MSCT對(duì)慢性腎衰竭持續(xù)性血液透析患者肺部感染的診斷研究

吳 云,吳 斌,鄭石林,周 浪,譚一清

(武漢市第三醫(yī)院 放射介入科,湖北 武漢 430074)

慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成的機(jī)體慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，以全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，隨著心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病發(fā)病率的逐漸增高，CRF患者也逐漸增多[2]。腎臟移植和透析是治療CRF患者的有效方法，但由于可供腎源有限，絕大部分CRF患者難以獲得腎臟移植的機(jī)會(huì)，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的持續(xù)性血液透析治療以延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量[3]。肺部感染是持續(xù)性血液透析治療的并發(fā)癥之一，易對(duì)患者心肺功能造成損害，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起患者死亡。但并發(fā)肺部感染的CRF持續(xù)性血液透析患者早期癥狀和體征并不典型，痰培養(yǎng)檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致臨床診斷漏診、誤診率較高，使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[4]。因此，探索一種高效診斷方式對(duì)改善并發(fā)肺部感染的CRF持續(xù)性血液透析患者預(yù)后尤為重要。多層螺旋CT(MSCT)是一種可同時(shí)獲得多個(gè)層面圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，通過(guò)各種后處理技術(shù)，能夠顯示肺內(nèi)病變的特征，是肺部疾患的最佳影像學(xué)檢查方法[5]。本研究通過(guò)探討MSCT對(duì)慢性腎衰竭持續(xù)性血液透析患者肺部感染的診斷價(jià)值，為提高CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染的診斷準(zhǔn)確率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年12月在武漢市第三醫(yī)院接受診治的60例確診為CRF持續(xù)性血液透析合并肺部感染患者的臨床資料。比較患者胸部CT征象及分布特征。男44例，女16例，年齡18-65歲，平均年齡(47.62±5.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行持續(xù)性血液透析的CRF患者；②均經(jīng)臨床癥狀、體征、檢查等確診為肺部感染患者；③CT掃描資料及臨床病歷資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、腎、肝等重要臟器疾病的患者；②具有CT檢查禁忌癥的患者；③MSCT圖像資料質(zhì)量較差者；④行CT檢查前接受肺部感染相應(yīng)治療者。

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①發(fā)熱、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床下呼吸道感染癥狀；②影像學(xué)有肺部感染表現(xiàn)；③病原學(xué)檢查(包括血、痰、咽拭子的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)、病毒抗體檢測(cè))陽(yáng)性。

1.2 方法及指標(biāo)

1.2.1CT檢查 采用64層螺旋CT掃描儀(西門(mén)子Definition AS)對(duì)患者胸部進(jìn)行掃描，患者取平臥位，屏氣呼吸，自呼氣末掃描，自肺尖掃描至肺底，將平掃與增強(qiáng)掃描層的厚度定為2 mm，間距2.0 mm，螺距為0.984∶1。經(jīng)常規(guī)掃描后，采用80 ml碘佛醇對(duì)比劑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，50 ml：33.9 g)對(duì)患者進(jìn)行肘靜脈高壓注射，注射速率為3.0 ml/s，在注射20-30 s行動(dòng)脈期掃描，70-80 s行門(mén)靜脈期掃描，120-130 s行平衡期掃描。掃描完畢后將圖像送至工作站行矢狀面多平面重建重組、薄層重組以及橫軸面、冠狀面及處理。采集肺窗(窗寬1300-1500 HU，窗位-350～-550HU)和縱隔窗(窗寬340-360 HU，窗位40-70 HU)圖像。

1.2.2圖像分析 由2名具有超過(guò)5年閱片經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片分析CT征象，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，若二者診斷結(jié)果不一致，則由第3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同病原體肺部感染的構(gòu)成比

CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染病原體感染類(lèi)型有細(xì)菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、真菌感染、混合感染以及致病源不明確感染，其中混合感染發(fā)生率最高(35%)，其次為細(xì)菌感染(25%)，見(jiàn)表1。

表1 患者不同病原體肺部感染的構(gòu)成比

2.2 各種類(lèi)型肺部感染CT表現(xiàn)

磨玻璃影、網(wǎng)狀或線樣影在CRF持續(xù)性血液透析患者各類(lèi)病原體所致肺部感染中均可見(jiàn)，且多呈彌漫型分布，兩者多共存出現(xiàn)。除巨細(xì)胞病毒感染患者未見(jiàn)實(shí)變外，其余各類(lèi)病原體所致肺部感染患者均可出現(xiàn)實(shí)變影。結(jié)節(jié)在各類(lèi)病原體感染患者中均可出現(xiàn)，以小葉中心結(jié)節(jié)、隨機(jī)分布結(jié)節(jié)為主，淋巴管周?chē)Y(jié)節(jié)出現(xiàn)較少，見(jiàn)表2。

表2 患者各種類(lèi)型肺部感染CT表現(xiàn) (例)

2.3 3種CT技術(shù)中各征象顯示的比較

MSCT影像圖像的結(jié)節(jié)征象顯示率明顯高于常規(guī)CT和高分辨率CT(P<0.05)，其他征象3種CT技術(shù)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有助于病灶范圍顯示，見(jiàn)表3。

表3 3種CT征象顯示比較(個(gè))

