基于SPD模式下低值耗材拆零三級庫精細化管理的研究及探討

陸錦貴，王宜威，陳午才

1. 南通市中醫院 設備科，江蘇 南通 226000；2. 上海萬序健康科技有限公司，上海 201900；3. 南通市腫瘤醫院 設備科，江蘇 南通 226000

引言

隨著國家對醫療機構及醫用耗材精細化管理要求的不斷提升，醫療機構對于醫用耗材精細化、智慧化管理的需求逐年增加[1]，在政策驅動與自身發展需求等綜合因素下，越來越多的醫療機構引入醫用耗材供應鏈智慧管理及延伸服務供給-分拆加工-配送（Supply-Processing-Distribution，SPD）供應鏈管理項目，用以提高院內醫用耗材的精細化管理水平[2-3]。

在現有SPD模式下，高值耗材大多已實現“一物一碼”的全生命周期閉環追溯[4]，如SPD院內碼與產品醫療器械唯一標識（Unique Device identification，UDI）碼及原廠全球商品標識（Globe Standard 1，GS1）碼進行聯動實現產品的溯源驗真管理，掃描UDI碼或GS1碼也可實現掃碼計費，為臨床管理提供更便捷的管理方式[5]。低值耗材則因價格較低或不具備獨立包裝而多采用定數包消耗結算管理，即臨床醫護人員在每次取用定數包后，人工對定數包進行掃描以確認消耗。此管理模式下，低值耗材管理精細化程度由整箱細化為拆分加工后的定數包應用，使醫院醫用耗材的精細化管理水平得到一定的提升[6]，但卻無法實現可收費低值耗材消耗與院內計費信息的聯動，存在因漏掃而無法扣減庫存、無法實時消耗結算、無法確保計費等問題。

面對計費耗材與計費信息對應管理、患者醫保耗材控費等問題，現有的低值耗材定數包管理已無法完全滿足醫院的精細化管理要求[3]，如何在SPD現有管理基礎上打通低值耗材與計費信息關聯的“最后一公里”，成為各醫療機構思考及探索的熱點。

本研究擬通過對醫用耗材拆零三級庫的應用，完成低值耗材與醫院計費信息的互聯互通，從而實現低值耗材計費與成本的精準核算，有效降低耗材臨床使用中的“跑冒滴漏”情況。

1 拆零三級庫流程再造與優化

1.1 醫用耗材二級庫管理流程

SPD管理模式中，針對低值耗材的定數包管理流程為：科室醫護人員在二級庫取用耗材并進行掃碼消耗，系統平臺接收消耗數據并對二級庫庫存量進行實時統計及監測，當到達下一輪補貨周期時，系統平臺根據當前庫存量及科室二級庫庫存上限配置進行計算，生成配送數據，由SPD揀配人員根據補貨計劃進行耗材揀選并配送至對應臨床科室，由科室管理人員驗收后進入科室二級庫，完成耗材的院內流轉[7]，此方式稱之為“二級庫管理”，流程如圖1所示。

圖1 SPD二級庫管理流程

1.2 醫用耗材拆零三級庫管理流程

1.2.1 管理流程概述

醫用耗材SPD拆零三級庫的管理，指的是從科室二級庫掃碼的定數包，計入三級庫庫存中，對三級庫的醫用耗材在病區科室的具體使用進行追溯體系的建立[8]。在病區的定數包耗材中，可收費耗材可使用三級庫管理，其耗材的銷售數據可直接由醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）計費系統中抽取計費獲得，將銷售數據與定期盤點的實物數據進行對比[9]，則可規范醫院人員的使用耗材準確性和規范性，見圖2。

