槐耳顆粒輔助治療乳腺癌的療效及安全性分析

陸家鳳 張惟郁 何樂 鄭煒華 徐斌

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海 200025

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均位于女性惡性腫瘤的首位，好發于絕經前后的婦女，并呈年輕化的趨勢發展[1]。 其發病機制與機體免疫功能下降、遺傳因素、神經功能異常及基因突變等[2]有關。 針對不同的分子分型及病理類型，臨床上采取的治療方案是不同的，例如早期的乳腺癌患者以手術治療為首選，結合術后輔助化療，化療通常以單藥為主，根據治療效果及患者的耐受程度等因素再考慮其他聯合方案；對于人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）過表達的患者，常以化療聯合靶向藥物曲妥珠單抗治療；而雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性的患者， 則多采取內分泌治療。 化療藥物不良反應較大，包括骨髓抑制、消化道反應、血液毒性、皮膚毒性、肝腎功能損害、神經毒性等，往往導致患者依從性變差，影響后續治療。

槐耳顆粒是一種真菌類抗腫瘤藥物， 有扶正固本、活血消癥的作用，可改善因正氣虛弱、淤血阻滯導致的疼痛、乏力及腹脹等癥狀[3]。 研究表明其通過抑制細胞增殖、遷移[4]，以及誘導腫瘤細胞凋亡，抑制新生血管生成[5]等方式發揮抗腫瘤作用。 有研究發現，槐耳顆粒可有效提高乳腺癌患者生存質量，降低血清腫瘤指標水平[6]。 鑒于各研究的樣本量小、治療方式及方法學不統一，循證醫學證據的缺乏在一定程度上限制了槐耳顆粒治療乳腺癌的推廣。 為了進一步明確其有效性及安全性， 本研究運用循證醫學的方法，對槐耳顆粒作為輔助用藥治療乳腺癌的療效及安全性進行Meta分析，旨在為臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 采用槐耳顆粒治療乳腺癌的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或半隨機對照試驗（quasi-randomized control trial，quasi-RCT），排除動物實驗及體外實驗。

1.1.2 研究對象 （1）符合2019年美國醫師協會（American College of Physicians，ACP）對于乳腺癌的診斷標準；（2）試驗組與對照組的基線情況差異無統計學意義；（3）年齡≥18歲，病程不限。 試驗組：槐耳顆粒+常規治療；對照組：常規治療，常規治療包括手術治療、放射治療、化療、內分泌治療、靶向治療。

1.1.3 結局指標 臨床有效率，復發轉移率，總生存率，免疫指標包括CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞百分率及CD4+/CD8+比值變化及不良反應發生率。

1.2 排除標準 （1） 重復報道；（2） 非RCT及非quasi-RCT；（3）動物實驗研究、綜述、個案報道及經驗總結等；（4）缺乏本研究擬定的結局指標；（5）文獻質量較低；（6）試驗設計不嚴謹；（7）未準確提供病例數及治療前基線情況；（8）缺乏對照組；（9）統計方法不適宜。

1.3 檢索策略 檢索中國知網全文數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、 維 普 數 據 庫（VIP database，VIP）、萬方數據庫（Wangfang Database）、PubMed、Embase、Cochrane Library， 并手工檢索其他相關文獻，以獲取以上檢索未查到的相關信息。 檢索時間均為2000年1月至2021年8月， 文獻語種限中、英文。 中文檢索式以“槐耳顆粒”“乳腺癌”“乳腺惡性腫瘤”“乳房癌”“乳房惡性腫瘤”“乳巖”“乳癌”為主題詞或關鍵詞自由組合； 英文檢索式以 “huaier”“Breast Neoplasm”“Breast Tumors”“Breast Cancer”“Mammary Cancer” “Malignant Neoplasm of Breast” “Malignant Tumor of Breast”“Mammary Carcinoma” 為主題詞或關鍵詞自由組合。

