滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX免疫組化的診斷價值

張婷婷，李 蘭，孫曉琪，張 銘，丁 宜

滑膜肉瘤是一種伴不同程度上皮分化的梭形細胞肉瘤，其組織學形態多樣，幾種形態學與滑膜肉瘤類似的腫瘤免疫表型與滑膜肉瘤具有部分重疊性[1]。滑膜肉瘤特征性的伴有SS18-SSX1/2/4融合基因，約95%的患者可被檢測出[2-3]。FISH、RT-PCR或二代測序(NGS)等細胞遺傳學方法檢測t(X；18)是診斷滑膜肉瘤的金標準[4]。然而，FISH檢測缺乏完全的敏感性；針對SS18-SSX1和SS18-SSX2的RT-PCR應用尚不廣泛；NGS檢測費用昂貴。近來有文獻報道新型的融合特異性抗體SS18-SSX和C-末端抗體SSX在滑膜肉瘤中具有較高的陽性率[5-8]。本文通過分析滑膜肉瘤及與其形態學類似的非滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX的表達，探討兩者對滑膜肉瘤的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年1月～2021年6月北京積水潭醫院存檔的滑膜肉瘤36例，非滑膜肉瘤27例，包括惡性外周神經鞘瘤5例，孤立性纖維性腫瘤10例，未分化肉瘤5例，未分化小圓細胞肉瘤7例，病理診斷均經2名以上副主任醫師復診后確認。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 所有標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗分別是SS18-SSX(E9X9V，稀釋比1 ∶700)和SSX(E5A2C，稀釋比1 ∶700)，均購自Cell Signaling公司。二抗購自徠卡生物(紐卡斯爾)公司。TLE1一抗(UMAB253，工作液)和二抗工作液均購自北京中杉金橋公司。SS18-SSX和SSX判讀標準：兩種抗體的染色強度均被分為弱陽性、中度陽性或強陽性，并根據腫瘤細胞胞核著色的百分比進行評分：0～5%為(-)，6%～25%為(1+)，26%～50%為(2+)，51%～75%為(3+)和76%～100%為(4+)，>5%的腫瘤細胞胞核著色(即≥1+)歸為陽性。TLE1陽性為>5%的腫瘤細胞胞核著色。

1.2.2FISH 標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片。高壓蒸餾水修復160 s后，蛋白酶消化30 min。將組織和探針在73 ℃變性5 min，37 ℃雜交過夜。DAPI復染。SS18 FISH結果判定：評估至少50個互相不重疊且信號清晰的細胞，計數細胞核中紅、綠信號，超過15%的細胞核內出現信號分離為陽性。

1.3 統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，Fisher確切檢驗比較組間差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理特征36例滑膜肉瘤中，10例為雙相性滑膜肉瘤，19例為單相性滑膜肉瘤，7例為低分化滑膜肉瘤。雙相性滑膜肉瘤中可見比例不等的上皮樣細胞和梭形細胞，上皮樣細胞呈腺樣、巢狀、實性或梁狀結構(圖1)。單相性滑膜肉瘤主要由梭形細胞構成，僅見少量或無上皮樣腫瘤細胞。梭形細胞核質比高，呈交織束狀、漩渦狀或魚骨樣排列。低分化滑膜肉瘤由密集成片的小圓細胞、大圓細胞或高度惡性的胖梭形細胞構成，常伴有壞死。36例滑膜肉瘤均經FISH檢測確診(圖2)。

圖1 雙相性滑膜肉瘤上皮樣腫瘤細胞形成腺管結構 圖2 FISH檢測示滑膜肉瘤SS18基因重排陽性 圖3 雙相性滑膜肉瘤中SS18-SSX彌漫強陽性，EnVision兩步法 圖4 低分化滑膜肉瘤中SS18-SSX彌漫強陽性，EnVision兩步法 圖5 惡性外周神經鞘瘤中SS18-SSX陰性，EnVision兩步法 圖6 雙相性滑膜肉瘤中SSX彌漫強陽性，EnVision兩步法 圖7 低分化滑膜肉瘤中SSX彌漫強陽性，EnVision兩步法 圖8 惡性外周神經鞘瘤中SSX陰性，EnVision兩步法

2.2 SS18-SSX和SSX的表達36例滑膜肉瘤中SS18-SSX的陽性率為97%(35/36)(表1)。35例均顯示>75%的腫瘤細胞胞核強陽性(4+)(圖3、4)。27例非滑膜肉瘤中SS18-SSX均陰性(圖5)。36例滑膜肉瘤中SSX的陽性率為100%(36/36)。36例顯示>75%的腫瘤細胞胞核強陽性(4+)(圖6、7)。27例非滑膜肉瘤中22例SSX陰性(圖8)，7例具有免疫反應性，其中5例存在>5%的腫瘤細胞胞核中等陽性，陽性率為81%。

