溫病醫(yī)家辨治虛勞用藥規(guī)律探析

沈云博 劉楓 蘭向宇 嚴(yán)博煜 張笑雪 劉偉

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 301617 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

虛勞亦稱虛損，是由多種原因?qū)е碌模耘K腑功能衰退、氣血陰陽虧損日久不復(fù)為主要病機(jī)，以五臟虛候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱[1]。其臨床表現(xiàn)多樣，多見神疲體倦、心悸氣短、自汗盜汗、面容憔悴、五心煩熱或畏寒肢冷、脈虛無力等癥狀，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)多系統(tǒng)的多種慢性消耗性疾病（如癌因性疲乏[1]、萎縮性胃炎[2]等）和功能衰退性疾?。ㄈ缏云诰C合征[3]、老年衰弱綜合征[4]等）。

葉天士、薛生白、吳鞠通及王孟英四位醫(yī)學(xué)大家在溫?zé)岵『蜐駸岵〉谋嬷紊祥_歷史之先河，對于內(nèi)傷虛勞的論治也極具特色，獨(dú)樹一幟[5-8]。 現(xiàn)基于四位醫(yī)家的代表性醫(yī)案論著《臨癥指南醫(yī)案》《掃葉莊醫(yī)案》《吳鞠通醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》，對涉及虛勞病的方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)其用藥規(guī)律，以探討溫病學(xué)派對于虛勞的辨治特色。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)來源 以溫病學(xué)派代表醫(yī)家葉天士、 薛生白、吳鞠通、王孟英四人醫(yī)案專著中“虛勞”“勞傷”或“損”篇記載的處方為研究對象，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行篩選，有意見分歧則交由第三位研究者進(jìn)行評估篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）四位醫(yī)家代表性醫(yī)案論著中“虛勞”篇或“勞傷”篇所記載的初診、復(fù)診處方以及附方；（2）處方信息完整，有明確藥物記載；（3）只有處方名稱，無具體藥物，但能從他處考究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病案中無具體處方記載；（2）病案中僅使用單味藥。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范 按照《中華人民共和國藥典（2020版）》[9]和《中藥學(xué)》[10]對處方中的藥名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。統(tǒng)一由于不同產(chǎn)地的道地藥材的名稱差異，如將川斛統(tǒng)稱石斛，建蓮、湖蓮統(tǒng)稱蓮子，新會(huì)皮統(tǒng)稱陳皮等；統(tǒng)一由于炮制方法不同所致的名稱差異，如將金櫻膏統(tǒng)稱金櫻子，柏子霜統(tǒng)稱柏子仁等；統(tǒng)一由于用藥部位不同導(dǎo)致的名稱差異，如將桂枝木統(tǒng)稱桂枝，桂心統(tǒng)稱肉桂等。 《中華人民共和國藥典（2020版）》和《中藥學(xué)》中未記載的藥物，如豬（牛、羊）脊髓、青鹽、人乳汁（粉）、青鉛、金箔、羊肉、鹿鞭、坎氣、人中白、秋石等，由于臨床使用較少，予以刪除。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

1.5.1 藥物頻次及屬性分析 由兩位研究者分別將篩選的處方藥物組成錄入WPS Excel軟件，并進(jìn)行核對。核對準(zhǔn)確無誤后，導(dǎo)入“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺（V3.0）軟件”，并對藥物進(jìn)行頻次、藥性、藥味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計(jì)分析，并將結(jié)果導(dǎo)出[11]。

1.5.2 高頻藥物組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對WPS Excel軟件中的藥物組成進(jìn)行二分類變量處理， 然后導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0軟件[12]。采用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行高頻藥物組合分析，并使用CytoScape 3.7.2軟件對高頻藥物間的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行可視化處理。 采用SPSS Modeler 18.0軟件中Apriori算法對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度為15%、置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2，增益＞1（說明這些藥物組合在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義），從而得到藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則。