1.4 文獻篩選、資料提取與質量評價

1.4.1 文獻篩選 所有文獻采用統一的質量評價表格， 由2名研究者按照納入及排除標準獨立篩選并交叉核對，如有分歧，則咨詢第3位研究者，協助判斷。

1.4.2 資料提取 2位研究者分別參考Cochrane協作網推薦的方法，獨立編制資料提取表，提取資料并交叉核對。提取內容包括：納入研究的第一作者、發表時間、研究例數、性別比例、平均年齡及年齡區間、病程、研究設計類型、干預措施、對照措施、療程、結局指標及質量評價的關鍵要素等。

1.4.3 質量評價 2位研究者按照考克蘭手冊偏倚風險評估工具，對納入文獻進行獨立評價。 評價內容包括隨機分組方法是否恰當、分配方案是否隱藏、是否采用盲法、試驗組與對照組基線是否一致、是否有研究對象脫落以及是否采用意向性分析等。

1.5 統計學分析 采用Cochrane協作網RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）或優勢比（odds ratio，OR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示，計量資料采用均數差（mean deviation，MD）及其95%CI表示。 以P＜0.05為差異有統計學意義。分析結果均采用森林圖表示。對納入的研究首先采用χ2檢驗進行異質性檢驗，判斷研究結果總體效應的一致性，若納入的研究不存在異質性或異質性較小（P＞0.05，I2＜50%），則采用固定效應模型；若納入的研究異質性較明顯（P＜0.05，I2＞50%），則逐一分析異質性產生的原因，若無明顯臨床異質性或方法學異質性，則采用隨機效應模型；若有臨床異質性原因，則根據其來源行敏感性分析；若異質性過大，無法合并，則放棄Meta分析，選擇描述性方法進行分析。 敏感性分析方法包括改變合并效應量模型、去除權重最大的研究、逐一排除納入研究，觀察效應量及P值變化。

2 結果

2.1 納入研究基本特征及質量評價 初步共檢索到相關文獻133篇， 其中中文數據庫107篇， 包括CNKI 62篇、萬方26篇、維普19篇；英文數據庫26篇，包括PubMed 21篇、考克蘭圖書館5篇。根據納入及排除標準，最終有23個研究符合納入標準，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻基本特征 本研究共納入文獻23篇，患者2 183例，全部為女性患者，其中治療組1 075例，對照組1 108例；研究的最小樣本量為30例，最大樣本量為358例；患者最小年齡18歲，最大年齡85歲。 除2篇文獻未提及基線對比，其余21篇均提及了治療組與對照組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 對照組主要以乳腺癌常規化療或放療為主，治療組則在對照組基礎上加用槐耳顆粒，使用方法均按照藥品說明書，“一日3次，每次20 g”。 療程從1個療程（21 d）到2年不等，觀察指標主要包含有效率，總生存率，復發轉移率，免疫指標（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK）水平，卡氏行為狀態（Karnofsky performance status，KPS） 評分及不良反應發生率等。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價 除了2篇文獻[7，17]外，其余研究均提及了隨機分組，其中有3篇研究[16，23，29]詳細描述了具體隨機方法（數字表法）；2篇文獻[10，28]提及了分配隱 藏 并 采 用 了 盲 法；5篇 文 獻[7，12，14，17，24]數 據 結 果 完 整性 描 述 不 清；5篇 文 獻[7，12，14，17，24]存 在 選 擇 性 報 告 研 究可能；所有文獻的其他偏倚均判斷為“不清楚”，偏倚風險評價結果見圖2、3。

圖2 各研究的偏倚風險

2.4 槐耳顆粒治理乳腺癌的療效評價分析

2.4.1 臨床有效率 納入文獻中有8篇[7，11，14，18，23-24，26，29]以臨床有效率為研究指標。 異質性檢驗顯示，各研究間沒有顯著的異質性（P=0.27，I2=20%），故選用固定效應模型。7篇文獻的95%CI均落在無效豎線右側，其差異有統計學意義[OR=2.07，95%CI（1.37，3.13），P＜0.05]。 見圖4。 提示槐耳顆粒可以提高乳腺癌治療的有效率。