圖2 拆零三級庫管理流程

操作流程說明：① 科室二級庫通過SPD系統生成低值耗材定數補貨計劃；② 中心倉庫根據科室二級庫補貨計劃進行低值耗材定數包配送；③ 科室驗收后，低值耗材定數包計入科室二級庫庫存；④ 科室取用低值耗材定數包，掃碼后，才可拆包使用；⑤ 低值耗材定數包掃碼后，庫存計入三級庫（拆零庫）庫存；⑥ 臨床給患者完成低值耗材使用和計費；⑦ 三級庫（拆零庫）進行對應的品種庫存消減。

若在耗材使用前，未進行低值耗材定數包掃碼，庫存將無法計入三級庫（拆零庫）庫存當中，臨床在計費時會出現校驗庫存不足，導致無法計費成功[10]。

1.2.2 拆零三級庫上線切換條件

在對拆零三級庫實施前期，為確保耗材消耗數據與計費信息能夠實現準確聯動核銷，項目研究小組及實施團隊對院內耗材的物資字典與HIS計費系統中的價表進行了逐一確認對碼[11]，并將各臨床科室的拆零庫存盤點錄入。三級庫上線切換的前置必要條件為三項。

（1）必須完成醫用耗材目錄的梳理，確保每一個醫用耗材目錄均為最小可單獨計價的品規。

（2）必須完成醫用耗材目錄與計費項目的唯一對應關系，確保每一品規的醫用耗材對應的計費項目都是唯一，才能滿足對應庫存扣減的精準。

（3）上線切換時，必須完成原有科室拆零品種的庫存盤點，作為歷史期末庫存計入三級庫（拆零庫）的當期初庫存中（盤點時必須以科室的醫用耗材實物為準）。

1.2.3 系統平臺數據接口流程互通

拆零三級庫的實現旨在通過耗材消耗數據與計費信息的聯動，實現耗材拆零庫存的精準核銷，醫院耗材管理人員及臨床科室可掌握耗材計費信息與耗材實際消耗之間的差異，需通過SPD系統平臺與醫院HIS計費系統平臺的數據接口互通實現[12]，見圖3。

圖3 低值計費耗材接口流程

數據接口流程主要包括如下4個環節。

（1）處方開立、下達醫囑流程?；颊呔驮\，醫生診療；醫生開立處方或者下達醫囑，即醫生在HIS計費系統平臺可查閱相關耗材的庫存，并根據需要和可用庫存，開立耗材處方/下達醫囑，或者醫生、病區計費護士錄入需使用耗材；系統平臺自動調用耗材鎖定接口，將對應耗材及數量鎖定；劃價收費或者執行醫囑，即門診劃價收費/住院執行醫囑，HIS計費系統調用耗材消耗接口，SPD系統平臺完成實際庫存的調整和鎖定庫存的狀態修改。

（2）處方作廢/醫囑取消流程。處方作廢/醫囑取消指處方未交費/醫囑未執行，對相關的處方進行自動、人工作廢，醫囑取消等。HIS端作廢處方或者醫囑取消：當HIS端滿足某個條件，如某項開立處方或醫囑24 h未收到交費記錄，HIS將作廢當前處方，SPD端調整處方/醫囑狀態，將鎖定的庫存釋放。

（3）處方修改/醫囑修改流程。處方修改/醫囑修改指處方未交費/醫囑未執行，對相關的處方、醫囑進行修改。由HIS調閱處方/醫囑，并對處方/醫囑進行修改，提交；SPD系統平臺接收信息后調整原處方、醫囑等狀態，釋放原鎖定庫存，并按新的處方、醫囑進行庫存鎖定。

（4）耗材退費流程。耗材退費流程針對當前已經完成交付/醫囑執行進行退費，同時未使用的耗材需要退回倉庫。由HIS端完成退費處理并提交；已領取未使用的耗材退回倉庫；SPD系統平臺完成耗材退費入庫數據處理，拆零庫庫存增加。