1.5.3 聚類分析 對WPS Excel軟件中的藥物組成進(jìn)行二分類變量處理后導(dǎo)入SPSS Statistics 25.0軟件。 對高頻藥物（頻次＞20次）進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，采用組間聯(lián)接、皮爾遜相關(guān)法[13]，得到系統(tǒng)聚類分析樹狀圖，設(shè)置相似度為20，得出聚類方。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 得出初診和復(fù)診方劑共計(jì)295首（包括湯劑、丸劑、散劑等）。其中《臨證指南醫(yī)案》卷一“虛勞篇”[14]22-39記載125首、《掃葉莊醫(yī)案》卷一“虛勞篇”[15]6-33記載130首、《吳鞠通醫(yī)案》卷三“虛勞篇”[16]記載20首、《王孟英醫(yī)案》卷二“勞傷篇”[17]150-152和“損篇”[17]163-169共記載20首。

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 295首方劑涉及中藥166味，將用藥頻次＞20次的藥物按照從高到低降序排列，前10位分別為茯苓、熟地黃、甘草、人參、五味子、山藥、白芍、蓮子、麥冬、大棗。 見表1。

表1 高頻藥物排名（頻次＞20次）

2.3 中藥屬性分析 四氣五味歸經(jīng)分析結(jié)果顯示，四氣以溫（41.87%）、平（31.38%）為主；五味以甘（57.80%） 為主； 歸經(jīng)主要以腎經(jīng) （22.33%）、 脾經(jīng)（18.46%）為主。 見圖1～3。

圖1 四氣雷達(dá)統(tǒng)計(jì)圖

圖2 五味雷達(dá)統(tǒng)計(jì)圖

圖3 歸經(jīng)雷達(dá)統(tǒng)計(jì)圖

2.4 中藥功效分析 功效分類結(jié)果顯示，前3類分別為補(bǔ)虛藥（56.00%）、利水滲濕藥（11.72%）、收澀藥（7.88%），累計(jì)使用頻率達(dá)75.60%。 見圖4。

圖4 藥物功效統(tǒng)計(jì)圖

2.5 高頻藥物組合 運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺對295首處方進(jìn)行高頻藥物組合分析，得出用藥頻次≥30次的藥物組合有28組。見表2。使用CytoScape 3.7.2軟件對藥物頻次≥15次的90組藥物組合進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化處理。 見圖5。

圖5 高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示圖

表2 高頻藥物組合（頻次≥30次）

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用SPSS Modeler 18.0軟件對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，利用Apriori建模，設(shè)置支持度為15%，置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2，共挖掘出8個(gè)藥物組合，并且結(jié)果的增益均大于1。 見表3。

表3 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.7 聚類分析 使用SPSS Statistics 25.0軟件對高頻藥物（頻次＞20次）進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，采用組間聯(lián)接、皮爾遜相關(guān)法，得到系統(tǒng)聚類分析樹狀圖。見圖6。取類間距離為20，得出5個(gè)聚類方。 見表4。

表4 藥物聚類分析

圖6 聚類分析樹狀圖

3 討論

“虛勞”一詞最早見于仲景所著《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，其中對于虛勞病的論治進(jìn)行了詳細(xì)論述，并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”的治療原則，提出了“甘溫扶陽、補(bǔ)益脾腎”的思想，為后世醫(yī)家治療此病奠定了理論基礎(chǔ)。 虛勞的辨治發(fā)展至清代已形成了較為完善的理論體系[18]，然而溫病學(xué)派醫(yī)家在繼承仲景學(xué)術(shù)思想上又有所創(chuàng)新，形成了特色鮮明的學(xué)派觀點(diǎn)，使得中醫(yī)學(xué)對于虛勞病的辨治在理論及實(shí)踐上趨于完善。

