肺小結節影像學的研究進展

肺小結節通常指直徑小于3 cm的肺內結節性病灶，其具體又可以分為實性結節和部分實性結節，在臨床鑒別診斷中較為常見，主要包括良性結節和惡性結節

。其中，良性結節主要為肺部感染炎癥所致，其中約80%以上為肉芽腫，小部分可能是錯構瘤(約占10%)，動脈瘤和動靜脈畸形較為少見

。惡性結節中約80%為原發性肺癌，小部分是孤立性轉移瘤，還有少量的類癌和淋巴瘤

。全球統計表明，肺癌是死亡病例和新發病例均排名第一的惡性腫瘤，男性肺癌的新發病例和死亡率均為第一，女性則位居第四，僅次于乳腺癌、結直腸癌和宮頸癌

。在我國，男性肺癌的發病率和死亡率均排名第一，女性肺癌的死亡率排名第一，發病率僅次于乳腺癌

。由于實性結節為癌變的概率極高，所以正確診斷肺小結節的性質，對肺小結節患者的后期治療和生存至關重要。肺小結節的良惡性診斷歷來是臨床醫學診斷的難題，為了提高肺小結節良惡性診斷的準確性，減少患者不必要的復查，成為醫務工作者的重要職責。隨著影像醫學水平的不斷提高，對肺小結節的診斷提供了良好的借鑒。為總結近年來影像學在肺小結節的臨床診斷經驗，本文對肺小結節的影像學研究進展進行綜述。

1 肺小結節成像技術發展分析

在常規肺癌篩查中，普通X線因其所具有的操作簡單、輻射劑量低和經濟性高等優點有著廣泛的應用。由于普通X線的密度分辨率較低，因此，普通X線在肺小結節檢出率和定性率上的診斷價值都比較低

。

而常規MRI檢查對肺組織結構顯示不佳，且存在一定的局限性。與CT相比，常規MRI的空間分別率較低、且很容易受到心臟和呼吸運動的影響，信噪比較低，在肺部一般病灶及肺小結節的檢查診斷上不甚理想

。隨著醫學影像學的快速發展，尤其是螺旋CT的應用，極大程度的提高了肺小結節的影像細節展示和診斷準確率，將其檢出率提高到了60%以上

。

螺旋掃描：通過容積成像、回顧性重建和迭代重建，能夠對肺部結節等病灶進行全面評價，大大提升影像的清晰度和觀察效果，相關臨床實踐也表明，采用重疊重建，可以檢測出多個病灶，并讓診斷變得更加明確、精準

。高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)，通過應用高分辨力算法重建圖像，能夠大幅度提升空間分辨力，對正常人體組織和病灶組織的細節部分能夠進行有效辨別，從而更好地完成病灶和病情診斷

。

隨著影像學技術的進一步發展，第三代雙源CT及第三代迭代重建算法也開始逐步應用到肺小結節鑒別診斷中，而其中采用的能譜純化技術，可以將CT帶來的輻射降低到一半以下，且圖像清晰度更高、圖像重建速度更快、精度也更高，進一步提升了肺小結節鑒別診斷的靈敏度和準確率

。

共檢出病原菌109株，均為需氧菌且為單一細菌感染，其中革蘭陰性桿菌75株(68.8%)，革蘭陽性球菌32株(29.4%)，白假絲酵母菌2株(1.8%)。革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)為主，革蘭陽性球菌中以腸球菌(11.9%)和金黃色葡萄球菌(8.4%)為主。其余36例為表皮葡萄球菌和棒桿菌，均為皮膚表面正常菌群。見表1。

2 肺小結節的CT表現

2.1 大小形態及邊緣分析 肺小結節多為圓形或類圓形，直徑大小是衡量肺小結節良惡性的一個重要指標。一項研究顯示，通過對64例孤立性肺小結節患者進行胸部CT檢查，發現良性組結節直徑為(18.48±5.90)mm，小于惡性組的(21.72±5.21)mm；其中直徑＜10 mm結節中未發現惡性情況，直徑≥20 mm結節中惡性占73%，直徑≥25 mm結節中惡性占79%。因此，若孤立性肺小結節的直徑越大，其惡性病變的風險越高

。

2.2.2 鈣化灶 無論是肺部良性或惡性小結節，結節內存在鈣化的概率都在15%以上，不同的是良性結節的鈣化組織密度比較均勻、劃一，其中以層狀鈣化和爆米花狀鈣化是最為典型的形態，此外還有彌漫性鈣化和病灶中央鈣化兩種類型。通常情況下層狀鈣化、彌漫性鈣化、病灶中央鈣化這三類使用常規X射線便可以顯現出來，病因一般為感染性肺疾病所導致，主要有霉菌感染和結合感染兩大類，而爆米花狀鈣化通常為錯構瘤特征性表現