2 研究資料與方法

以醫院在用的二十七個住院病區、四百余個低值耗材品規為基礎數據，將2020年5—11月消耗數據設為對照組，2021年5—11月消耗數據為實驗組，隨機抽取幾種耗材，觀察其在三級庫應用前后的收入數量與成本數量差異。由于三級庫應用前，耗材具體消耗去向與計費信息無法對應，加之耗材經科室庫驗收入庫后即記作科室成本，因此，為方便數據獲取與對比分析，將三級庫應用前耗材成本數量定義為科室庫當月累計入庫數；三級庫應用后，耗材成本數量定義為三級庫入庫數，耗材收入數量定義為在HIS中存在收費記錄的耗材數量。通過比較三級庫應用前后入庫數量與最終收費數量的差值變化，分析三級庫對于科室耗材精細化管理的作用。采用SPSS 19.0統計學分析軟件對數據進行統計學分析，將滿足正態分布的對照組與實驗組兩組數據進行配對樣本t檢驗，當P＜0.05時認為具有統計學差異。

3 應用成果

隨機抽選的7種耗材，分別為從鼻胃管、彈力繃帶、泡沫敷料、透明敷料、霧化吸入管、一次性使用吸痰包、一次性無菌靜脈，進行配對樣本t檢驗后，分析結果顯示，拆零三級庫應用后，耗材的成本數量與收入數量差值明顯降低，與應用前比較差值具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 拆零三級庫應用前后耗材成本數量與收入數量差值對比（件）

3.1 實現低值可計費耗材的全生命周期閉環追溯，避免跑冒滴漏

本項目通過SPD模式下低值耗材拆零三級庫的應用，在SPD二級庫精細化管理的基礎上，將低值可計費耗材追溯管理延伸至患者使用終端，打通了低值耗材全生命周期追溯管理的最后一個環節[13]。通過SPD模式及三級庫的應用管理，對于低值可計費耗材的管理對外可實現院外采購、配送、驗收等從生產廠家、耗材供應商至醫院的流轉追溯，對內可實現醫用耗材中心庫（一級庫）、臨床科室二級庫直至患者消耗使用終端的追蹤管理。追溯明細實例如圖4所示。

圖4 拆零三級庫消耗追溯明細

3.2 實現低值可計費耗材的精準成本核算

本項目通過對拆零三級庫品種及HIS計費項一一對碼完成低值可計費耗材消耗數據與計費數據的實時聯動，覆蓋范圍包括二十七個住院病區的四百余個低值耗材品規，實現了耗材收入與成本的精準匹配。如表1所示，耗材收入數量與成本數量差值，相較于應用前，同比降幅最低為96.9%，最高為99.5%，為耗材精準成本核算提供數據基礎。SPD 運營人員配合臨床科室人員定期對拆零三級庫實物庫存進行盤點核對，同時實現各臨床科室計費數據與耗材消耗成本的差異對比[14]，避免多收、錯收、漏收費現象。不同病區耗材消耗金額差異分析，見圖5。拆零三級庫盤點報表，見表2。

圖5 2021年5—11月不同病區耗材消耗金額差異分析

如表2中所示，通過三級庫盤點報表對于單個耗材的拆零數量、實盤數量、差異數量與差異金額進行直觀的數據顯示，各科室可通過拆零庫存及HIS消耗明細對比查詢，獲取計費與庫存扣減數據的差異情況，定期對科室耗材管理情況進行復盤[15]；護理部可通過科室三級庫品種消耗金額差異數據分析，橫向比較不同科室低值可計費耗材的使用及損耗情況，為加強科室耗材成本管理提供數據分析支撐及管理依據[16]通過對耗材（或耗材分類）在不同病區的消耗差異金額進行分析，對比不同點，對臨床的數據分析做出判斷[17]。如圖5所示，在耗材消耗數據與收費數據的實時聯動下，科室消耗金額差異較三級庫應用前整體呈下降趨勢。其中兒科病區消耗金額差異較為突出，則可對該病區用耗行為進行重點監管與進一步分析。

