細針吸取細胞塊技術在涎腺腺樣囊性癌診斷中的應用

王 苗，楊 艷，余小蒙

涏腺腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)屬于涎腺上皮性惡性腫瘤，術前易漏、誤診。ACC是以腺上皮、肌上皮細胞雙相分化，具有管狀、腺樣和實性結構為特點，病程緩慢但長期預后不佳的涎腺惡性腫瘤[1]。ACC術前診斷較難，術中冷凍病理檢查難以確診[2]。由于ACC易出現復發和轉移，局部大塊切除是根治ACC的主要原則。因此，術前確診對手術方式的選擇非常重要。本科室采用細針吸取細胞學(fine needle aspiration cytology, FNA)檢查并制作細胞塊的方法，提高涎腺ACC的術前確診率，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2012年6月～2021年7月間首都醫科大學附屬北京友誼醫院病理科細胞室存檔的術前接受FNA檢查診斷為涎腺ACC的標本。45例ACC中男性20例，女性25例，男女比約為1 ∶1.3。年齡19～79歲，中位年齡51歲。20例位于頜下腺；12例位于腭部；8例位于腮腺；5例位于舌下腺。25例患者表現為無痛性腫塊，20例患者有不明顯的間歇性疼痛；腫物活動、邊界清43例，腫瘤活動度差或固定者2例。腫瘤直徑1～10 cm。

1.2 方法(1)細針穿刺：采用北京友誼醫院改進的FNA檢查中的標本采集技術。采用自主研制的持筆式穿刺器(10 mL針管及外徑0.8 mm注射針)進行可觸及腫塊的樣本采集，獲取標本用于2～4張傳統細胞涂片，若有足夠的保留材料，進一步用于細胞蠟塊的制作。(2)細胞蠟塊制作及HE染色：采用蛋白乙醇凝固-甲醛固定法制作細胞蠟塊及切片。FNA穿刺樣本浸入95%乙醇中使其表層凝固30 s，置于10%中性福爾馬林中固定1～2 h。脫水機中完成脫水、透明、浸蠟，完成石蠟包埋，制成4～5 μm厚的切片，行HE染色。(3)免疫組化：CD117、CK5/6、CK7、p63和Ki-67抗體購自福州邁新公司，免疫組化染色采用EnVision法。(4)診斷：FNA診斷與組織病理學診斷分別由兩位經驗豐富的專職細胞病理醫師及組織病理醫師完成。

2 結果

2.1 FNA檢查鏡下細胞形態學涂片顯示，腫瘤細胞擁擠重疊，排列成大小不一的片狀或團塊狀結構。腫瘤細胞大小一致，體積小，胞質少；核圓形、卵圓形，可見小核仁。細胞片周邊可見散在的裸核肌上皮細胞。篩狀型、管狀型和實性型三種細胞排列方式也通常同時存在于同一病例中。45例(45/45，100.0%)具有篩狀型腫瘤細胞團，其中央可見嗜伊紅同質性均染小球形物質(圖1A)。25例(25/45，55.6%)具有管狀型結構，細胞及基質為分支管狀結構排列(圖1B)。僅在10例中發現實性型結構(10/45，22.2%)，表現為密集排列的非典型基底樣細胞，幾乎無基質(圖1C)。25例術前僅用細胞涂片診斷為ACC或可疑ACC的病例，術后病理檢查結果示2例為多形性腺瘤，23例與細胞學診斷一致，符合率達92.0%(23/25)。

圖1 腺樣囊性癌的細胞學特征：A.典型的基質球及基底樣細胞；B.基質與細胞呈管狀排列，具有清晰的邊緣；C.基底樣細胞中度非典型，呈三維立體排列，未見基質 圖2 多形性腺瘤、腺樣囊性癌及基底細胞腺瘤鑒別的細胞學特征：A.多形性腺瘤中軟骨黏液樣基質，具有模糊的邊緣，其間夾雜有肌上皮細胞；B.腺樣囊性癌中典型的基質球及基底樣細胞，基質邊界清楚；C.基底細胞腺瘤細胞呈不規則的分支條索狀排列，可見同質性紅染物質(箭頭)

2.2 細胞蠟塊切片及免疫組化診斷ACC的組織學表現分為篩狀型、管狀型和實性型三種亞型。細胞蠟塊由于取材少，在診斷中并未進行詳細分型。但是，基本的組織學形態可通過細胞蠟塊HE染色分辨。20例患者術前應用細胞涂片和細胞蠟塊HE及免疫組化染色確診為ACC。患者術后病理診斷、免疫組化染色與細胞塊結果相同，符合率為100%(20/20)。

2.3 鑒別診斷FNA檢查中，基質是多形性腺瘤、基底細胞腺瘤與ACC相鑒別的最重要特征。多形性腺瘤的基質為纖維黏液樣或軟骨黏液樣，具有模糊的邊緣，其間夾雜有肌上皮細胞(圖2A)。ACC的基質大部分是均質球體、圓柱體或分支小管透明樣的黏液樣物質，邊界清晰，周圍有基底樣上皮細胞(圖2B)。基底細胞腺瘤基質較少，腫瘤細胞呈實性小團片狀或不規則的分支條索狀排列，細胞團片周圍可見同質性紅染物質(圖2C)。在一些疑難病例中應用細胞蠟塊及免疫組化可以很好的鑒別。

3 討論

FNA檢查操作簡單、安全、經濟有效且準確。當腫塊是感染性疾病時，可利用微生物培養或PCR檢測等進一步明確診斷[3]。當判斷腫瘤是良性、惡性、原發性或轉移性時，可利用細胞蠟塊的免疫組化染色進行判斷[4]。據估計，應用FNA檢查可以使多達1/3的涎腺腫塊患者避免不必要的手術，節省大量資金的同時亦減輕了患者的負擔[5]。但是，由于涎腺腫瘤不但種類繁多，而且不同腫瘤的細胞學形態特征有重復性，診斷時可能會有一些陷阱[6-8]。根據文獻報道，FNA診斷涎腺腫瘤的準確率為81%～98%。本組結果(92%)與文獻報道基本一致[6-8]。相對于術中快速冷凍病理切片的診斷，FNA不但有類似的診斷準確率，還具有重要的術前診斷優勢。Seethala等[2]研究結果表明，與FNA相比，術中快速冷凍病理切片的優勢可能在于評價切緣及評估非診斷性FNA病例。對于復發和伴遠處轉移的病例，FNA檢查也是診斷的重要手段。

涎腺腫瘤FNA的診斷難度主要在于多形性腺瘤和ACC的鑒別[6]。因為這兩種腫瘤的臨床預后和治療不同。在某些情況下，多形性腺瘤和ACC均可表現為明顯的細胞形態變化和重疊。因此，細胞蠟塊和免疫組化在輔助確診ACC中具有重要的作用[6]。本組數據顯示，多形性腺瘤具有較低的Ki-67增殖指數(<5%)，而ACC的Ki-67增殖指數達5%～10%[2]，甚至在20%以上。并且，MYB蛋白在涎腺ACC中高表達，在涎腺非ACC良、惡性腫瘤中表達較低，提示MYB蛋白表達對涎腺ACC的診斷具有價值[9]。

本實驗結果顯示，FNA操作簡單、安全、經濟有效、快速、準確，對涎腺腫物的診斷具有重要作用。細針穿刺并采用細胞蠟塊制作技術，能有效提高腺樣囊性癌的術前診斷準確率。