。肺小結節導致的肺部組織鈣化，主要原因為營養不良引起的鈣化，由于壞死細胞中的溶酶體及周圍組織液中的溶酶體形成磷酸酶，并最終產生磷酸鈣沉淀下來

。惡性結節的鈣化通常出現在病灶邊緣，也可能出現斑點狀鈣化。通常情況下，如果鈣化越來越細小、越來越少，展現出砂礫狀或細鹽狀，病灶為惡性結節的可能性就越高。隨著癌細胞的不斷分化和拓展，周圍組織的抵抗能力越來越低，癌組織生長的便越來越整齊。相關臨床研究，HRCT檢測下的肺癌鈣化檢出率約為15%

。其產生機制主要有以下幾點：①營養不良型鈣化。由于肺部腫瘤存在血液供應阻礙，導致癌細胞出現壞死，內部還可能存在酸堿度變化或失衡等問題，導致出現鈣化物的沉淀、積累

。②被癌細胞包圍的軟骨、瘢痕、結締組織等出現壞死、鈣化的現象。③瘢痕癌鈣化。瘢痕表面出現癌細胞或者肉芽腫表面出現癌細胞，都極易導致鈣化現象的發生，這種鈣化可能出現在癌癥發生前，也可能出現在癌癥發生后。④癌細胞自身的鈣化。由于癌組織內分泌功能不健全，或癌細胞生長過快，血液、體液等循環組織跟不上細胞生長的速度，癌組織出現破壞式生長，此時通常表現為黏液腺癌，破壞導致的炎癥或組織壞死等極易引起鈣化并沉積在癌組織內部

。

2.2 內部結構

2.2.3 空泡及充氣支氣管征 空泡征：主要呈現為小囊狀，腫塊內較小的不規則圓形或卵圓形，低密度透亮影，分布在結節中央或邊緣。一項對肺小結節患者的回顧性研究發現，空泡征的檢出率為8.5%，且胸部CT檢查在含空泡征肺小結節患者篩查診斷中有著重要作用，能為良惡性及浸潤程度鑒別提供建議

。充氣支氣管征：主要呈現為細條狀分布，CT觀察下為直徑約1 mm的空氣密度影，有長有短，部分或有分支及小泡狀，常見于多個相鄰的層面上

。支氣管充氣征、空泡征是惡性結節常見的影像學特征，臨床研究顯示80%惡性結節患者至少會出現以上一種特征

，這些特征則是良性結節不具備的。

對于小說的教學而言，教師可以圍繞文中描述的人物形象進行提問，通過分析其心理變化，定位人物形象。結合文中的關鍵字眼進行對文章細節變化的提問，從而把握文章脈絡與事情發展走向，領略小說的劇情發展變化。在散文教學過程中，教師可以為學生設置疑問，通過對其中情感的體會，從文章整體出發，深入探究作者的思想情感。同時，注重把握文中提及的主要線索，善于利用問題指出文章主線發展，推動教學深入。

肺小結節的邊緣特征也能為肺小結節性質辨別提供依據。研究顯示，良性肺小結節的生長速度相對緩慢，且邊緣比較整齊，因此當病灶周邊的纖維條索與其相連時會出現長毛刺征

。而惡性結節則表現為切跡、分葉和短毛刺征。其主要病理原因為惡性肺小結節的邊緣各部位的腫瘤細胞分化生長速度不盡相同，而腫瘤組織也會因為生長分化差異，出現陷窩產生分葉狀態

。有臨床研究顯示，肺部惡性結節產生分葉的概率在40%～95%

。此外，也有專家認為，肺小結節毛細血管表面的通透性及血容量差別也是肺小結節良惡性診斷的重要指標，并將毛細血管表面通透性≥25 mL/100(mg·min)、血容量≥5 mL/100 mg作為區別良、惡性結節的劃分標準

。但由于這種區別在良惡性結節中并不十分明顯，因此在篩查肺小結節良惡性上的診斷價值并不高，未得到廣泛應用。

2.2.1 結節密度 研究顯示，若肺小結節為良性，則其密度一般較低且均勻；若為惡性結節則由于其內部組織缺血壞死使其內部的密度變得不均勻

。進一步研究發現，若肺小結節的尺寸越大，其結節密度不均勻性的風險越高。但研究同時顯示，也有部分惡性肺小結節的密度呈現為均勻狀態

。因此，臨床并不能單純依賴密度大小及均勻程度鑒別肺小結節的良惡性，需要同時參考其他指標對肺小結節的良惡性進行鑒別。

3.2 動態增強CT 采用動態增強掃描肺小結節，能較好的體現結節內血管數量和血管通透性。一般結節較大、且強化不均勻，則結節為惡性病變的概率更大；若結節較小且強化均勻，則提示多為良性病變