3 討論

CRF患者病情發(fā)展到終末期時(shí)，機(jī)體腎功能僅有正常功能的10%-15%，不能維持正常代謝功能，易出現(xiàn)出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀[7]。持續(xù)性血液透析是維持CRF終末期患者生命的主要治療措施，但由于CRF患者機(jī)體常伴隨代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致其免疫功能低下，容易發(fā)生各種感染，其中肺部感染是CRF持續(xù)性血液透析患者最為常見(jiàn)的感染類(lèi)型[8]。肺部感染多由病毒、細(xì)菌或真菌侵襲所致，治療不及時(shí)易導(dǎo)致CRF患者原發(fā)病情加重，因此早診斷、早治療對(duì)改善該病患者預(yù)后至關(guān)重要[9]。MSCT是一種電子斷層掃描技術(shù)，具有極高的密度分辨率和空間分辨率，配合強(qiáng)大的后處理軟件技術(shù)進(jìn)行各種精確和直觀的后處理，能夠多方位立體顯示病變支氣管及肺部的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，從而在肺部各種疾病的診斷中體現(xiàn)出重要的價(jià)值[10-11]。CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染的CT表現(xiàn)比較復(fù)雜，并存多種征象，包括結(jié)節(jié)或腫塊影、磨玻璃影、網(wǎng)狀或線樣影、實(shí)變、胸膜增厚影等，常以一種或者兩種征象為主，同時(shí)合并其它征象。

磨玻璃影是指肺密度增高但不遮蓋原有血管的磨玻璃淡片影，無(wú)特異性，常與其他征象如小葉間隔增厚、纖維化、結(jié)節(jié)、實(shí)變等聯(lián)合應(yīng)用參考，以縮小診斷范圍[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，巨細(xì)胞病毒和真菌感染的患者中磨玻璃影均呈彌漫型，而細(xì)菌、混合感染中彌漫型磨玻璃影所占比例較高。這可能是因?yàn)镃RF持續(xù)性血液透析患者由于體液和細(xì)胞免疫功能均低下，炎性滲出較少，因此肺部感染患者磨玻璃影多呈兩肺彌漫型，大片局灶型較為少見(jiàn)。

實(shí)變影是指遮蓋血管影的肺密度增髙的影像學(xué)表現(xiàn)，主要由致病菌感染機(jī)體，導(dǎo)致肺部組織實(shí)質(zhì)或間質(zhì)炎性滲出所致，如大葉性肺炎患者影像學(xué)多表現(xiàn)為肺大葉實(shí)變影[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染中混合感染、真菌感染、細(xì)菌感染出現(xiàn)實(shí)變影相對(duì)較多，且多發(fā)、單發(fā)、斑片狀、節(jié)段型實(shí)變影均有，而巨細(xì)胞病毒感染患者中未見(jiàn)實(shí)變影的征象。這可能是因?yàn)榛旌细腥?、真菌感染、?xì)菌感染患者主要以炎癥細(xì)胞炎性滲出為病理表現(xiàn)，而病毒感染炎性滲出較輕。

網(wǎng)狀或線樣影是指影像片表現(xiàn)中無(wú)數(shù)交錯(cuò)的線樣影組成網(wǎng)格狀或狹長(zhǎng)細(xì)線樣密度影，無(wú)特異性，通常伴隨其它征象共同出現(xiàn)，主要由致病菌感染機(jī)體，導(dǎo)致肺部組織實(shí)質(zhì)或間質(zhì)炎性滲出所致[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，混合感染、真菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、細(xì)菌感染患者中均可出現(xiàn)網(wǎng)狀或線樣影，且多呈彌漫型。

結(jié)節(jié)指肺部散在分布的密度比較一致、類(lèi)圓形的邊緣清晰的軟組織密度灶影。研究發(fā)現(xiàn)，CT影像片中結(jié)節(jié)的大小、分布、伴隨征象等有助于肺部感染患者病原學(xué)鑒別[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染中常見(jiàn)征象對(duì)于鑒別病原學(xué)感染診斷率較低，且常規(guī)CT和HRCT對(duì)微小結(jié)節(jié)的顯示有一定的局限性。MSCT能夠準(zhǔn)確顯示肺小葉的解剖結(jié)構(gòu)以及外周血管、確定肺異常改變的分布特征，如MSCT結(jié)果中,淋巴管周?chē)植嫉慕Y(jié)節(jié)常提示肺間質(zhì)的改變，小葉中心微小結(jié)節(jié)則提示為細(xì)支氣管炎[16]。而常規(guī)CT和HRCT對(duì)微結(jié)節(jié)與末梢血管區(qū)別有困難，淋巴管周?chē)约靶∪~中心分布結(jié)節(jié)當(dāng)做隨機(jī)分布結(jié)節(jié)而被誤診。因此當(dāng)常規(guī)CT和HRCT懷疑有微小結(jié)節(jié)但無(wú)法確診時(shí)，可對(duì)疑似肺部感染患者行MSCT檢查以獲得更多信息。

綜上所述，MSCT有助于顯示CRF持續(xù)性血液透析患者肺部感染所致肺部實(shí)質(zhì)、氣管、血管改變，并能準(zhǔn)確顯示病灶的范圍及特征，對(duì)于提高肺部感染的綜合診斷具有重要意義。