74例肺亞厘米結節患者影像學特點及臨床病理分析

李林杰，韓志峰，趙 維

(吉林大學中日聯誼醫院 胸外科，吉林 長春 130033)

肺癌是我國發病率最高、死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]。伴隨著低劑量螺旋CT(LDCT)的廣泛應用，肺部結節的檢出率呈上升趨勢，肺亞厘米結節的檢出率也隨之上升。本文回顧性分析74例肺亞厘米結節患者的影像學特征及臨床病理特點，為臨床醫生提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集吉林大學中日聯誼醫院胸外科2020年1月至2022年1月經手術治療(入組患者術前需接受至少2次以上隨訪，對于結節增大、密度改變、惡性征象明顯及因疾病導致焦慮而影響正常生活的患者行手術治療)且病理明確的74例肺亞厘米結節患者的資料，包括患者的性別、年齡、影像學結節大小、結節密度、結節位置、吸煙史、飲酒史、腫瘤史及病理診斷。其中依據結節密度不同，將結節分為純磨玻璃結節(pGGN)、混合磨玻璃結節(mGGN)及實性結節(SN)。

1.2 方法

1.2.1影像學檢查 LDCT檢查設備為東軟NeuViz 64排128層螺旋CT。CT掃描范圍為肺尖至肋膈角，掃描參數為:120 kVp,150mAs，螺距0.90。矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建層厚1．0 mm。

1.2.2病理診斷 術中標本送檢快速病理，剩余病灶經福爾馬林中性固定液固定，石蠟包埋，切片及HE染色。診斷由2名高年資病理醫師做出，且符合第4版WHO胸、胸膜、胸腺及心臟分類。

1.3 統計學分析采用SPSS 25.0軟件進行數據處理。計量資料采用獨立樣本t檢驗及非參數秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1肺亞厘米結節患者一般資料見表1。患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤史、結節影像學大小及結節生長位置在良性組及惡性組間差異無統計學意義。結節密度組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 74例肺亞厘米結節患者基本信息

2.2肺亞厘米結節患者病理類型分布見表2，見表3。

表2 26例良性肺亞厘米結節患者病理類型分布

表3 48例惡性性肺亞厘米結節患者病理類型分布

2.3肺亞厘米結節患者影像學特征與病理結果，見表4。74例肺亞厘米結節中，出現最多的影像學特征為血管集束征(32例)，空泡征與支氣管充氣征僅出現在惡性結節中。與良性組相比，空泡征在惡性組中出現更頻繁，差異有統計學意義(P<0．05)。而毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征及血管集束征在兩組間差異無統計學意義(P>0．05)。

表4 74例肺亞厘米結節患者影像學特征與病理結果

3 討論

伴隨著LDCT肺癌篩查的廣泛開展，發現肺亞厘米結節的患者呈上升趨勢，研究顯示，肺結節的檢出率為29.89%，其中有95.67%的結節直徑小于8 cm[3]。

既往吸煙史是肺癌發生的獨立危險因素，環境因素、腫瘤家族史或腫瘤個人史為肺癌的影響因素[4]。但本研究中，性別、年齡、吸煙史、腫瘤史在兩組間差異無統計學意義。這可能與本組較小的樣本例數有關，后續仍需進一步擴充樣本例數開展后續研究。宓嘉輝等在肺亞厘米腺癌的研究中指出，相較于男性，女性亞厘米肺腺癌不吸煙患者的比例明顯升高，除雌激素受體介導的通路外，還有可能與中國不吸煙女性長期非主動吸煙史(如二手煙、烹飪油煙等)有關[5]。因此，當中老年女性肺亞厘米結節患者就診時，即使患者既往無吸煙史，臨床醫師也應主動詢問被動吸煙史以避免漏診或者誤診。

目前，胸部CT所呈現的影像學特征是術前判斷肺亞厘米結節良惡性的主要依據。影像學上，肺結節依據結節密度可以分為SN及亞實性結節(PSN)，亞實性結節又可分為pGGN和mGGN，肺亞厘米結節也遵循此分類[6]。磨玻璃密度影的出現是由部分氣腔充盈、肺間質增厚(細胞數量增多或者纖維化、部分終末氣囊液體填充)、部分肺泡萎陷、肺毛細血管血容量增加等多種因素導致的,CT表現為密度輕度提高但尚不能遮蓋穿插其中的血管影和支氣管影[7]。本組樣本中，占比最高的結節為mGGN(45例)且惡性比例高(36例)。文獻報道中肺亞厘米結節良惡性比例差異較大，國內文獻報道肺亞厘結節惡性比例38%-87%[8-10]。在王通等的研究中，129例肺小結節中GGN總惡性比例73.9%，總體而言，GGN與肺癌關系密切，尤其是mGGN常常高度提示肺腺癌[10]。