。當前，有專家認為強化值為20 Hu可作為肺小結節良惡性判斷的臨界值

。此外，CT動態增強掃描中時間密度曲線對孤立性肺結節的診斷有著重要的價值

。

3.1 CT平掃成像 CT平掃成像是一種斷層圖像，能有效消除重疊影像的干擾。相關研究表明，CT平掃診斷肺小結節具有較高的敏感性，在展示結節的臨近結構、邊緣征象上具有較好的特異性

。CT平掃成像的掃描厚度一般不超過2 mm，能較好的呈現肺部細微結構，甚至接近病理圖像的檢查結果。因此，CT平掃成像在診斷肺小結節上有著顯著優勢。在CT平掃中將準直器和小視野掃描相結合對肺小結節進行掃描，能顯著提高分辨率，為臨床診斷提供更加準確的密度分析。結合靶重建技術，能對肺小結節進行重點掃描，并對掃描數據進行放大重建，突出顯示肺小結節的病灶細節。如能結合超分辨率卷積重建技術，能有效銳化圖像邊緣，進一步提高成像的空間分辨率。

2.3 周圍肺組織征象

教師應在自由組合之前解釋不同的體育活動，包括預防措施，以便學生對自己選擇的體育活動有基本的了解，從而減少因為太過盲目而對自己的身體造成損傷。然后引導學生進行仔細地全面熱身運動，防止學生痙攣。在學生自由組合后的自由運動過程中，應進行全程監督和指導，第一時間指出改正和解決學生出現的錯誤和問題。同時認真記錄并進行分析，以促進未來課程的更好發展。結束前總結學生本次課程的表現，讓學生可以收到積極地反饋，讓他們可以更加主動參加體育運動，激發他們的熱情和興趣。

2.3.1 血管集束征 無論是良性結節還是惡性結節，離不開血液和體液的營養供應，都會引起血管集束征，表現為結節周邊的血管不斷聚集

，累及附近的動脈和靜脈，但良性結節和惡性結節在累及動靜脈血管上存在一定的區別，這是臨床診斷鑒別結節良惡性的重要依據

。惡性結節周圍血管往往比較密集，呈放射狀，且易在腫瘤周邊血管中斷，也有可能貫穿整個腫瘤。惡性結節在實體生長過程中，因為癌細胞不斷分化并堆滿肺泡，且會隨著肺泡孔逐漸向附近蔓延，最終形成實體結節，對肺組織持續進行壓迫和推移，最終還會產生邊界十分清晰的假包膜，由于惡性結節擴張速度較快，多呈現發散式、水平式的增長，因此對相鄰肺部紋理主要為推移，基本不會聚攏，而良性結節多與之相反

。

3.科學性。目前我國許多高校的導視系統都是借鑒或照搬其他學校，對于自己學校的地理位置、面積大小、氣候條件等因素考慮不多，出現的問題就有文字表達含義不符本地文化、路面樓體導視牌尺寸不協調、導視牌選材不適導致的天然損壞等。導視系統的設計是一個科學的過程，需要多方考慮。

2.3.2 胸膜凹陷征 此類征象主要是結節與胸膜間三角形或線形影像，多呈三角狀、喇叭口狀；癌組織在小支氣管內生長，引起管腔閉塞、狹窄，為胸膜凹陷征的病理基礎。張慧芳等人

采用多層螺旋CT觀察結節的大小、分布等信息，通過與病理結果對比顯示，良性結節26例(27.7%)、惡性結節68例(72.3%)，惡性結節的毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、血管集束征的發生率高于良性結節(

＜0.05)。

3 肺小結節的CT檢查方法

20例患者均接受MRA與MRI檢查，應用日本東芝1.5T超導磁共振掃描儀，掃描參數設置：3D TOF MRA方法，其中TR=42ms，TE=8ms，Ta=35°，或者采用3DPC方法，其中TR=24ms，TE=11ms，Ta=15°，層厚：1mm，行連續掃描。其中原始圖像應用最高強度的投影MIP方法實施自動化處理，重建后獲得患者三維血管圖像。接受MRI檢查患者均在其頭部MRI實施平掃基礎上采取3D血管成像掃描檢查，其軸位顯示野：20cm×20cm。