圖3 每種偏倚的風險百分比

圖4 臨床有效率的Meta分析

2.4.2 復發轉移率 納入文獻中共有8篇對復發轉移率進行了研究，其中有2篇[13，21]對2年和5年的復發轉移率進行了記錄和觀察。 由于總體異質性偏大（P=0.01，I2=58%），分別按2年（4個研究[7，13，21，24]）、3年（4個研究[8，15-17]）、5年（2個研究[13，21]）分別進行了亞組分析。 2年復發轉移率[OR=0.28，95%CI（0.16，0.48），P＜0.00001]、3年復發轉移率[OR=0.21，95%CI（0.13，0.34），P＜0.00001]、5年復發轉移率[OR=0.78，95%CI（0.51，1.18），P=0.24]。見圖5。 提示槐耳顆粒可降低2、3年的復發轉移率，而對5年復發轉移率沒有顯著影響。

圖5 總生存率的Meta分析

2.4.3 總生存率 納入文獻中共7篇以總生存率為研究指標，其中4篇[8，12，15-16]研究了3年總生存率，另外3篇[13，20，28]探討了5年總生存率。 異質性檢驗顯示，各研究間沒有顯著的異質性（P=0.73，I2=0%），故選用固定效應模型。 其中6個研究的95%CI均落在無效豎線右側，3年總生存率[OR=2.03，95%CI（1.16， 3.55），P=0.01]；5年總生存率結果為[OR=1.74，95%CI（1.18，2.57），P=0.005]。見圖6。提示槐耳顆粒治療乳腺癌的3年及5年總生存率均高于對照組。

圖6 復發轉移率的Meta分析

2.4.4 免疫功能 共8個研究[9，11-12，19，22，25，27，29]進行了免疫指標分析，其中5個[9，19，22，25，27]研究了T淋巴細胞總值（CD3+）、7個[9，11-12，19，22，25，27]研究了誘導性/輔助性T細胞（CD4+）、7個[9，11-12，19，22，25，29]研究了抑制性/細胞毒性T細胞（CD8+）、7個[9，11-12，19，22，25，27]研究了CD4+/CD8+比值、4個[9，22，25，27]研究了自然殺傷細胞（NK）。 異質性檢驗結果提示， 各研究間CD4+/CD8+沒有顯著的異質性（P=0.25，I2=24%）， 其余指標均存在異質性：CD3+（P＜0.00001，I2=54%）、CD4+（P=0.04，I2=54%）、CD8+（P ＜0.00001，I2=90%）、NK（P=0.01，I2=73%），可能與各研究間的基線差異有關，故均采用隨機效應模型。 各組免疫功能的數值差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。 說明槐耳顆粒可以改善乳腺癌患者的免疫功能。

2.4.5 藥物安全性評價 5個研究[18，21-22，25，29]描述了消化 道 不 良 反 應，另 外5個 研 究[16，19，22，25，29]觀 察 了 血 液 毒性。 異質性檢驗顯示，各研究間消化道不良反應沒有顯著的異質性（P=0.17，I2=37%），故選用固定效應模型。 結果顯示，治療組比對照組的消化道不良反應發生率低， 差異具有統計學意義[OR=0.69，95%CI（0.51，0.94），P=0.02]。 血液毒性方面，異質性檢驗顯示各研究間無顯著異質性（P=0.56，I2=0%），故選用固定效應模型， 結果提示治療組的血液毒性低于對照組，且差異有統計學意義[OR=0.46，95%CI（0.26，0.82），P=0.008]。

3 討論

槐耳顆粒是由中藥槐耳經提取加工得到的中成藥制劑，其主要成分為槐耳菌質，有效成分為多糖蛋白[30]。槐耳顆粒具有扶正固本、活血消癥的功效，適用于正氣虛弱、瘀血阻滯的患者。 研究表明，因其細胞毒性低，抗腫瘤療效好，槐耳顆粒被用于多種惡性腫瘤的治療[31]。 研究發現，槐耳提取物通過在體外和體內誘導Nod樣受體蛋白3（nod-like receptor protein 3，NLRP3）依賴的凋亡，而在非小細胞肺癌中表現出抗腫瘤作用[32]。 一項涉及39個中心和1 044例患者的全國性多中心研究表明，槐耳顆粒作為肝癌根治術后的輔助治療藥物，可顯著延長肝癌患者的無復發生存時間，并能有效降低復發率[33]。 在2018版中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南中， 槐耳顆粒已經被推薦用于肝癌術后輔助治療，以降低肝癌的復發風險[34]。