表2 腎病科病區2021年9月拆零三級庫盤點報表（抽盤）

3.3 實現拆零三級庫商業智能大數據智能分析

為滿足醫院對于低值可計費耗材精細化管理的智能化數據管理要求，本項目技術團隊針對醫院需求進行了拆零三級庫商業智能（Business Intelligence，BI）大數據智能分析報表的定制開發，可實現選定時間段的低值可計費耗材單品消耗統計、耗材消耗數據多口徑分類統計、科室耗材消耗趨勢統計分析、各科室低值可計費耗材消耗占比分析等報表輸出[18]，為醫院耗材管理部門、績效考核部門及護理部管理提供運營分析數據支撐，見圖6～7。

圖6 低值可計費耗材運營分析報表

圖7 各科室低值可計費耗材消耗占比分析

4 討論

本項目通過SPD管理模式下對拆零三級庫管理的進一步研究，完成了低值可計費耗材消耗與計費數據的聯動管理，實現低值可計費耗材的全生命周期閉環追溯及成本的精確核算[19]。通過查閱既往對低值耗材的精細化管理研究，多數項目都是通過對低值耗材的定數包管理，實現在院耗材的精細化管理顆粒度由“整件”包裝規格切分為“定數化”包裝規格，尚未延伸到低值耗材與計費信息的三級庫聯動。如王松柏[20]實現的臨床科室二級庫管理及系統平臺搭建，也有研究實現的低值耗材使用量化管理等方式[21]。部分實現低值耗材三級庫管理的研究，通過價格相同的多品規耗材與HIS計費項目實現“多對一”的對碼方式，模糊匹配耗材收費與三級庫庫存的關聯管理，如前人研究中對低值耗材三級庫管理的流程再造[22]。

在本項目實施拆零三級庫管理模式過程中，耗材品規品種的拆分是一項工作量較大的工作，需要對在用低值可收費耗材品規進行梳理及多維度分類，為避免一個物資對應多個收費項而導致錯扣費現象的存在，項目組通過SPD字典庫中單一品規品種與HIS計費系統中計費品種進行一一對碼，實現耗材計費信息回傳后可實時扣減對應品種的庫存數據，可確保計費信息與庫存扣減的準確性。

目前，可收費低值耗材的三級庫管理頗見成效，但也存在一定局限性，比如，由于三級庫是一個虛擬庫，二級庫掃碼數據與計費信息的差是三級庫耗材的理論庫存，實際庫存還需要進行實物盤點。但由于三級庫沒有固定的物理空間，大多是各科室的診療車、術間等各場所，增加了三級庫盤點的難度。因此，如何提高三級庫實際庫存與理論庫存的一致性，避免庫存差異，將成為本項目下一步的研究方向。

同時，該項目三級庫管理僅針對低值可收費耗材，而在實際管理中，不可計費耗材往往具有用量大、使用范圍廣、單品價值低等特點，因無法獨立計費，其在科室成本管理中極易出現管理真空。下一步本項目技術研究小組將通過在系統中梳理診療項目和耗材的單項關聯，建立標準化醫囑套數據，聯動HIS實現與診療計費項目的打包收費，在拆零庫下核減低值不可收費耗材的標準消耗數量，定期與實際庫存消耗進行比對，實現低值不可收費耗材消耗數量的精細化管理。

5 結論

本研究通過在SPD模式下實施低值可計費耗材拆零三級庫的管理應用，打通低值可計費耗材追溯管理的最后一環，完成低值耗材與醫院計費信息的互聯互通，實現低值耗材計費與成本的精準核算，低值可計費耗材的全生命周期閉環追溯及BI大數據智能分析，有效降低耗材臨床使用中的“跑冒滴漏”情況，為醫院耗材管理部門及護理部管理提供運營分析數據支撐及依據，為廣大醫療機構低值耗材的精細化管理提供了可供參考及借鑒的方案。