日本應對老齡化的多職業(yè)聯合體系研究

劉曉梅 陳文斯

摘 要：日本從資源整合的角度出發(fā)，針對老年人多樣化的醫(yī)養(yǎng)需求，提出社區(qū)綜合照護體系構想，并在該體系建設中融入多職業(yè)聯合的理論與實踐，其中多職業(yè)聯合包括主體聯合和內容聯合。日本在出院支持機制、醫(yī)康養(yǎng)聯合和照護管理流程等幾個維度進行改革和創(chuàng)新，在積累豐富經驗的同時也發(fā)現各種問題。日本新型綜合照護體系中多職業(yè)聯合的寶貴經驗給我們主要提供以下啟示：強化政府主導的協同治理機制、建設以社區(qū)為中心的綜合服務體系、推行多元一體化綜合服務發(fā)展和實現信息共享與服務信息化等方面。

關鍵詞：老齡化;多職業(yè)聯合;醫(yī)養(yǎng)需求;社區(qū)綜合照護;地域福祉

中圖分類號：F240;F062.6? 文獻標識碼：A

文章編號：1000-176X（2022）04-0100-09

一、引 言

“十四五”時期是全面建設社會主義現代化國家新征程、實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的第一個五年，全國老年人口將突破3億。同時，第一代獨生子女的父母即將進入中高齡老年群體，中國將面臨養(yǎng)老服務領域的重大挑戰(zhàn)和考驗。為實現2035年“中國特色養(yǎng)老服務體系成熟定型，全體老年人享有基本養(yǎng)老服務”的目標，合理的養(yǎng)老服務制度及體系將成為近五年應對老齡化的重要內容。

在探尋構建養(yǎng)老服務制度的過程中，國內專家紛紛將重心指向長期護理保險政策。國家層面推出以社會保險為基礎、商業(yè)類長期護理保險為補充的長期護理保障體系。2016年6月，中國開始探索建立適合本國國情的長期護理保險制度[1]。2020年9月，國家醫(yī)療保障局向社會公開征求意見后確立《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》[2]。很多學者認為，長期護理保險將會實現正式制度安排，但不得不承認，中國長期護理保險制度建設仍處在初級階段。此外，政策的落地和實施與養(yǎng)老服務體系的構建情況密切相關，服務體系的構建離不開政策、資源和力量等各要素高效整合協同，更離不開政府、市場、社會、家庭和老年人的各方力量，積極應對老齡化應是全民行動。

在積極應對老齡化問題研究中，日本的社會保障制度、介護保險制度、養(yǎng)老服務體系和養(yǎng)老服務方式等成為中國養(yǎng)老領域專家學者關注的重要內容。日本是世界上老齡化程度最高的國家之一，截至2021年9月，日本總人口數為12 522萬人，其中65周歲以上老年人口達到3 640萬人，占總人口的29.1%[3]，這標志著日本已進入超級老齡化社會。作為先行發(fā)展模式，日本地域福祉、綜合養(yǎng)老服務體系建設雖然存在一定的脆弱性，但對中國社區(qū)建設和養(yǎng)老服務體系發(fā)展具有一定借鑒意義。

二、日本應對老齡化的重要嘗試

面對日趨嚴峻的老齡化問題，日本于2000年出臺了《介護保險法》。在完善社區(qū)福祉制度的過程中，日本政府在2005年的《介護保險法》改革中[4]提出了社區(qū)綜合照護體系的構想。以中學校區(qū)為單位，在全國1.2萬個地區(qū)對社區(qū)內醫(yī)療、介護、預防、生活和居住五項內容進行資源整合。同時，設立社區(qū)綜合支援中心作為政府的協調執(zhí)行機構，使其成為實現社區(qū)綜合照護體系和預防型服務體系的重要樞紐機構。增加了多職業(yè)聯合的內容，由社會福祉士、照護管理專員和保健師等專業(yè)人員組成多職業(yè)照護管理團隊，為老年人提供綜合型、預防型、可持續(xù)的多元一體化服務。此外，以全方位照護為目標，實現無論何時、何地、何人都能享受到必要的照護服務。在老齡化嚴重的城市建立社區(qū)綜合照護體系試點，近年來更是在日本全面開展，出現了很多先進的實踐案例。2011年，《介護保險法修正條例》規(guī)定，各地必須義務建立社區(qū)綜合照護體系，為日本國民提供生活照料和社會照顧等全面支援保障，以確保國民可以享受有尊嚴的、盡可能保持自立的老年生活[5]。

日本政府近年來一直通過制度改革和服務優(yōu)化來實現服務內容的精準化，從而使服務提供更加合理化和效率化。但是，多職業(yè)聯合在實踐過程中仍然存在如何將福祉融入醫(yī)療和如何有效整合資源等一系列問題。