2.2.4 磨玻璃影 分為磨玻璃結節及含有實性成分的磨玻璃結節，實性成分占比例越多往往提示惡性。磨玻璃影屬非特異性征象，研究認為，磨玻璃影無需單獨分型的必要，因其大多與其他類型合并出現，而非單獨出現，且磨玻璃影與肺間質病變有著相似的病理表現，區別僅為浸潤范圍較為局限

。

3.3 CT三維重建 CT三維重建技術主要有多平面重組、最大密度投影、最小密度投影、表面遮蓋顯示、容積再現和曲面重建技術等。其中多平面重組聯合靶掃描能有效顯示磨玻璃結節內的血管征、支氣管征和密度等內部信息，以及胸膜凹陷、分葉和毛刺等結節截面信息，其中的分葉征和毛刺征在預測肺結節良惡性上有著重要的作用

。容積再現能多層面、多方位的展示肺小結節的形態和特征，對肺小結節的診斷有著較高的靈敏性、特異性和準確性

。臨床研究表明，高分辨率CT靶掃描聯合三維重建有著較高的靈敏度和準確度，且安全無創

。

3.4 CT灌注成像 灌注成像是一種利用流動效應所形成的成像方法，采用影像技術對灌注成像的局部信息進行測量，掌握機體的血流動力學等信息。對肺小結節給予CT灌注成像，能對肺小結節的血流參數進行定量研究和血流模式進行評價，為醫生從血供信息角度鑒別肺小結節良惡性提供依據。目前，肺小結節灌注成像中常用的參數主要有血容量、血流量、表面通透性和平均通過時間等。研究表明，惡性肺部孤立性結節的血流量、血容量和表面通透性均顯著高于良性結節，惡性結節的強化值、結節-動脈強化值比顯著高于良性結節，惡性結節的達峰時間顯著短于良性結節

。利用CT灌注成像的參數可以為肺小結節的良惡性判別提供依據。

3.5 雙能量CT成像 雙能量CT成像是采用兩種能量不相同的X射線對目標進行成像并能精確得到目標構成比例的成像技術。對肺小結節患者給予雙能量CT，能同時獲得80 kV和140 kV的兩路圖像，能檢測不同千伏峰值時的CT衰減值，以識別碘化和鈣對比材料的區域。研究表明，對肺小結節采用雙能量CT多期增強檢測碘含量及其變化趨勢，能為肺小結節良惡性診斷提供重要信息

。

聽了幾位同學的發言，全班一片靜默，看得出很多孩子在消化B組幾位同學的發言，在思考他們話中的觀點，我的心中也頗有觸動，從教這些年來，面對這樣的文章，一般是一片叫好聲，這樣的質疑之聲還是第一次聽到，但細思量感覺還真是挺有道理呢。

近年來，隨著第三代雙源CT技術的不斷成熟，能譜純化技術、第三代迭代重建算法等新算法得到廣泛應用，為肺小結節的診斷和篩查奠定了良好的技術基礎。能譜純化技術能有效濾除高電壓球管輸出的低能X線，消除該X線對低電壓球管輸出能譜的干擾，從而有效降低無效輻射劑量。研究表明，三代雙源CT能譜純化技術在肺結節篩查中能以較低的輻射劑量保障肺結節的掃描影像質量和診斷效能

。第三代迭代重建算法充分利用自適應統計迭代技術，能根據患者影像自適應的調節參數，顯著提高圖像的重建速度。研究顯示，在胸部超低劑量CT肺小結節檢出中采用自適應統計迭代重建技術，能有效提高影像質量，并為肺小結節的檢出提供最佳重建權重

。因此，第三代雙源CT技術能以更低的輻射劑量來獲得肺小結節的準確信息，為臨床診斷肺小結節良惡性提供依據。

4 結束語

肺小結節的早期檢查和診斷對與肺癌治療及患者生存率具有十分重要的作用，隨著醫學影像學的快速發展，肺小結節影像學檢查技術已經漸趨成熟，螺旋CT尤其是多排螺旋CT的使用，極大提升了肺小結節檢查的檢出率和準確性。隨著影像技術的不斷進步，成像參數將更加準確，光子計數探測技術進一步完善，未來影像技術將進一步觀測到肺小結節的組織特性，通過強化方式、形態學特征和定量參數等來評估肺小結節的良惡性，為臨床診斷和治療提供有效參考。相信在不遠的將來，肺小結節良惡性診斷將會有一個輻射劑量更低的平臺，對肺小結節的特性將有更加精確的描述，幫助患者更加準確的掌握肺小結節的性質，既能減輕肺小結節患者的精神壓力，還能提示肺小結節惡性患者盡早治療，有效保障肺小結節患者的健康生活。

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