3.1 性味結(jié)果分析 從藥物性味來看， 所用藥物四氣以溫、平為主，五味以甘為主，重在甘溫補(bǔ)虛、溫劑柔陽[19]。 《本草備要》言“甘者能補(bǔ)能和能緩”[20]，《素問·至真要大論》言“勞者溫之，損者益之”，故以甘溫之品溫潤補(bǔ)虛。 如葉天士[14]36言“凡補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘，培生生初陽，是勞損主治法則”；薛生白[15]8言“勞傷肝腎，奇脈不用，遇煩必腰痛背垂，雖有失血，未可沉降滋陰， 以柔劑溫通補(bǔ)下”。 故用藥多為甘溫兼潤之品如熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、肉蓯蓉等，溫而不燥，柔陽補(bǔ)虛。

3.2 歸經(jīng)分析 從藥物歸經(jīng)來看，腎、脾、肺、心、肝經(jīng)均有涉及，但以入腎、脾兩經(jīng)為主。 脾胃為后天之本，氣血生化之源；腎臟為先天之本，內(nèi)存元陰元陽。對于后天培補(bǔ)，如葉天士[14]36言“上下交損，當(dāng)治其中”。 溫病醫(yī)家繼承了仲景建中之法，以小建中湯、黃芪建中湯加減化裁，從中焦論治，以使氣血生化有源。對于先天培補(bǔ)，葉天士[14]30言“桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣”，溫病醫(yī)家善于在六味、八味基礎(chǔ)上加減，以溫劑柔陽立法；同時(shí)參以攝納斂神之屬，如五味子、蓮子、芡實(shí)、山藥等，以固澀收斂亡失之精氣，補(bǔ)澀并用。

此外，溫病醫(yī)家善用血肉有情之品，從補(bǔ)益奇經(jīng)來辨治虛勞。 虛勞病以精氣不足為基本病機(jī)，《臨癥指南醫(yī)案》言“草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”[14]430；《溫病條辨》言“蓋下焦深遠(yuǎn)，草木無情，故用有情緩治”[21]294“藥用有情者半，以補(bǔ)下焦精血之損”[21]345。 可見，多以血肉有情之品，如阿膠、龜甲、鹿茸、鹿角膠、紫河車、人乳、羊肉、羊腎、羊骨髓、牛骨髓、豬骨髓等益精填髓以補(bǔ)益奇經(jīng)。

3.3 藥物功效分析 從藥物功效來看， 以補(bǔ)虛藥最多， 其中用藥頻次補(bǔ)氣藥＞補(bǔ)血藥＞補(bǔ)陰藥＞補(bǔ)陽藥，虛勞病以氣血陰陽虧損為基本病機(jī)，然溫病醫(yī)家以甘溫建中、補(bǔ)益后天脾胃氣血為主，以滋補(bǔ)先天腎之陰陽為輔，正如葉天士[22]所謂“先天精氣雖損，猶賴后天水谷之精氣以蔭，治虛損必以脾胃為先務(wù)也”。 此外，補(bǔ)益的同時(shí)注重收澀藥的運(yùn)用，達(dá)到補(bǔ)澀兼顧。 葉天士[14]29言“大旨以上焦宜降宜通，下焦宜封宜固，得安谷崇土，再商后法”“陰精走泄于下，陽氣郁冒于上，太沖脈衰，厥氣上沖，陡然癇厥……大封大固，以蟄藏為要”[14]73。