（一）居家醫(yī)養(yǎng)需求不斷增加

據日本各年齡段人口推測可知，75歲以上高齡老年人持續(xù)增長，其醫(yī)療、照護和日常生活照料需求急劇增加，推動了社區(qū)綜合照護體系的發(fā)展。日本內閣府2012年《老年人健康意識調查》[6]顯示，54.6%的老年人表示當自己身患絕癥時，希望終老地點是家中。因此，日本在2012年養(yǎng)老制度改革中增加了居家醫(yī)療服務政策[7]，從財政預算、制度規(guī)劃、醫(yī)療報酬、護理報酬和組織構建方面提出了改革建議，為出行困難的高齡老年人提供上門診療服務。隨著老年人口的迅速增長和家庭結構的變化，老年群體的居家醫(yī)養(yǎng)需求不斷增加，社區(qū)內照護管理專員承擔著照護和醫(yī)療的雙重協調管理任務，與上門診療的醫(yī)生在對接時存在局限性。因此，面對日趨增長的居家醫(yī)養(yǎng)需求，單靠醫(yī)生之力遠遠不夠，需要照護人員、牙醫(yī)、康復師和營養(yǎng)師等專職人員的協作，多職業(yè)聯合迫在眉睫。

（二）醫(yī)養(yǎng)需求呈現多元化趨勢

隨著醫(yī)療水平的提升，人們日常生活習慣也發(fā)生了改變，老年群體疾病類型日趨復雜化，醫(yī)療觀念也從治愈型向養(yǎng)生型轉變。過去醫(yī)療目的是治病救人，患者需求相對單一，當前醫(yī)療目的逐漸傾向于生活支持，患病情況也趨于復雜化。日本政府應對日趨多元化的醫(yī)養(yǎng)需求，相繼出臺出院支持、居家醫(yī)療、介護預防照護和失智老年人護理照護協作等醫(yī)養(yǎng)政策，這些政策的實現離不開多職業(yè)的溝通與協作，由此可見多職業(yè)聯合的重要性。

（三）醫(yī)養(yǎng)改革著重于整體治理

2018年4月實施的《介護保險法》改革[8]中提出，福祉政策改革的理念將以地域共生社會為中心，探討實現全體居民生存生活的地域型、共筑型地域社會，實現多樣化地域活動的普及，最終形成社區(qū)建設的規(guī)范模式。多職業(yè)聯合既是人與人的整合，更是地域內資源與資源的整合，地域共生社會的目標是超越傳統的支持與被支持的關系，實現人與人、人與社會的關系，實現個人生活、履行個人責任的同時相互幫助和相互扶持，共同創(chuàng)造地域生活共同體，多職業(yè)聯合是實現地域共生社會的必要手段。

在積極應對老齡化的過程中，中國相繼出臺了多項養(yǎng)老政策，其中加強社區(qū)養(yǎng)老服務功能，實現社區(qū)養(yǎng)老服務體系建設是重要內容之一。老齡化社會治理的選擇也立足于實現從碎片化管理向整體性治理、從聚焦于老年人口向強調全人口、全生命周期的轉變[9]。在應對老齡化的養(yǎng)老政策和現狀方面，中國與日本有相同之處，也有不同之處，但總體發(fā)展趨勢是相同的，因此，本文從日本社區(qū)綜合照護體系中的多職業(yè)聯合入手，探討日本多職業(yè)聯合的創(chuàng)新點以及對中國養(yǎng)老服務體系建設的啟示。

三、日本多職業(yè)聯合的改革和創(chuàng)新

（一）理論基礎

受英國社區(qū)照護（Community Care）理念影響，岡村重夫[10]提出了以社區(qū)組織化和社區(qū)照護為核心的“地域福祉”理念。隨著社會的變革和發(fā)展，地域福祉理念又不斷融合了居家福祉服務、預防型福祉和居民參與等內容。2000年《介護保險法》實施后，社會福祉從措置制度向契約制度轉變，[“措置制度”是政府行政部門確定社會福祉服務對象及服務內容，政府委托服務機構進行服務，是服務對象客體型制度。

“契約制度”是服務對象可以利用保險支付自己選擇服務內容，是服務對象主體型制度。]使得“利用者主體”的概念越來越明確，它也成為日本地域福祉的核心內容。2005年《介護保險法》改革中提出了新型地域福祉理念——社區(qū)綜合照護體系，旨在應對不同老年人的情況及變化，以介護服務為主線、醫(yī)療為中心提供多元可持續(xù)的綜合型服務體系。要實現該體系可持續(xù)性，既需要照護管理的銜接，又需要醫(yī)療資源的整合。2012年的《介護保險法》改革進一步明確了政府在保健、醫(yī)療和福祉服務、預防型福祉服務、醫(yī)療及居家服務等內容中的角色，為多職業(yè)聯合的政策制定提供支撐。

