血的目的［5］。然而對于腎動脈造影陰性的患者，腎動脈栓塞的療效還有待進一步研究。本研究回顧性分析我院32例腎動脈造影陰性的醫源性腎出血患者的臨床資料，總結介入栓塞治療對腎動脈造影陰性的醫源性腎出血的治療價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月至2020年11月中國醫科大學附屬第一醫院介入治療科收治的92例醫源性腎出血的患者，均行腎動脈造影，其中，32例患者造影過程中未發現陽性出血征象，包括造影劑外溢、動靜脈瘺、假性動脈瘤。收集患者的年齡、性別、診斷、出血原因、損傷發生至腎出血的時間、發現出血至腎動脈造影的時間、造影后出血停止的時間。同時收集患者造影前的實驗室血液檢查指標，包括白細胞、紅細胞、血小板、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮，以及治療后1周的肌酐水平。

1.2 治療方案

所有患者均有明確的腎出血臨床表現，包括肉眼血尿、腎周血腫、血壓下降等。確診后患者制動、臥床休息、常規建立靜脈通路、止血、補液、導尿和膀胱沖洗。出血速度快者積極輸血，并立即準備腎動脈造影。持續出血經保守治療無效者，亦行腎動脈造影。向患者及其家屬交代腎動脈造影和栓塞的獲益和手術風險，知情同意后進行腎動脈造影。

腎動脈造影和栓塞治療：患者平臥于數字剪影血管造影機檢查床（德國西門子公司），右側腹股溝區消毒鋪巾后，以右側股動脈入路，送入5F導管鞘及豬尾導管（日本泰爾茂株式會社）行腹主動脈造影，明確腎動脈走形及變異血管后，改用Cobra導管（日本泰爾茂株式會社）行選擇性腎動脈造影，明確出血血管、出血部位后，再用微導管（美國波士頓科學公司）超選擇插管后，用微彈簧圈或明膠海綿進行栓塞。栓塞區域的依據：經皮腎鏡取石術中置入的引流管在腎臟的投影區，或泌尿外科術者判斷的出血區域。栓塞完全后再次造影，確認無出血后終止手術。術后患者繼續接受內科止血治療，直至尿液轉清、出血停止。

泌尿外科和介入治療科醫生共同商議后，對32例腎動脈造影陰性患者中11例患者的醫源性腎損傷區域血管進行栓塞（圖1），21例患者未行栓塞，繼續保守治療。所有患者出院后均進行電話隨訪。

圖1 腎出血介入栓塞治療的操作流程

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

92例患者診斷為醫源性腎出血并進行了腎動脈造影，其中32例（34.8%）未發現明確的出血征象。32例腎動脈造影陰性患者中，平均年齡為（50.7±15.3）歲（23～74歲），男24例（75.0%）；診斷為腎結石22例（68.8%），輸尿管結石5例（15.6%），腎炎5例（15.6%），合并高血壓14例（43.8%），糖尿病4例（12.5%）；經皮腎鏡取石27例（84.4%），經皮穿刺腎活檢5例（15.6%）；左側腎出血12例（37.5%），右側腎出血20例（62.5%）；腎損傷后發生出血的時間為（3.6±3.8）d，最短時間為損傷后即刻出血；出血確診后（2.5±3.6）d開始腎動脈造影，造影后（3.3±2.8）d出血停止，最短止血時間為術后即刻止血成功；21例（65.6%）患者繼續采用保守治療，11例（34.4%）患者采用介入栓塞治療。

2.2 腎動脈造影陰性患者的介入栓塞治療

11例采用介入栓塞治療的腎動脈造影陰性患者中，2例使用2 mm彈簧圈各1枚聯合100～300 μm明膠海綿少許，9例單獨使用100～300 μm明膠海綿少許。

2.3 保守治療與介入栓塞治療的對比

32例腎動脈造影陰性的患者中，21例采用保守治療，11例采用介入栓塞治療，所有患者住院期間均止血成功。保守治療組和介入栓塞治療組比較，患者年齡、性別、出血原因、出血部位、醫源性損傷至出血時間、出血至腎動脈造影時間、腎動脈造影前白細胞、紅細胞、血小板、凝血酶原時間、血漿尿素氮和血清肌酐方面無統計學差異（P>0.05），介入栓塞治療組止血時間更為迅速（P<0.01）。所有患者均電話隨訪，隨訪時間為6～12個月，均未再發生腎出血。見表1。

