不同下頜骨截骨入路方式在T2～T4 期舌癌中的應用價值

劉秉堯，鈕春子，李蕾，曹罡，翁志強

1.東部戰區總醫院口腔科，江蘇南京 210002；2.東部戰區總醫院門診部，江蘇南京 210002

舌癌是口腔頜面部發病率最高惡性腫瘤，其以男性為高發群體，舌側緣為腫瘤高發部位。迄今為止，舌癌病因尚不完全明確，既往研究認為可能與環境、機體免疫狀態、內分泌及遺傳等因素相關[1-2]。患病后多表現為進食、吞咽及咀嚼困難，同時伴舌運動受限等，早期多伴頸淋巴結轉移，對其組織器官形態造成嚴重損害，甚至危及生命。臨床治療T2～T4期舌癌以切除原發病灶，最大限度清掃頸部淋巴結，術后輔以放化療的綜合治療為主[3]。舌癌根治術實施時需截斷下頜骨以便充分顯露原發病灶，從而切除腫瘤。而手術入路的選擇直接關系著腫瘤顯露程度，并決定了能否同時滿足整塊切除腫瘤及手術安全切除的條件。目前，下頜骨截骨術根據截骨線位置常采用旁正中入路和正中入路兩種方式，但何種手術入路方式更能讓舌癌患者獲益尚不完全明確。為進一步明確以上兩種手術入路方式在T2～T4期舌癌患者中的臨床應用價值，現選取2017 年8 月—2021年5月東部戰區總醫院口腔科門診部收治的76例患者進行觀察分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照試驗，選取口腔科收治的舌癌患者共76 例，研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《口腔頜面部腫瘤》[4]中舌癌診斷標準；②病理分期：T2～T4 期；③首次治療，入組前無放化療史；④均接受舌頜頸聯合根治及缺損修復重建術治療；⑤預計生存期≥6 個月；⑥病理分型為鱗狀細胞癌；⑦患者及其家屬對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②口腔解剖結構異常者；③伴全身轉移者；④腫瘤侵及口底、頜下淋巴結者；⑤存在下頜骨粘連者。根據不同下頜骨截骨入路方式分為兩組，旁正中組37例，男31例，女6例；年齡25～76 歲，平均（50.51±6.37）歲；病理分期：T2期25例，T3期12例。正中組39例，男32例，女7例；年齡27～75 歲，平均（51.04±6.45）歲；病理分期：T2期29例，T3期10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行舌頜頸聯合根治術及缺損修復重建治療，術前拍攝錐體束CT 檢查，通過下頜骨全景片確定下頜骨截骨位置。旁正中組患者截骨線取患側下頜側切牙至第二前磨牙任意兩個鄰牙間；正中組患者截骨線取下頜2 個切牙之間，截骨線形狀為階梯狀，并用美蘭標記截骨區。采用高速超薄電鋸沿截骨線截開下頜骨，注意避開頦神經血管束及牙根，截開下頜骨超牙根平面后，在偏向中線120°斜向鋸開下頜骨至下頜緣，采用四孔小鈦板將裂開下頜骨做臨時固定。順著患側頜舌溝將口底黏膜切開，同時將附著在下頜骨的口底肌群離斷后將下頜骨外旋，徹底顯露舌體原發病灶，按無瘤原則在病灶外1.5～2.0 cm位置切除腫瘤，并完成頸淋巴結清掃，游離皮瓣完成組織缺損的修復，重建舌體形態，并將下頜骨復位用小型截骨板完成固定。視患者情況在術后接受放化療，傷口愈合后進行口腔功能訓練，定期復查。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：記錄兩組手術時間、術后進食時間、術中出血量、拔除胃管時間和住院時間。②咀嚼效率：于術前、術后6個月及術后12個月參照華盛頓大學生存質量問卷（UW-QOL）[5]評估患者吞咽、咀嚼和語音功能3個維度，共12個條目，各維度總分100 分，以Likert 積分法計分，功能恢復越好則得分越高。

1.4 評定標準

參照《口腔頜面-頭頸腫瘤學》[6]中相關療效標準評估，①完全緩解：目標及非目標病灶均完全消失，血清腫瘤標志物水平恢復正常，術后3 個月，下頜骨X 線檢查見骨截開位置愈合良好，咬合關系正常。②部分緩解：腫瘤長徑總和縮小超30%及以上，腫瘤標志物水平降低，但未恢復正常，術后3 個月下頜骨X 線檢查見骨截開處基本愈合，咬合關系正常。③穩定：腫瘤長徑總和縮小不足30%或增長不足20%，X線檢查見骨截開愈合。④進展：腫瘤長徑總和增長超20%，骨截開位置愈合不良，咬合關系差。疾病緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、拔除胃管時間及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients（±s）

?

2.2 兩組臨床療效比較

旁正中組與正中組疾病緩解率分別為81.08%、79.49%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組口腔功能比較

術前、術后6 個月兩組咀嚼、吞咽、語音功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后6個月咀嚼、吞咽及語音功能評分與術前比較均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12個月，旁正中組咀嚼功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但旁正中組吞咽和語音功能評分與正中組比較顯著更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者口腔功能比較[(±s),分]Table 3 Comparison of oral function between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者口腔功能比較[(±s),分]Table 3 Comparison of oral function between the two groups of patients[(±s),points]

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后6個月比較，bP＜0.05

?