多職業(yè)聯合理念主要源于整合照護理論，該理論具體分為協作階段、調整階段和整合階段。協作階段處于整個過程的初級階段，各組織承擔著各自職能，呈現出責任小組的狀態(tài)。個體間依賴程度高，體系中的個人可以順利應對保健護理需求，要求具備連續(xù)性和緊密性。調整階段強調結構化，需具備一定程度與多個機構、組織聯合的能力。但因結構問題，需對現有體系中各自的責任進行調整。居家上門服務需要依靠照護人員和醫(yī)療人員的共同參與來實現保健服務協同、臨床信息共享等內容。整合階段是各機構和各專職人員聯系最緊密、協作能力最高的階段。各系統（保健、醫(yī)療、介護和居家組合）、各要素（相關機構及人員）能夠集合到同一場景內，形成照護體系。組織一體化的實現要在需求分析的基礎上制定出精準的服務，通過無縫銜接形成高質高效的照護組織。

日本的整合理論提出，要在系統、組織和服務三個范疇實現有效整合。系統整合是在國家及都道府縣等地理劃分的基礎上，針對戰(zhàn)略性的計劃、資金管理、購買體系、程序有效性和服務覆蓋率等內容進行系統整合。組織整合要求在住院急性期、疾病康復、地域照護、一次性診療和服務提供機構（服務提供事業(yè)所）等方面進行調整和管理。由縣（省）級制定相關政策，市級開展行政活動，進行必要的組織整合。服務整合為高齡患者提供直接的醫(yī)療支援和醫(yī)療服務，在護理現場和照護臨床現場進行服務整合，既包括以醫(yī)院為中心的整合，也包括以服務提供事業(yè)所為中心的服務整合。此外，高橋紘士和武藤正樹[11]根據資源論提出地域資源整合的理想模式是照護循環(huán)，在實際開展服務的過程中，應重視各個組織間的協作聯合，充分發(fā)揮各自職能，準確掌握每位老年人的需求，有效整合地域內醫(yī)療、介護、預防、生活和居住等五大資源，為老年人提供適時適當的服務，照護管理人員結合具體臨床情況與所在地域的社會、行政水平實現服務的有效銜接。

（二）日本多職業(yè)聯合制度的內容

1.照護主體間的聯合

社區(qū)綜合照護體系的建設需要通過行政機構、研究機構、專業(yè)服務機構、民間組織和市民團體等各主體的共同協作來完成，實現地域資源整合的前提是厘清照護管理領域中各主體的性質及其應承擔的職能，具體如表1所示。

第一，行政機構。行政機構在健康支援過程中的主要職能是協調與管理。國家承擔制定基本方針、發(fā)布與指導介護保險政策的角色。都道府縣（省）級的主要職能是提供信息和協調資源，管理服務提供事業(yè)所，為本地區(qū)醫(yī)療計劃提供方針策略等。市級的高齡介護科、健康促進科、地域綜合支援中心分別負責介護保險、健康和預防等內容。第二，研究機構。日本公眾衛(wèi)生協會指出，在多職業(yè)聯合體系中應融合大學和研究所等研究機構，開展以非營利為目的的大學調查和以營利目的的研究所專家調研。作為技術主體，研究機構在多職業(yè)聯合中發(fā)揮著重要作用。日本大學早在19世紀20年代便開始在育兒和教育等方面發(fā)揮重要作用。如今大學在推動養(yǎng)老服務領域的貢獻不容忽視，部分專家提倡大學應該在社區(qū)開展公開講座，提升居民素養(yǎng)，專家團在社會組織和協會中發(fā)揮作用并為社區(qū)內政策制定獻計獻策。第三，專業(yè)服務機構。醫(yī)療福祉專業(yè)服務機構主要是指醫(yī)院等醫(yī)療法人，他們根據其職能提供保健醫(yī)療服務。日本提出的社區(qū)綜合照護體系將醫(yī)療福祉分為醫(yī)療機構、介護機構和介護服務三個主體。為了保證服務對象享受專業(yè)型健康服務，主要依靠預防康復中心的康復師和保健師。在地域綜合服務中心的專業(yè)人員需具備專業(yè)資質，遵守其職業(yè)使命感和職業(yè)倫理。第四，民間組織和市民團體。在日本人口過疏的社區(qū)，小規(guī)模的企業(yè)相當于私立的民間組織，如工商會、運動俱樂部、郵局和銀行等。此類民間組織除了盈利外，其經營理念中還包含提升社區(qū)內居民信賴度等內容，通過承擔一定的社會責任來樹立企業(yè)形象，與此同時，民間組織也為維持居民健康作出了重要貢獻。市民團體則是以提高老年群體生命質量為目的的社會組織，其比市民的概念更為廣泛，更傾向地域內的市民社會組織。很多學者也將NPO稱為市民社會組織，他們能夠有效補充部分政府行政職能。自治會、NPO、志愿組織和市民團體等社會團體對于政策制定有一定影響力，是反映民意的主體，也正是這種相互扶持和幫助才能有效實現地域內社會資本良性運行。