乳腺癌患者常因疾病本身、手術、放化療等因素，導致血液呈現高凝狀態， 屬體虛邪實的特殊體質，活血化瘀、扶正固本通常是首選治療方法[35]。研究發現，槐耳顆粒可通過多途徑多通路作用于乳腺癌，例如調節linc00339/miR-4656/酪蛋白激酶Ⅱβ亞單位（casein kinase Ⅱβ subunit，CSNK2B）信號通路，抑制乳腺癌細胞的增殖[36]。槐耳提取物可以提高原發性和轉移性乳腺癌組織中Duffy趨化因子抗原受體的表達， 并降低其配體血清CC型趨化因子配體-2（CC type chemokine ligand-2，CCL-2）、 白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、 基 質 金 屬 蛋 白 酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）和C-X-C基序趨化因子配體-1（C-X-C motif chemokine ligand-1，CXCL-1）等炎癥因子的表達，從而抑制乳腺癌的轉移[33]；并可通過調節H19-miR-675-5p-CBL軸，降低乳腺癌細胞的活力并誘導其凋亡[4]。

在減毒增效方面， 槐耳提取物可通過抑制核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）通路和原癌基因蛋白編碼產物（c-Met）表達，而增強紫杉醇的抗乳腺癌作用[33]。 作為耐藥逆轉劑，槐耳顆粒可通過下調多藥耐藥基因-1（multidrug resistance gene-1，MDR-1）[37]、細胞外調節蛋白激酶1/2（extracellular regulated protein kinases 1/2，ERK1/2）[38]的表達水平，從而逆轉乳腺癌細胞耐藥。 臨床研究發現，槐耳顆粒能提高患者的生存質量、延長生存期、提高化療療效、增強免疫功能、減少復發轉移等。 但目前槐耳顆粒用于乳腺癌的治療，尚缺乏大規模、多中心、雙盲的臨床隨機對照試驗，故需要對其有效性及安全性作系統分析。

本研究結果顯示，相比西醫常規治療，配合使用槐耳顆粒可進一步提高乳腺癌治療有效率、3年及5年總生存率，并能夠改善機體免疫功能，并降低2年及3年內的復發轉移率。 安全性方面，治療后的不良反應主要有消化道反應及血液毒性， 前者主要包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘，而后者主要為不同程度的骨髓抑制，以白細胞下降最為明顯。 治療組不良反應發生率均低于對照組，提示槐耳顆粒對放療、化療引起的骨髓抑制具有明顯的緩解作用。 另外還有脫發、肝功能損傷、身體疼痛、嚴重感染等不良反應的報道，由于發生率較低，相關文獻數量較少，未納入統計。

本研究納入的23篇文獻均為RCT或quasi-RCT，對受試者的基本資料、治療方法、療程等均有詳細描述，但存在著一些不足之處，部分研究納入的患者人群較特殊，例如研究對象為老年乳腺癌、三陰性乳腺癌、晚期乳腺癌等，可能導致臨床異質性；另外，各項研究的基線差異、部分研究的樣本量過小、藥物的使用療程相差較大等導致了發表偏倚，未來需要納入更多高質量、大樣本的臨床研究以進行驗證。

綜上所述，采用系統評價探討槐耳顆粒聯合放化療治療乳腺癌的臨床研究，提示槐耳顆粒聯合化療或放療治療乳腺癌的療效比單純化療/放療更具優勢，不僅可以提高患者總生存率及治療有效率，改善患者的免疫功能，同時可以減少不良反應的發生，為槐耳顆粒作為乳腺癌的輔助治療提供了依據。