孕中期血清唐氏綜合征篩查與不良妊娠結局關聯

王戰勇，徐 靜，梁 燕，岳育紅

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 檢驗科， 北京 100020)

孕中期唐氏綜合征(Down’s syndrome)篩查是目前廣泛應用的產前篩查手段之一，其檢測的血清指標甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)，β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)在健康人中含量極低，而胎兒或胎盤參與合成的AFP、β-HCG和游離雌三醇(unconjugated-estriol，uE3)可使孕婦體內相應血清指標水平增高。當環境或遺傳因素導致胎兒發育異常或者胎盤出現異常病理改變都可出現孕婦體內的血清指標值異常。近些年的研究表明[1-4]，其篩查結果不僅在預測唐氏綜合征患兒方面有較高價值，與胎兒染色體異常、自然流產、胎盤早剝、胎死等不良妊娠結局可能也存在著一定的相關性，但是否與其他不良妊娠結局也存在相關性尚有待研究。為了進一步探討孕中期唐氏篩查與孕婦各種不良妊娠結局的關聯，以及單個血清指標在預測孕婦的不良妊娠結局中的作用，本次研究將2014年3月31日至2021年4月29日唐氏綜合征篩查的7 752例孕婦的篩查結果按照風險值分組，分析不同分組的不良妊娠結局并進行比較，同時對唐氏綜合征篩查的AFP、β-HCG和uE3三項指標與不良妊娠結局的關聯性進行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究，經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會審批通過(編號：2021-科-678)，采用連續性入組方法選取2014年3月31日至2021年4月29日符合單胎妊娠，未采用輔助生殖技術，且預產期年齡小于35周歲并在北京朝陽醫院進行孕中期唐氏綜合征篩查的孕婦作為該研究的樣本對象。由本院產前篩查專職人員對其妊娠結局及是否存在出生缺陷進行隨訪。本研究共納入7 752例孕婦，有70例孕婦因失訪未獲得妊娠結局，7 682例孕婦隨訪到妊娠結局，隨訪成功率99.10%。

1.2 方法

1.2.1 標本收集及檢測方法：抽取妊娠15～20+6周時孕婦空腹狀態下3 mL靜脈血，離心后分離的血清低溫保存，1周內進行檢測。用Beckman Coulter 公司UniCel DxI 800全自動化學發光儀進行孕婦血清AFP、β-HCG和uE3三項指標的檢測。檢測結果結合孕婦年齡、孕周、體質量和孕產史等信息通過專用軟件進行風險分析。

1.2.2 觀察指標：篩查高風險是指21三體高風險(切割值≥1/380)或/和開放性神經管缺陷(open neural tube defects，NTDs)高風險[AFP 中位數倍數(multiples of the median，MOM≥2.5)]或/和18三體高風險(切割值≥1/334)；按照21三體篩查結果可分成21三體高風險(≥1/380)、21三體臨界(1/380～1/1 000)與21三體低風險(<1/1 000)。

不良妊娠結局指胎兒畸形，染色體異常，死胎，流產。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況與篩查風險

在7 682例有隨訪結局的孕婦中，預產期年齡為(29.8±2.6)歲，其中年齡小于25歲、25～29歲和30～34歲的孕婦分別占3.68%(283例)、48.29%(3 710例)和48.02%(3 689例)。

在7 682例孕婦中，篩查高風險492例，占6.40%。其中21三體篩查高風險449例，占5.84%，臨界640例，占8.33%，低風險的6 593例，占85.24%。NTDs篩查高風險30例，占0.39%。18三體篩查高風險15例，占0.20%。

2.2 不良妊娠結局的分布情況

隨訪發現共有100例孕婦出現不良妊娠結局。不良妊娠結局中的胎兒畸形包括心臟畸形及肢體畸形，染色體異常則全部為染色體微缺失或微重復異常。

篩查高風險組不良妊娠結局發生率顯著高于低風險組。21三體各風險組的不良妊娠發生率經Mantel-Haenszel卡方檢驗進行趨勢性分析，結果顯示21三體風險值越高，不良妊娠結局的發生率越高。NTDs高風險不良妊娠結局發生率顯著高于相應的低風險者(P<0.001)，18三體高風險不良妊娠結局發生率與對應的低風險組無明顯提高(表1)。