隨著社會保障制度的不斷革新和介護保險制度的不斷優(yōu)化，社區(qū)綜合照護體系的實現離不開多個主體之間的協作，各主體各司其職的同時，應充分發(fā)揮各主體之間的協同合作，才能切實有效推動多職業(yè)聯合發(fā)展，進而為老年群體提供全方位服務。

2.服務內容的聯合

醫(yī)療保健福祉領域服務內容的聯合是實現社區(qū)綜合照護體系的重心，其聯合需要具備協作目的的一致性、主體與職能的多元化、職能與責任的明確化、多元信息的共享、協作過程的持續(xù)性等諸多要素。通過地域內醫(yī)療保健福祉資源的有效整合，解決地域內共同問題、進而完善體系建設;實現協作的便捷性和效率化，擴大整體規(guī)模，提升服務品質;推動經濟活動靈活化;提升非常時期的應對能力，最終實現共生社會[12]。[“共生社會”是指人人都能進行社會參與和作出社會貢獻的全員參與型社會。]多職業(yè)聯合主要劃分為五種類型，具體如表2所示。

多職業(yè)聯合既可以通過健康保險協會、企業(yè)和市町村共同協作開展個別事業(yè)，滿足健康老年群體實施介護預防服務，也可以將有效的機構資源提供給企業(yè)。在專業(yè)化人才培養(yǎng)方面，還可以通過業(yè)務委托和人才交流模式為各領域專業(yè)人才的成長提供支撐。面向介護預防和日常生活支援的綜合型事業(yè)協作，可以充分利用健康管理相關的專業(yè)人員與地域內各社會主體，通過有效協作實現地域內社會資源整合。在系統整合階段，實現服務內容聯合的前提是確定各自的服務范圍。根據可利用資源的便捷度、資源的資質條件、資金的調度水平和預期質量等內容進行初步劃分，然后通過保健醫(yī)療部門與社會照護部門等主體之間的聯合來實現服務的協同合作。主體部門融合的核心是人的融合。各領域專業(yè)人員的聯合是實現醫(yī)養(yǎng)鏈接必不可少的因素。需要通過分工明確而又注重合作的眾多介護相關職業(yè)，承擔起服務內容豐富的養(yǎng)老服務體系，構成日本地域福祉的基礎，支持介護服務理念能夠得以實現[13]。各組織專業(yè)人員應以整合照護的理念為目標共同工作，合作中一定會存在意見的分歧，要秉承求同存異的原則相互鼓勵和相互制約。

多職業(yè)聯合的發(fā)展道路是曲折而漫長的，在日本社區(qū)綜合照護體系的構建和發(fā)展過程中，國家通過實施社會保障和稅一體化改革，實現了政策體系的系統整合。通過醫(yī)療制度和介護保險制度的修改實現了組織整合，構建醫(yī)療與看護合作的社區(qū)綜合照護體系的網絡，考慮到從醫(yī)療至看護，從醫(yī)院、設施至地域、住宅，必須實施醫(yī)療與看護一體化改革[14]。對利用多職業(yè)聯合實現地域醫(yī)療照護資源整合的探索成為了日本社區(qū)綜合照護體系改革的重要內容。

（三）日本多職業(yè)聯合的制度創(chuàng)新

1.醫(yī)療制度創(chuàng)新

（1）縮減平均住院天數

日本從住院醫(yī)療費合理化和醫(yī)療體制效率化的觀點出發(fā)，提出了縮減平均住院天數的指導意見。厚生勞動省在提案中指出，將現有普通病床進行功能分化，如高度急性期、一般急性期和亞急性期等[15]。計劃于2025年前將一般急性期病的住院天數由現在的平均18天縮減到9天。當前日本住院者中，大約一半都是75歲以上高齡老人，高齡老人在出院時涉及到醫(yī)院方、社區(qū)接收方和居家照護方等多個相關主體，因服務銜接問題最終導致不能順利出院回家的情況屢見不鮮。因此，為了確保高齡老人出院后可以享受連續(xù)性醫(yī)療照護服務，出院支持機制的建立變得尤為重要。

（2）加強出院支持機制

平均住院天數縮減的實現需要出院支持機制的支撐，加強醫(yī)療機構之間、醫(yī)院與居家照護機構之間的協作是實現出院支持的必要舉措。日本厚生勞動省于2006年相繼出臺了地域協作診療計劃管理費和地域協作診療計劃出院指導費等激勵政策，這些費用都可以從保險出，即增加了對地域協作的保險支付內容，用以加強急性期治療醫(yī)院與后期恢復期治療醫(yī)院間的協作。