3 討論

舌癌是臨床常見口腔腫瘤之一，其發病率占口腔癌43.4%，長期辛辣飲食、吸煙、慢性機械損傷等因素對口腔造成不良刺激是誘發口腔癌的危險因素[7]。腫瘤早期多表現為疼痛、潰瘍，當患者出現進食障礙或舌活動受限已為晚期。

傳統觀念認為，由于舌癌發病部位多在舌側緣中后位置，而原發病灶在舌前1/3 或T1 期舌癌無需截斷下頜骨即能實現腫瘤根治切除[8-9]。但對于病理分期≥T2 期時，為充分顯露舌體腫瘤及其周圍組織，便于切除，多數學者仍建議截斷下頜骨，以便達到聯合根治目的[10-11]。手術路徑作為外科手術重要環節之一，良好手術路徑可獲得理想手術視野，確保手術順利進行，同時最大程度減少對正常組織損傷，提高生活質量。實施下頜骨截骨術過程中，常見手術入路方式包括正中入路、側方入路及旁正中入路3種，其中側方入路因易損傷牙槽神經血管束，不利于術后放療，現已很少使用，目前以旁正中入路和正中入路兩種較常見[12-13]。

正中入路在患者下頜骨正中切開外旋，手術切口自舌體正中或頜舌溝位置切開至舌根、咽部位置，該手術入路的優點在于可充分顯露舌根及咽旁間隙，同時可減少對肌肉、神經、血管損傷，并可延伸至顳下窩、咽喉間隙及口咽部等位置，在腫瘤侵及范圍較廣的患者中較適用。但王永功[14]研究指出，下頜骨截骨正中入路創傷大，術后并發癥多，且會在頸部留下明顯瘢痕，對于部分年輕患者而言，難以接受。旁正中入路有利于充分顯露原發病灶，且能避免損傷頦神經和牙槽神經，由于該手術入路方式無需切斷頦舌肌及頦舌骨肌，故能對頜舌復合體結構及功能予以保護。該研究中，對兩種下頜骨截骨入路方式進行對比，結果顯示，旁正中組手術時間（5.12±0.56）h、術中出血量（186.34±45.59）mL、術后進食時間（8.14±0.82）d、拔除胃管時間（10.34±1.04）d 和住院時間（13.34±3.26）d，與正中組手術時間（5.08±0.49）h、術中出血量（188.27±45.64）mL、術后進食時間（8.51±0.90）d、拔除胃管時間（10.54±1.13）d 和住院時間（14.01±3.37）d 相近（P＞0.05），此外，旁正中組疾病緩解率81.08%與正中組疾病緩解率79.49%相近（P＞0.05），提示兩種手術入路方式手術效果及恢復情況相當。

近幾年，隨著醫學模式改變，針對腫瘤患者，在延長患者生存期的同時，術后如何幫助患者恢復口腔功能是頭頸外科醫師面臨的難點問題[15]。吳建軍等[16]回顧性分析了經舌頜頸聯合根治及缺損修復重建的126例舌癌患者臨床資料，結果發現，經下頜骨旁正中截骨術組術后1 年吞咽功能評分為（90.12±2.52）分，語言功能評分為（77.91±1.71）分，明顯高于經下頜骨正中截骨術吞咽評分（81.50±3.01）分，語言功能評分（71.00±2.19）分，下頜骨旁正中截骨咀嚼評分（76.76±2.84）分，略高于下頜骨正中截骨咀嚼評分（76.02±2.70）分（P＞0.05）。該研究中，旁正中組與正中組術后6 個月咀嚼、吞咽和語音功能評分均較術前顯著提高，術后12 個月，旁正中組咀嚼功能評分（75.68±5.01）分，與正中組（75.52±4.98）分相當，但旁正中組語音評分（79.82±6.23）分和吞咽功能評分（90.17±6.37）分顯著高于正中組語音功能評分（73.15±5.43）分、吞咽功能評分（81.32±6.05）分，提示與下頜骨截骨正中入路比較，下頜骨截骨旁正中入路更利于T2～T4 舌癌患者術后口腔功能恢復。原因與旁正中入路可避免損傷舌體功能有關。下頜骨截骨正中入路需將患側頦舌肌及頦舌骨肌切斷后才能使下頜骨外旋。現代生物解剖學研究指出，頦舌肌作為舌內肌，其可將舌骨向上牽拉以擴大咽腔，一方面在發音時可產生共鳴，另一方面在吞咽時可將食物推至食管[17]。手術離斷頦舌肌則會對伸舌造成不利影響，同時影響翹舌音發聲，不僅如此，舌體難以充分攪拌食團造成吞咽困難[18]。將頦舌骨肌離斷后則會降低鼻腔共鳴，影響鼻音發出。旁正中入路則只需將下頜舌骨肌切斷后即可實現下頜骨外旋，能保證頦舌骨肌與頦舌肌連續性，因此，更利于舌癌術后患者吞咽及語音功能恢復。理論上，旁正中入路在促進舌癌患者術后口腔功能恢復較正中入路更有優勢，但在術后6 個月，兩組咀嚼、吞咽和語音功能評分相當，分析原因是受手術牽拉影響，雖然旁正中入路保證了頦舌骨肌與頦舌肌的連續性，但在術后短期時間內其仍是受損狀態，隨著時間延長，頦舌骨肌與頦舌肌功能逐漸恢復，使吞咽和語音功能恢復優勢得以顯現。

綜上所述，針對T2～T4期舌癌患者，采用下頜骨截骨正中入路與旁正中入路均可取得理想治療效果，但旁正中入路在促進患者吞咽及語音功能恢復方面較正中入路更有優勢。