其他影像學特征中，空泡征、毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征及支氣管充氣征在既往研究中被普遍認為與惡性結節關系密切。國內學者認為大多數惡性肺結節為圓形或類圓形，惡性肺結節呈分葉狀，或有毛刺征，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能[8，11]。本組研究中，空泡征只出現在惡性組中，差異有統計學意義。毛刺征、分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征及血管集束征在兩組間差異無統計學意義，這可能是肺亞厘米結節較小，病變多處于初期形態，一些惡性征象并未形成。

肺結節生長位置也與結節良惡性有一定關系。在Kinsey等的研究中，94%的肺腺癌發生于上葉[12]。Swensen等的回顧性研究中也指出，相比于肺下葉，肺上葉的肺腺癌患病率增加[4]。Lindell等的研究中指出，相較于左肺，腫瘤發生于右肺者更多，同時，腫瘤發生于上葉者更多[13]。本研究中，良惡性結節在各肺葉均有發生，惡性結節中，發生于右肺比例遠大于左肺(30例/18例),但結節生長位置在兩組間差異無統計學意義，這可能需要更大的樣本例數以驗證結節生長位置與結節良惡性的關系。

此外，Wahid等的研究中指出，惡性腫瘤的發生率因大小而異(<5 mm的結節為0-1%，5-10 mm的結節為6%-28%，>20 mm的結節為64%-82%)[14-15]。但不能因為肺亞厘結節較小的直徑而錯誤估計惡性肺亞厘米結節的惡性程度。Sakurai等認為，即使是亞厘米肺癌也不總是處于早期階段，肺亞厘米肺癌具有局部、區域和全身擴散的潛力，尤其是實性肺亞厘米肺癌[16]。第8版肺癌TNM分期也提示腫瘤的臨床T分期應根據侵襲部位的大小，即除去磨玻璃不透明成分的實性成分大小來確定[17]。因此，應引入實性成分比值(CTR)來評估惡性肺結節對預后的影響。但學術界對依靠CTR評估肺癌預后存在分歧，部分學者認為術前癌胚抗原水平與CTR是與無復發生存期和總生存期相關的顯著的獨立預后指標[18-19]。也有學者認為，CTR并不是獨立的預后因素，無需根據CTR進一步分層，術前預后評估基于臨床T分期就足夠了[20]。

肺亞厘結節CT影像學特征具有較低的特異性，即使在正電子發射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描(PET-CT)應用廣泛的今日，在鑒別診斷方面，其對pGGN及包含實性成分且直徑≤8 mm的肺結節也沒有顯著優勢[21]。而CT引導下經皮細針穿刺活檢(FNAB)對于<8 mm的結節，結果較差(靈敏度50%，準確度70%)。該操作也有風險，62%的病例會并發氣胸，31%的需要胸腔閉式引流[22]。對于特定的患者群體，外科手術將是診斷及治療肺亞厘米結節的重要手段。國內學者認為對于5-10 mm的GGN，具備以下條件者，可予以積極手術干預：距離胸膜較近，可小范圍切除的GGO；腫瘤家族史或腫瘤個人史、既往吸煙史等高危因素；影像學呈現結節密度部分實性、毛刺征、分葉征和胸膜凹陷征等征象；PET/CT提示結節SUV值升高明顯；對疾病過度焦慮致影響生活需通過手術干預[23]。術后亞厘米肺癌的淋巴結轉移比例為0%-15%，5年生存率為64.1%-97.3%[16]。有研究也顯示，對于實性亞厘米非小細胞肺癌的遠期生存，手術治療優于非手術治療[24]。

綜上所述，本組研究中，肺亞厘米結節以惡性居多。對于存在空泡征的亞實性肺亞厘米結節，尤其是mGGN，惡性可能性大，應予以密切隨訪或積極外科手術干預。