為了加強醫(yī)院與居家照護機構的協作，設立了介護支援協作指導金，評估醫(yī)院方在老人住院時的支援情況以及醫(yī)院方指導介護支援專員出院服務的情況;設立了地域協作診療計劃出院指導金，評估診所及200床以下的小型醫(yī)院向計劃管理醫(yī)院提供出院后的診療信息情況;在2010年新設立了急性期醫(yī)院出院調整加算，[“加算”是指增加該項醫(yī)保支付，后面統一使用“加算”一詞。]評估醫(yī)院急性期科室住院的老年人出院時的支援情況;為了縮減住院時間，在2012年新設立了出院調整加算對診療報酬進行修改，同時為醫(yī)院患者出院情況打分，患者住院時間越長，醫(yī)院分數越低。通過以上一系列政策初步完成了出院支持服務傳遞。

2.介護保險制度創(chuàng)新

（1）醫(yī)養(yǎng)服務項目改革

在介護保險制度改革中，為實現醫(yī)療與照護服務的聯合，建立了定期巡訪、隨時應對型上門服務和復合型一體化服務制度。定期巡訪、隨時應對型上門服務是在護理人員和介護人員共同協作下，實現每日多次定期巡訪及隨時應對居家服務，目的是為中重度需要介護的老年人提供居家生活支持;復合型一體化服務是指通過多職業(yè)聯合，為需要上門護理和小規(guī)模多功能型居家介護的老年人提供服務，為其提供接送服務、上門服務和短期住宿服務等，為失智老年人提供居家生活支援服務。

（2）醫(yī)療與康復的聯合

在整合醫(yī)療與康復服務中，日本政府制定了上門介護與上門康復的協作支持制度和提供居家康復計劃制度。為提高老年人居家生活能力，介護人員和康復師同時到老年人家中提供康復服務，兩人共同協作完成老年人的ADL評估并制定上門介護計劃。在這一過程中，上門介護機構可以獲得每月100單位的生活機能提升加算，上門康復機構可以獲得每次300單位的上門介護事業(yè)所協作加算。居家康復計劃的主要內容是居家老年人的照護服務和照護管理，幫助老年人在自己家中維持和提升自身生活機能。介護支援專員和照護職員針對老年人可以做的活動和正在做的活動這兩個層面進行評估，以提升老年人活動能力為目的，結合評估結果對老年人的居家康復進行聯合管理。

（3）醫(yī)療與照護的聯合

日本相關調查顯示，在醫(yī)療機構中死亡的人數占總人數的80%左右，醫(yī)院可用病床數自1993年后逐年減少，實施居家醫(yī)療是解決社會性住院的有效途徑。面對居家醫(yī)療上門護理站數量嚴重不足的困境，日本政府修訂了介護人員醫(yī)療行為實施范圍，部分滿足資質的介護人員可進行吸痰和腸內營養(yǎng)支持等醫(yī)療行為。但由于存在醫(yī)療風險，上門介護人員吸痰的服務并不順利。因此，護理人員和介護人員同時到老年人家中提供服務，護理人員既可以在介護人員制定上門照護計劃書和緊急情況應對時給出建議，又能掌握介護人員的服務實施情況。為了確保協作體系的有效實施，日本政府設立了加強護理、介護支援協作加算（250單位，限1次）政策。

3.照護管理制度創(chuàng)新

（1）建立照護管理流程，實現服務品質提升

2013年1月召開的日本介護支援專員資質提升及今后發(fā)展方向研討會中，針對提升照護管理質量進行探討。以如何強化管理程序為主要內容，包括發(fā)現日常生活問題、確定待解決問題、分析問題、探討對策、提供服務、監(jiān)管和評估等一系列管理流程。這一管理流程中的重點是問題認知和問題分析，老年群體的問題涉及各個領域，需要經過多層面的評估以及對問題有準確的認知，這并非介護支援專員一人能夠獨立完成的。為有效改善和解決問題，需各領域專業(yè)人員探討和分析生活出現障礙的根本原因，同時在醫(yī)療專業(yè)人員的參與配合下有助于高效解決問題。因此，日本政府主張通過開展地域照護會議來實現綜合型、連續(xù)型照護管理支持業(yè)務。由介護支援專員對相關職業(yè)的評估信息進行整合后，由相關機構牽頭開展案例討論會議，由各領域專業(yè)人員針對問題認知、問題分析、問題解決等內容提出指導和建議。

