外陰肌上皮癌1例并文獻復習

梁 鵬，顧海磊

肌上皮癌是一種好發于涎腺的惡性腫瘤，具有較高的侵襲性。肌上皮癌臨床罕見，發病率不足0.5%[1]，發生于外陰的肌上皮癌更為罕見。2020年WHO女性生殖系統腫瘤分類將外陰肌上皮癌收錄。本文回顧性分析1例外陰肌上皮癌的臨床病理學特征、影像學表現及免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，旨在提高對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者，37歲。無明顯誘因出現尿頻，每天6～7次，無尿痛及尿不盡，當地醫院考慮外陰腫物。近半年多次復查期間，包塊漸增大，不伴疼痛。為進一步檢查入住我院。體檢：陰阜皮下，陰蒂正上方可捫及一大小3 cm×1.5 cm質硬包塊，活動可，無壓痛，其下極與陰蒂似可分離，身體其他部位未見特殊。MRI檢查示陰道外口前緣見橢圓形異常信號，大小2.8 cm×2.0 cm×1.5 cm(圖1)。臨床考慮外陰腫物，遂行單純包塊切除并送病理檢查。

圖1 肌上皮癌MRI矢狀位，腫瘤位于陰蒂正上方(箭頭)，T2WI稍高信號，內見低信號分隔，腫瘤卵圓形，局部淺分葉，邊界清，與陰蒂分界不清 圖2 A.上皮樣細胞：細胞大小不一，核形態不甚規則，核仁清晰，可見病理性核分裂象，部分區域排列擁擠似“多核”；B.漿細胞樣細胞：細胞核不規則，常偏于一側，核仁清晰；C.透明細胞樣細胞：細胞核較小，居中，胞質豐富 圖3 A.癌細胞胞質Calponin陽性，EnVision兩步法；B.癌細胞胞質SMA陽性，EnVision兩步法

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括CKpan、EMA、vimentin、Calponin、SMA、CD31、CD34、CD99、GFAP、S-100、Ki-67等，均購自北京中杉金橋公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。常規設置陰、陽性對照，由兩位經驗豐富的病理醫師采用雙盲法閱片。

2 結果

2.1 眼觀送檢灰白色結節狀組織1枚，大小2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面實性，灰白色，部分淡黃色，質稍韌，包膜尚完整。

2.2 鏡檢腫瘤呈膨脹性生長，低倍鏡下見腫物呈多結節狀，結節最大者(直徑約25 mm)周圍見3枚微小結節(直徑1～3 mm)，腫瘤邊界清，包膜尚完整。腫瘤組織呈實性排列，被纖維性成分不連續分割成分葉狀結構。腫瘤細胞形態多樣，由上皮樣(圖2A)、漿細胞樣(圖2B)及透明細胞樣細胞(圖2C)組成。細胞核顯著異形，核仁明顯，核分裂象易見(12～15個/10 HPF)，并可見病理性核分裂象。腫瘤細胞密度不甚均勻，部分區域細胞排列疏松，間質豐富呈透明變性或黏液樣變性，部分區域細胞排列致密，缺乏間質成分。局灶可見壞死。

2.3 免疫表型腫瘤細胞EMA、vimentin均彌漫陽性，Calponin(圖3A)、SMA(圖3B)、CD99均陽性，CKpan、CD31、CD34均部分陽性，GFAP、S-100均局灶陽性，HMB-45、MyoD1、Myogenin、desmin均陰性，Ki-67增殖指數約15%。

2.4 隨訪本例隨訪25個月，未發現復發或轉移。

3 討論

肌上皮癌是由肌上皮細胞構成的罕見惡性腫瘤，具有上皮和平滑肌雙重分化的潛能，其發病機制尚未明確。肌上皮癌臨床罕見，各個年齡段均可發病，發病率無性別差異，好發于涎腺(主要位于腮腺)，也可發生于乳腺、軟組織等罕見部位[2-3]。

發生于外陰的肌上皮癌極為罕見，自1999年Hinze等[4]報道首例發生于外陰的惡性肌上皮瘤以來，迄今國內外文獻合計報道14例[4-13]，其中國內報道3例[5-7]。外陰肌上皮癌的起源并不明確，有學者認為其可能來源于前庭腺或異位的乳腺組織[4,9]。

本例及文獻報道的14例外陰肌上皮癌患者年齡22～81歲，平均43.9歲，腫塊直徑2～8 cm，平均約4 cm，通常表現為外陰無痛性包塊。與發生于涎腺的肌上皮癌相似，發生于外陰的肌上皮癌也具有廣泛的形態學和結構異質性。這些病例中腫瘤性肌上皮細胞主要形態包括上皮細胞樣、梭形細胞樣、橫紋肌細胞樣、漿細胞樣、透明細胞樣。結構上，上述各形態的腫瘤性肌上皮細胞可呈實性、巢狀、小梁狀、網狀、微囊狀、索狀等方式排列，分布在黏液樣變性或透明變性的間質中。本例患者年齡37歲，腫瘤位于陰蒂正上方，直徑約2.5 cm，腫瘤呈實性排列，腫瘤細胞形態豐富，由上皮樣、漿細胞樣及透明細胞樣細胞組成，部分區域間質豐富，呈透明變性或黏液樣變性，局灶可見壞死。