表1 保守治療與介入栓塞治療的對比

2.4 介入栓塞治療對肌酐的影響

介入栓塞治療組患者在栓塞結束1周后檢測血清肌酐水平，與栓塞前比較無統計學差異［分別為（63.0±11.9）μmol/L和（63.4±13.9）μmol/L，P=0.96］。腎動脈造影后，介入栓塞治療組與保守治療組比較，肌酐水平無統計學差異［分別為（63.0±11.9）μmol/L和（70.5±11.4）μmol/L，P=0.17］。

3 討論

急性腎出血是臨床常見的泌尿外科疾病［6-7］，究其原因醫源性損傷占絕大部分，特別是隨著經皮腎穿刺活檢和經皮腎鏡取石等技術在臨床廣泛應用，醫源性腎損傷概率明顯升高［8-10］。出血類型可以分為3類：急性出血型、間歇性出血型和緩慢出血型。內科止血治療、外科手術均能發揮止血作用。介入栓塞治療以其微創、快速、高效的特點，越來越成為臨床醫生的一線選擇［11-13］。然而，針對腎動脈造影過程中未發現陽性出血征象的患者，臨床中大多采用內科保守治療。本研究總結了我院32例腎動脈造影陰性醫源性腎出血患者手術前后的資料，通過比較發現介入栓塞能夠快速止血的特點，為臨床快速處理醫源性腎出血提供了參考。

本組患者均為急性腎出血，其出血發生時間在腎損傷后的（3.6±3.8）d。分析這一結果的原因：一是經皮腎鏡取石大量開展，用于治療腎和輸尿管結石，在穿刺、擴張、取石的過程中對血管的損傷都有可能造成急性腎出血；二是經皮腎穿刺活檢的開展，穿刺切割針對腎臟小血管的損傷也會增加出血的風險［14-15］。因此，進行腎臟穿刺后，建議觀察3 d以上，且術后2周內要注意遲發性出血的可能。

基于醫源性腎出血的特點，絕大多數的血管損傷位于穿刺通道走形區，因此在選擇性腎動脈造影過程中，要特別注意穿刺道走形區的血管損傷情況［6］。然而，臨床中血管活性藥物的應用、引流管的壓迫、血管輕微損傷，均可能產生腎動脈造影陰性的結果。針對腎動脈造影陽性出血征象的患者，可以有的放矢的進行介入栓塞治療。針對腎動脈造影陰性的患者，進行栓塞時要以腎損傷區域血管為靶病變，經皮腎鏡取石術中置入的引流管在腎臟的投影有利于出血區域的判斷，泌尿外科術者對出血區域的判斷也很有價值。明確醫源性操作導致的腎損傷位置，再進行栓塞操作。為了避免腎功能損傷，栓塞材料以中期栓塞材料明膠海綿為主，少部分患者使用彈簧圈，此方法能快速達到止血的目的，治療時間較保守治療快4 d。通過分析介入栓塞治療前后的肌酐水平，以及對比腎動脈造影后介入栓塞治療組與保守治療組的肌酐水平，證實介入栓塞治療腎動脈造影陰性的醫源性腎出血相對安全。

本研究的局限性：本研究是一項回顧性研究，存在患者選擇性偏倚，尤其在介入栓塞治療上。本研究缺乏長期肌酐水平的監測，以判斷對腎臟的影響。本研究樣本量較小，今后需要進行多中心和大樣本研究，進一步證實結論。

綜上所述，急性腎出血是臨床中較常見的疾病，醫源性腎損傷是主要原因。對于腎動脈造影未發現陽性出血征象的患者，針對損傷區域的血管進行介入栓塞治療，可以達到快速止血的目的，可作為治療醫源性腎出血的選擇方案。