（2）開展地域照護會議，實現地域資源整合

在多職業(yè)聯合實踐過程中，為了更好地實現地域內資源整合，日本主張在地域內開展地域照護會議，會議分為地域照護個別會議和地域照護推進會議。前者主要針對個別照護案例的服務內容進行探討，是對照護管理職能的強化，后者則是針對地域資源的開發(fā)、地域建設和政策制定提出建議。地域照護個別會議的主要職能為：一是解決個別問題。由各專業(yè)人員針對個別的服務內容進行探討，既能夠幫助老年群體解決問題，又能提升介護支援專員進行獨立支援的照護管理實踐能力;二是構建協作體系。增強地域內各機構之間的聯系，相互協作，構建社區(qū)綜合照護體系;三是發(fā)現地域問題。對個別案例進行問題分析和探討，探尋地域內共同問題，為更好地實現地域建設助力。

為了更好地實現地域內協作，日本制定了新型醫(yī)療計劃——地域合作性臨床路徑，[“地域合作性臨床路徑”是指通過臨床診療信息共享實現地域內各醫(yī)療機構的合作，共同制定診療計劃書，實現患者從醫(yī)院到家中的連續(xù)性診療路徑。]增加了精神疾病的醫(yī)療計劃和居家醫(yī)療計劃內容，通過地區(qū)內協同合作實現“地區(qū)終結型”醫(yī)療。隨著互聯網的發(fā)展和信息時代的到來，為了更好地實現地區(qū)內醫(yī)療照護信息共享，日本將服務與ICT結合，建立PC端與移動端的居家醫(yī)療協作體系（EIT）和云存儲地區(qū)協作體系（EIR），為地域內多職業(yè)聯合的實現提供有力的信息支持。

（四）對日本多職業(yè)聯合的評價

1.出院管理及出院支持制度有待完善

為避免醫(yī)療資源浪費和降低醫(yī)療支出成本，日本實施了縮短平均住院時間制度，可以有效減少社會性住院情況，建立出院支持制度，實現醫(yī)院向居家的服務傳遞。但是，日本介護支援專員調研結果顯示，急性期入院后病愈回家的老年人約70%，工作人員不僅要在住院期間提供護理和康復指導，還要進行出院支持服務，介護人員沒有足夠的時間對這類老年人實施出院支持。過重的業(yè)務負擔導致出院訪問指導服務的提供率極低，享受該服務的老年人僅占10%。

解決出院管理及支援問題在于如何制定有效的制度及如何合理劃分業(yè)務。第一，醫(yī)院將老人的出院訪問指導服務，委托給介護支援專員，介護支援專員收集患者的家庭環(huán)境和住院前生活狀況等信息。第二，醫(yī)院內加強調節(jié)部門與康復部門間的協作，康復師需參與到老年人的出院會議中。第三，回家后的照護計劃應在介護支援專員、康復師和上門護士的三方參與下共同制定。第四，構建以居家護理人員為主體的出院職能體系，以提高出院支持的質量。

2.重視老年人的健康促進內容

介護保險改革的主要目的是通過系統管理的照護服務來維持并提高老年群體的生活機能，其中康復師參與是生活行為支援的重要一環(huán)。康復師對老年人的行為能力進行全面評估，為其增設居家可獨立完成的活動內容，進而提升老年人的日常生活能力。為鼓勵該項服務的開展，日本在2012年進行了介護保險費用精算改革，此次改革中增設上門康復管理項目，讓老年人既能在日間照料中心提升ADL等能力，也能在家中提高身體機能。值得一提的是，為了避免康復師上門服務時信息掌控不完全和耗時長等問題，日本在上門康復時有介護支援專員配合上門照護服務。實現上門康復管理項目與上門護理、上門照護服務項目的合理銜接與配合，是制度設計層面應該思考的主要問題。

3.照護管理機制推動服務有效銜接

照護管理的主要內容是幫助老年人解決日常生活中的問題，目的是結合老年人的生活現狀幫助其實現幸福生活。照護管理要求在準確了解老年人及其家屬意愿的基礎上，通過分析病癥、病狀和ADL等信息來預測疾病發(fā)展的可能性。僅由介護支援專員來完成這項工作是非常困難的，應在康復師提供ADL指導建議、護士提供病情發(fā)展預測建議后，再由介護支援專員整合信息并制定自立型照護計劃。情況評估、問題認知、問題分析、對策與指導建議等一系列管理流程中離不開多個專門職業(yè)的協作。為此，日本開展了地域照護個別會議，通過該會議可以實現信息共享，多角度分析問題并給出對策建議，但在實踐過程中仍存在意見分歧、利益不平衡和參與意愿低等問題。因此，在地域照護管理中如何實現地域照護會議法治化、各部門與團體之間協同化、會議運營規(guī)范化和管理流程明確化成為了重要課題。此外，提升專業(yè)人員職業(yè)技能和提高管理能力是實現優(yōu)質服務的重要保障。