典型的肌上皮癌一般會表達肌上皮標志物，如SMA和p63，以及S-100、EMA和CK。分析本例及文獻報道14例外陰肌上皮癌的免疫表型，結果顯示12例(12/13，92%)EMA不同程度陽性，6例(6/7，86%)vimentin不同程度陽性，5例(5/5，100%)Calponin不同程度陽性，10例(10/14，71%)SMA不同程度陽性，11例(11/14，79%)CK不同程度陽性，8例(8/14，57%)S-100不同程度陽性。本例腫瘤細胞EMA、vimentin均彌漫陽性，SMA、Calponin均陽性，CKpan部分陽性，S-100局灶陽性，與文獻報道一致。

Antonescu等[14]通過對66例肌上皮腫瘤進行分子檢測后發現，唾液腺外的肌上皮腫瘤中EWSR1基因重排較常見，EWSR1陰性的腫瘤多為良性(55%)。文獻報道14例外陰肌上皮癌中僅有4例進行EWSR1基因重排檢測，結果均為陰性，外陰肌上皮癌與EWSR1基因重排的關系仍需積累更多病例加以證實。隨著分子病理學的發展，從分子水平進一步研究并闡明外陰肌上皮癌的發病機制，也許可以為患者提供更加精準的臨床治療方案。

外陰肌上皮癌擁有廣泛的形態學和結構異質性，易與多種軟組織腫瘤混淆。(1)上皮樣肉瘤：特別是近端型上皮樣肉瘤，可發生于外陰，鏡下表現為具有豐富嗜酸性胞質的大多邊形細胞，橫紋肌樣細胞常見，可見肉芽腫樣和假性血管瘤樣外觀，免疫組化標記S-100和SMA通常陰性，且INI在絕大多數情況下均為缺失狀態，可資鑒別。(2)胚胎性橫紋肌肉瘤：腫瘤可發生于女性的外生殖器，組織學形態也存在黏液樣變性的間質，但其最常發生于兒童，腫瘤細胞MyoD1和Mygenin均陽性，可具有特征性的組織學形態“形成層”。(3)平滑肌肉瘤：該腫瘤可分為梭形細胞型、上皮樣型及黏液樣型，組織形態與外陰肌上皮癌多有重疊，但前者多發生于子宮，常存在TP53突變，且CK陰性，無肌上皮癌的雙向分化特點。(4)惡性纖維組織細胞瘤：腫瘤細胞呈梭形、漿細胞樣和多形性，也可有黏液樣基質，但其細胞核均具有惡性核形態，CK通常陰性，且S-100陰性。(5)外陰肌上皮瘤樣腫瘤：與外陰肌上皮癌相比，其異型性較小，瘤細胞輕～中度異型性，核分裂及壞死較少見，ER通常陽性，伴有INI1/SMARCB1表達缺失，通常S-100、GFAP、SMA陰性。

約1/3的肌上皮癌患者發生轉移和疾病進展[15]。文獻報道14例外陰肌上皮癌中，Hinze等[4]報道1例肌上皮癌患者隨訪18個月后發生腹壁轉移。Noronha等[13]報道的1例肌上皮癌雖發生右側腹股溝淋巴結及左肺的轉移，但患者經治療后，在確診42個月時仍處于完全緩解狀態。Meenakshi等[9]報道1例肌上皮癌，隨訪36個月，未見復發及轉移。Kyriazi等[10]報道首例孕期診斷為肌上皮癌的病例，患者在確診20個月后死于腫瘤播散。Miyata等[8]報道1例肌上皮癌發生雙側腹股溝淋巴結轉移，但患者經治療并隨訪56個月后狀況良好。Folpe等[12]報道的4例肌上皮癌，其中3例分別隨訪72、18、56個月，均無瘤存活，另1例22歲顯示異源橫紋肌母細胞分化的惡性肌上皮瘤患者，臨床出現了廣泛的淋巴結受累。Khazeni等[11]報道1例肌上皮癌，患者距癥狀出現9個月后死亡。本例患者隨訪25個月，狀況良好，無復發或轉移。15例(文獻報道及本例)外陰肌上皮癌中，2例復發(2/10，20%)，6例發生轉移(6/12，50%)，2例死亡(2/10，20%)，8例存活(8/10，80%)，平均隨訪時間為35個月(9～72個月)。

由于肌上皮癌發病率低，目前尚無針對肌上皮癌的標準化綜合治療方案。其主要治療原則是手術徹底清除腫瘤，綜合治療方案多見于個案報道，可根據患者的具體情況適當輔以放、化療。