篩查高風險組中的胎兒畸形(包括8例心臟畸形和3例肢體畸形)、染色體異常、死胎的發生率顯著高于低風險組(表2)。

表1 各篩查風險組的不良妊娠結局比較

2.3 唐氏篩查風險與不良妊娠結局的關聯性研究

調整了糖尿病史、遺傳病家族史、吸煙、飲酒后，篩查高風險組發生不良妊娠結局的可能性是低風險組的4.022倍(95%CI：2.405～6.442)。與21三體低風險組相比，高風險值者發生不良妊娠結局的可能性高達3.525倍(95%CI：1.997～5.882)，而臨界組(1/381～1/1000)發生不良妊娠結局的統計學意義不顯著。未調整混雜因素時的OR值與調整后的多因素分析OR值基本一致(表3)。

2.4 唐氏篩查指標與不良妊娠結局的關聯性研究

正常妊娠結局和不良妊娠結局組的3項血清檢測指標的原始數值和MOM數值(表4)，可見uE3的原始值和AFP的MOM值差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 不良妊娠結局的分布Table 2 Distribution of adverse pregnancy outcomes

調整了糖尿病史、遺傳病家族史、吸煙、飲酒后，AFP原始數值每升高1 ng/mL或MOM值每升高1，發生不良妊娠結局的可能性均上升；uE3原始數值每升高1 ng/mL或MOM值每升高1，發生不良妊娠結局的可能性均下降。β-HCG原始數值和β-HCG MOM值無差異。未調整與調整后的多因素分析的OR值基本一致(表5)。

3 討論

孕中期血清唐氏綜合征篩查因其經濟、簡便、快捷且屬于無創操作仍是目前臨床最常用的篩查手段之一，目前國內外多個研究[1,3,5-12]結果顯示，該篩查不僅對21三體、NTDs和18三體有提示作用，可能也與其他不良妊娠結局具有關聯性，如染色體異常、結構異常、胎膜早破、胎盤早剝等，但是否與宮內生長受限、早產、子癇前期、低體質量新生兒、胎盤前置、死胎和自然流產等不良妊娠結局存在關聯尚有爭議。

表3 用Logistic回歸模型進行篩查風險和不良妊娠風險的關聯性分析Table 3 Association between screening risk and adverse pregnancy outcome with logistic models

表4 不同妊娠結局的血清指標的比較Table 4 Comparison of serum index between different adverse pregnancy outcomes

表5 用logistic回歸模型進行血清指標和不良妊娠風險的關聯性分析Table 5 Association between serum index and adverse pregnancy outcome with logistic models

本次研究表明在所有篩查高風險組中，不良妊娠結局，均明顯高于低風險組，具有相關性的不良妊娠結局，主要為胎兒畸形、染色體異常、死胎，而流產與現有研究[1,3,11-12]尚存在爭議。值得注意的是本次低風險組36例流產中有3例明確是因為母體子宮或宮頸機能不全等孕婦自身原因導致的流產，而高風險組中尚無明確母體原因導致的流產，因此推測低風險組實際胎兒或胎盤因素導致的流產比例會有進一步降低，故流產與篩查高風險組是否真正無關聯還需進一步研究。本研究中21三體的3個不同風險組隨著風險降低，不良妊娠也有降低趨勢，研究結果為在實際工作中對血清篩查臨界范圍內的孕婦建議進一步行羊水細胞培養提供了理論基礎。此外本研究結果顯示胎兒或胎盤異常導致的母體血清中多個指標綜合篩查后高風險與多種不良妊娠結局均有相關性，這是無創胎兒DNA篩查所不具有的特性，提示當孕婦以無創產前基因檢測代替血清篩查時，容易失去基于血清篩查提供的額外信息。

本次對孕中期唐氏綜合征篩查中的AFP、β-HCG和uE3三個血清學指標與不良妊娠結局的相關性的研究中，β-HCG無論升高或降低均與本次觀察指標中不良妊娠結局的發生無相關，結合以往研究[9,13-14]說明β-HCG可能在不同的不良妊娠結局中有提示作用。AFP升高和uE3下降則可增加不良妊娠的發生。

此外，本研究不足之處為低風險組有9例其他未知原因不良妊娠結局，6例是排除本次觀察指標以外孕婦未進行其他檢測，3例是隨訪時孕婦不愿告知，在以后的研究中應注意隨訪方式、盡可能多渠道獲知妊娠結局，提高隨訪質量，以便更準確地進行分析。

綜上所述，孕中期唐氏綜合征篩查高風險對胎兒畸形、染色體異常、死胎等不良妊娠結局有提示作用，AFP高水平和uE3低水平可增加不良妊娠結局的發生。