四、對中國新型綜合養(yǎng)老服務體系的啟示

（一）強化政府主導的協同治理機制

日本政府通過整合和推動照護管理領域的行政、專門職業(yè)、民間組織和市民團體等多主體協作，為實現社區(qū)綜合照護體系的建設提供了重要基礎。中國在建設綜合養(yǎng)老服務體系進程中應實現政府、企業(yè)、社會和公眾之間的多元參與，建立以政府為主導，多重主體參與的協同治理機制。建立健全法律制度，明確各主體的義務和職責，通過基本規(guī)則的建立和透明的程序設計，實現主體間共同信任，形成共同責任。政府在整個機制中雖然承擔主導作用，但為了減少沖突，有效促進領導力的形成，應減少政府的直接干預，將工作重心放到實現主體共識的建立上。協同治理的實現要求各種主體間的合作不能是單線的，應該是循環(huán)往復的，協同治理過程的開放性和包容性亦不可或缺。此外，完善管理流程，定期在社區(qū)內召開照護會議，有效推動多職業(yè)聯合的發(fā)展是政府實現地域福祉的有效途徑。政府應積極鼓勵各主體參與到制度設計中，既為制度的建立豐富了內涵，又為制度的有效實施提供了保障。這不僅能促進多元參與，達成共識，還能提升多元主體的共同責任。，為新型綜合養(yǎng)老服務體系建設提供助力。

（二）建設以社區(qū)為中心的綜合服務體系

在日本社區(qū)綜合照護體系的構建和發(fā)展過程中，實現區(qū)域化醫(yī)療照護資源整合是中心內容。因此，綜合服務體系的實現需要讓老年人不同階段的服務需求在合適的時間和場所得到合理的、連續(xù)性的服務。2019年9月，國家衛(wèi)生健康委員會[16]發(fā)布的《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》提出，合理規(guī)劃設置有關機構，重點為社區(qū)失能老年人提供集中或居家醫(yī)養(yǎng)結合服務。這說明中國醫(yī)養(yǎng)結合已向社區(qū)轉移，需盡快建立和完善以社區(qū)為中心的綜合服務體系。借鑒日本經驗，可以在社區(qū)內建立綜合養(yǎng)老服務中心，通過其與社區(qū)內相關醫(yī)養(yǎng)機構銜接，為老年人制定醫(yī)養(yǎng)服務計劃，加強社區(qū)綜合醫(yī)療照護服務體系建設，建立24小時應對型社區(qū)醫(yī)療支持診所和上門服務護理站等。綜合養(yǎng)老服務中心的服務對象應覆蓋社區(qū)全民，不局限于高齡、失能老年人，可通過兒童食堂和老年咖啡店等帶動社區(qū)流量，實現社區(qū)資本運營的同時覆蓋社區(qū)全民。綜合養(yǎng)老服務中心的服務內容應包括問題咨詢、綜合服務管理、志愿者指導和老年人社會參與等內容。作為專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)銜接綜合服務機構，其既能夠為社區(qū)內老年人提供多功能、一體化、全方位和持續(xù)性的綜合醫(yī)養(yǎng)服務，使醫(yī)療與養(yǎng)老無縫對接，也可以聯合社區(qū)內便民交通、生活服務和無障礙設施改造等機構為居家養(yǎng)老的實現提供保障。

地域綜合服務體系的建立既依托于機構主體間的聯合，更是人與人之間的聯合，建立社區(qū)綜合服務團隊，既包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等醫(yī)療團隊專業(yè)人員以及OT、RT、ST等康復團隊專業(yè)人員，還包括社會工作者、社區(qū)居民委員、物業(yè)等管理專業(yè)人員以及志愿者、居民等非專業(yè)人員。綜合養(yǎng)老服務中心內設照護管理專員，負責服務人員的協調管理，定期召開社區(qū)工作會議，解決老年人的醫(yī)療、健康、照護和日常生活問題，為一體化綜合服務體系的實現提供支撐。照護管理專員還承擔問題咨詢、社區(qū)活動開展、志愿者管理和服務資源對接等內容，可以推動各專職人員間互動互助。

（三）推進多元一體化綜合服務發(fā)展

李建新和夏翠翠[17]的研究結果顯示，中國老年人所患慢性病比例提高，高血壓和心腦血管等疾病成為危害老年人的重要疾病。《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》指出，要大力推進老年健康服務供給側結構性改革，實現以治病為中心向以健康為中心轉變。中國雖已經發(fā)布健康老齡化的一系列政策，但具體實施策略還很欠缺，對此應該未雨綢繆，借鑒日本經驗，注重預防體系的構建[18]。因此，養(yǎng)老服務內容的中心應由“治病+養(yǎng)老”向康復預防型服務轉變，既能提高老年人生活質量，又能有效降低醫(yī)療資源支出。為預防老年人身心機能和智力等能力的退化，應重視老年人健康檢查和保健指導等健康管理層面的預防型服務，并將其納入到保險體系之中。通過在社區(qū)內開展老年康樂活動、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務和康養(yǎng)知識宣傳等服務，滿足老年群體對健康的需求，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式提供新型路徑。推動日間照料服務專業(yè)化和形式多元化，鼓勵實現社區(qū)定期巡訪和24小時應對型服務，加強上門康復、護理和照護服務，推動養(yǎng)老服務的多元化發(fā)展。此外，建立出院支持機制，為老年人指派照護管理專員，進行醫(yī)療、養(yǎng)老與康復等資源的整合，為老年人制定專業(yè)的服務計劃。實現醫(yī)院、養(yǎng)老服務機構與家庭之間的服務傳遞，進而真正實現老年人無憂的晚年生活。