表1 滑膜肉瘤和非滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX的表達[n(%)]

SS18-SSX陽性的滑膜肉瘤均顯示SSX胞核彌漫強陽性，大多數情況下接近100%胞核染色。5例SSX陽性的非滑膜肉瘤中SS18-SSX陰性。

結果顯示，SS18-SSX對滑膜肉瘤的敏感度為97%，特異度為100%，SSX對滑膜肉瘤的敏感度為100%，特異度為81%。

2.3 TLE1的表達36例滑膜肉瘤中TLE1均陽性，陽性率為100%。27例非滑膜肉瘤中，14例陽性(3例惡性外周神經鞘瘤、4例未分化肉瘤、5例孤立性纖維性腫瘤和2例未分化小圓細胞肉瘤)，陽性率為52%。

3 討論

滑膜肉瘤占所有軟組織肉瘤的5%～10%[9]，是青少年最常見的軟組織肉瘤[10]。滑膜肉瘤從形態上主要分為單相性和雙相性兩種。單相性滑膜肉瘤最常見，主要由形態一致的梭形細胞構成，雙相性滑膜肉瘤占1/4～1/3，由比例不定的上皮細胞和梭形細胞構成。組織學上滑膜肉瘤具有較高的異質性，導致滑膜肉瘤的診斷非常困難，尤其是穿刺組織或小活檢標本的診斷具有挑戰性。

滑膜肉瘤攜帶特有的t(X；18)(p11.2；q11.2)易位，導致X染色體上的SSX基因(SSX1、SSX2或SSX4)和18號染色體上的SS18基因融合。迄今為止尚未在其他腫瘤中檢測到該易位[4]。接近100%的滑膜肉瘤攜帶這種異常基因[11]，在極少數情況下，滑膜肉瘤可能來自替代基因融合(如SS18L1/SSX1)或隱性重排[12-13]。除了這些例外情況，t(X；18)分析是診斷滑膜肉瘤的重要線索。限于檢測費用及技術條件的限制，細胞遺傳學檢測在臨床中較難普及。

免疫組化是滑膜肉瘤診斷過程中最常用的輔助手段，有意義的抗體包括EMA、CK、vimentin、BCL-2、CD99、TLE1等蛋白[14]。超過90%的滑膜肉瘤顯示EMA局部陽性。大多數滑膜肉瘤BCL-2和CD99陽性。TLE1是編碼Groucho樣轉錄抑制因子的TLE基因家族的一員，是滑膜肉瘤中最常過表達的基因之一[15]。雖然TLE1蛋白對滑膜肉瘤具有良好的敏感性，但研究結果顯示其在惡性外周神經鞘瘤、孤立性纖維性腫瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤及低分化癌等中均可表達[16-17]。本組實驗結果顯示，TLE1在滑膜肉瘤中普遍表達，但在其他幾類軟組織肉瘤中也有較高的陽性率，對鑒別滑膜肉瘤意義不明顯。

SSl8-SSX基因可以表達融合蛋白，有研究開發了SS18-SSX(E9X9V)和SSX(E5A2C)，在石蠟包埋標本中證明了其具有良好的敏感性及特異性[5]。同樣，Zaborowski等[6]研究結果顯示，SS18-SSX對滑膜肉瘤的敏感度為87%，特異度為100%，SSX對滑膜肉瘤的敏感度為92%，特異度為93%[6]。

本組36例滑膜肉瘤中，35例SS18-SSX陽性，上皮細胞與梭形細胞的染色強度及陽性細胞比例無差異。同樣，滑膜肉瘤的低分化區域腫瘤細胞也顯示彌漫一致的強陽性。36例滑膜肉瘤中SSX均陽性，上皮細胞、梭形細胞或低分化細胞的染色強度和陽性細胞比例未見差異。本組病例中1例單相性滑膜肉瘤SS18-SSX陰性，但SSX陽性，提示SSX與SS18-SSX具有相似的定性作用。

27例非滑膜肉瘤中SS18-SSX均陰性，僅5例SSX陽性，但5例SSX陽性病例中大部分陽性細胞比例<50%，且經FISH驗證，SS18基因重排均陰性。

本實驗結果顯示，SS18-SSX對滑膜肉瘤具有高度的特異度(100%)，敏感度稍低(97%)，而SSX對滑膜肉瘤具有高度的敏感度(100%)，特異度稍低(81%)。綜上所述，SS18-SSX和SSX對滑膜肉瘤具有高度敏感性和特異性，在形態學符合的情況下，兩者彌漫而強陽性是診斷滑膜肉瘤的有力證據。