3.4 高頻藥物組合分析 從高頻藥物組合及網(wǎng)絡(luò)展示圖結(jié)果來看，藥物組合頻次從高到低前3組分別為：茯苓與熟地黃、茯苓與人參、茯苓與五味子。（1）茯苓、熟地黃：茯苓性平味甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味甘平……久服安魂養(yǎng)神，不饑延年”[23]50，可補(bǔ)益心脾而安心神；熟地黃甘溫質(zhì)潤，《本草綱目》言其“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳日，黑須發(fā)，男子五勞七傷……”[24]，可補(bǔ)血滋陰、益精填髓，兩藥合用增強(qiáng)甘溫補(bǔ)虛、補(bǔ)陰益精之效。 （2）茯苓、人參：人參性溫味甘，《藥性論》言其“主五臟氣不足，五勞七傷，虛損瘦弱……補(bǔ)五臟六腑，保中守神”[25]，可大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾氣以生血、養(yǎng)血，與茯苓合用增強(qiáng)甘溫培中、補(bǔ)氣健脾之效。（3）茯苓、五味子：五味子味酸收斂，甘溫而潤，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主益氣，咳逆上氣，勞傷贏瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精”[23]38，既可益氣補(bǔ)腎，又可收斂固澀，與茯苓合用補(bǔ)澀兼顧。

3.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果分析 從藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果來看，茯苓-五味子、熟地黃-山藥、茯苓-山藥、熟地黃-山藥和茯苓、 茯苓-山藥和熟地黃為關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的5組，其所涉及藥物包括熟地黃、山藥、茯苓、五味子，均為六味地黃丸加減化裁。 茯苓甘淡而藥性平和，熟地黃甘溫質(zhì)潤，山藥甘平兼澀，五味子甘溫而澀，取都?xì)馔柚庖匝a(bǔ)腎納氣，溫病醫(yī)家善于以甘溫、甘平補(bǔ)虛為主，補(bǔ)氣血陰陽之不足、填臟腑髓海之虧虛；同時(shí)佐以酸澀收斂， 以免單純補(bǔ)益而無所收斂以致精氣耗散。

3.6 聚類結(jié)果分析 （1）聚類1：熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、蓮子、芡實(shí)、五味子，為六味地黃丸類方，以滋補(bǔ)腎精、收斂固澀為主，主治腎精虧虛證。 （2）聚類2：天冬、麥冬、生地黃、阿膠、石斛、龜甲，為復(fù)脈湯類方，以滋陰養(yǎng)血、生津潤燥為主，主治陰液虧虛證。 （3）聚類3：當(dāng)歸、枸杞子、肉蓯蓉，以養(yǎng)血益精為主，主治精血虧虛證。 （4）聚類4：黃芪、飴糖、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗，為黃芪建中湯類方，以甘溫建中為主，主治中焦虛寒證。 （5）聚類5：人參、白術(shù)、陳皮，為四君子湯類方，以補(bǔ)氣健脾為主，主治脾胃氣虛證。

通過5組聚類發(fā)現(xiàn)， 溫病醫(yī)家治療虛勞繼承仲景之法，益氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽均有涉及，善于運(yùn)用《金匱要略》名方如六味地黃丸、黃芪建中湯、小建中湯等，從脾腎入手進(jìn)行辨治。 不僅如此，在治療上還有所發(fā)展，注重顧護(hù)陰液，提倡“留得一分陰液，便存得一分生機(jī)”[26]。 通過聚類2復(fù)脈湯類方可見，對于虛勞后期、真陰耗竭之證，溫病醫(yī)家以甘寒厚味補(bǔ)腎填精，并配伍血肉有情之品如阿膠、龜甲等以填補(bǔ)真陰。

綜上所述，通過數(shù)據(jù)挖掘溫病學(xué)派代表醫(yī)家葉天士、薛生白、吳鞠通及王孟英四人辨治虛勞病的方劑，本研究總結(jié)出溫病醫(yī)家辨治虛勞病多以甘溫之品從脾腎入手，重在補(bǔ)益中焦氣血，后期陰陽虧虛明顯者，填補(bǔ)腎之陰陽；善于以血肉有情之品從補(bǔ)益奇經(jīng)來辨治虛勞，補(bǔ)益同時(shí)注重收澀藥的運(yùn)用，以補(bǔ)澀兼顧；尤其對于真陰耗竭之證，創(chuàng)“甘寒育陰”法以填補(bǔ)真陰，為溫病醫(yī)家辨治虛勞特色所在。