（四）實現信息共享與服務信息化

日本的地域合作性臨床路徑已初具規(guī)模，為地域內多職業(yè)聯合的實現提供有力的支持。信息化的實現既能促進綜合養(yǎng)老服務體系中多元主體之間的交流，又能有效解決老年人與服務供給主體間的信息不對稱，避免不必要的資源浪費。在綜合照護循環(huán)體系中，醫(yī)院、診所、日間照料中心、居家服務中心與生活服務機構之間，需要通過準確、便捷的媒介實現資源整合。而資源整合的基礎是信息對稱，通過ICT技術，結合云平臺，建立過往病例日歷、聯系信息、診療和訪問記錄等數字化辦公平臺，形成診療照護影像管理、支付管理和照護規(guī)劃管理等信息管理平臺，搭建服務主體與服務供給側的便捷溝通平臺。有效利用數據集群是實現新型養(yǎng)老服務體系的必經之路，中國也應重視養(yǎng)老領域信息化工程建設，在實現“醫(yī)康養(yǎng)”信息化進程中增加研發(fā)投入。

五、結 語

在積極應對老齡化的過程中，中國和日本均重視社區(qū)的發(fā)展，二者在養(yǎng)老服務體系構建過程中具有相同之處。如何提高老年群體的生活質量，解決其醫(yī)療照護和日常生活照料問題是每個老齡化社會必須面臨的問題。社區(qū)養(yǎng)老服務體系建設是實現社區(qū)共同體的重要一環(huán)，承擔著重要的職能，在社區(qū)內建立綜合服務機構，為老年人提供多功能、一體化、全方位和持續(xù)性的綜合服務，以保障他們能夠實現健康生活。日本社區(qū)綜合照護體系中多職業(yè)聯合的寶貴經驗提供了諸多啟示：首先，強化協同治理機制，加快推進各類養(yǎng)老站所管理規(guī)范的出臺，加強管理，規(guī)范服務，鼓勵企業(yè)及相關社會組織積極參與養(yǎng)老服務體系建設，在大力發(fā)展和完善資本市場的同時[19]，為養(yǎng)老服務產業(yè)標準化和市場化提供平臺。其次，建設社區(qū)型綜合服務體系，通過建立綜合服務機構有效鏈接醫(yī)療、康復和養(yǎng)老等領域的資源，建立養(yǎng)老機構、學校、服務企業(yè)與社會組織間的密切聯系，為體系構建提供主體協作平臺。再次，實現多元一體化服務，制定“醫(yī)康養(yǎng)”多職業(yè)聯合協作策略，出臺多職業(yè)合作激勵政策，重視預防型養(yǎng)老服務，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式提供新型路徑，實現醫(yī)院、養(yǎng)老機構與家庭的有效服務傳遞，切實實現全方位、可持續(xù)的綜合養(yǎng)老服務。最后，推動信息共享與服務信息化，應積極建立“互聯網+養(yǎng)老”服務平臺，建立養(yǎng)老服務數據中心和老年檔案，通過信息共享，實現醫(yī)療、康復、照料等一體化信息服務整合與有效銜接。總之，日本社區(qū)綜合照護體系的構建和多職業(yè)聯合的發(fā)展為中國新型綜合養(yǎng)老服務體系的建設提供了經驗借鑒，如何結合本國的實際情況，實施本土化策略是未來養(yǎng)老服務發(fā)展的根本所在。

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（責任編輯：孫 艷）

收稿日期：2022-01-04

基金項目：遼寧省教育廳科學研究項目“精準扶貧視角下遼寧省貧困地區(qū)居家養(yǎng)老服務研究”（LN2020Z08）;吉林省社會科學基金項目“吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老中心創(chuàng)建模式研究”（2021C75）

作者簡介：劉曉梅（1964-），女，遼寧大連人，教授，博士生導師，主要從事社會保障和社會福祉研究。E-mail：xiaomei90@hotmail.com

陳文斯（通訊作者）（1988-），女，吉林長春人，博士研究生，主要從事日本社會福祉和社會工作研究。E-mail：176327920@qq.com]