酷似小細胞肺癌的中老年人原發性肺橫紋肌肉瘤1例

金曉霞，陳旭東，衛穎澤

患者男性，75歲，因腹痛不適入院就診。血常規和生化指標均無明顯異常，除外乳酸脫氫酶(LDH)升高(442 U/L)。血腫瘤指標CEA、CK19片段Cyfra21-1、鱗狀細胞癌抗原SCC正常，而NSE(63.07 ng/mL)和GRP(84.68 pg/mL)均升高。PET-CT全身斷層顯像示：左肺下葉(分葉狀腫塊)大小7.6 cm×5.5 cm，FDG代謝異常增高(圖1)，左肺門、縱隔隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后數枚淋巴結，較大者3.5 cm×5.5 cm，FDG代謝增高；其余部位未見FDG異常攝取。

圖1 全身PET-CT示左肺下葉見一腫塊，FDG代謝異常增高，大小7.6 cm×5.5 cm(箭頭) 圖2 腫瘤細胞較小，卵圓形或梭形，伴嚴重機械損傷，胞質少，胞核深染，染色質細膩 圖3 腫瘤細胞desmin呈陽性，EnVision法 圖4 腫瘤細胞MyoD1呈陽性，EnVision法 圖5 腫瘤細胞Myogenin呈陽性，EnVision法 圖6 腫瘤細胞Syn呈陽性，EnVision法 圖7 腫瘤細胞CD56呈陽性，EnVision法 圖8 腫瘤細胞CK(AE1/AE3)呈陰性，EnVision法

病理檢查鏡檢：腫瘤細胞較小，胞質少，核深染，機械損傷較重，類似小細胞癌形態(圖2)。免疫表型：橫紋肌標記desmin(圖3)、MyoD1(圖4)、Myogenin(圖5)均彌漫陽性，神經內分泌標記Syn(圖6)、CD56(圖7)均彌漫陽性，CgA陰性，Ki-67增殖指數90%，CK(AE1/AE3)(圖8)、CK18、Ep-CAM、CK(CAM5.2)、CK7、CK8、CK14、TTF-1、Fli-1、CD99、CD20、CD3、PAX-5、ALK均陰性。分子檢測：FOXOA1未發生易位。

病理診斷：肺惡性腫瘤，結合免疫組化結果符合橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)。

討論RMS常見于兒童或青少年，發生于45歲以上者少見。RMS可發生于全身任何部位，好發于頭頸部、泌尿生殖道、盆腔、腹膜后和四肢，但原發于中老年肺的RMS罕見。國內外已有多篇文獻報道原發于成人肺的RMS[1-3]，但并未詳細提及其與小細胞肺癌的異同點。原發于中老年肺的RMS患者大多表現為呼吸道癥狀：如胸悶[4-5]、咳嗽[4,6]、呼吸困難[2,7-9]、胸痛等[10]。少數病例表現為呼吸道以外的其他癥狀，如左下肢無力[6]。本例患者臨床表現也不同于呼吸道癥狀，而表現為腹部不適，此癥狀在原發于中老年肺的RMS患者中尚未報道，但有文獻報道1例20歲男性因背痛和腹痛1個月就診，最終診斷為肺的腺泡狀RMS。此外，血清學中肺癌標志物在原發于中老年肺RMS患者中的升高情況鮮有報道，本例患者NSE和GRP均明顯升高。有研究表明NSE聯合GRP檢驗在小細胞肺癌中的靈敏度高達98.4%，因此本例血清學報告易使臨床醫師誤診為小細胞肺癌。在今后的工作中需積累更多中老年人肺RMS觀察血中NSE和GRP的數值，以便給臨床提供更好的輔助判斷。

經典的小細胞肺癌肺穿刺活檢的HE形態常表現為細胞彌漫分布，細胞核較小，梭形或卵圓形，核深染，染色質細膩，而胞質稀少，常常裸核，細胞常伴明顯的機械擠壓傷。本例HE形態與小細胞癌非常相似，極易導致誤診。國外有文獻報道1例43歲女性腦轉移灶和肺原發灶活檢均診斷小細胞癌，手術切除肺，免疫組化檢測最終診斷為肺多形性RMS，其免疫組化顯示CK陰性，而desmin陽性。本例免疫組化7個上皮標記均為陰性，而小細胞癌常表達上皮標記。另外，小細胞癌TTF-1的陽性率達80%～90%，而本例TTF-1陰性，因此需加行一些原始小圓細胞腫瘤的標記，免疫組化顯示橫紋肌標記desmin、MyoD1和Myogenin彌漫強陽性。雖然本例神經內分泌指標Syn和CD56均陽性，但有研究發現43%的肺腺泡狀RMS至少表達一種特定的神經內分泌標志物，32%的Syn陽性，22%的CgA陽性，11%同時表達兩者，CD56幾乎所有病例中均表達。

小細胞肺癌分為局限期和廣泛期，其中廣泛期的病例較多，約占新發病例的65%。TNM Ⅰ期(T1-2N0M0)時可以選擇肺葉切除，化療是廣泛期一線治療的主要手段，一線化療方案是依托泊苷或伊立諾特與鉑的聯合用藥。原發性肺RMS應根據臨床TNM分類、病理亞型和組間RMS研究(IRS)術后分組系統選擇治療方案。RMS化療方案采用VAC方案即長春新堿放線菌和環磷酰胺[10]。由此可見，小細胞肺癌和肺RMS的治療并不相同，需進行鑒別診斷，從而精準地指導臨床治療。

中老年人原發性肺RMS非常罕見，易誤診為小細胞肺癌，由于兩者的化療方案不同，應進行正確診斷。本例患者為RMS，給予長春新堿(1 mg)+環磷酰胺(0.8 mg)+放線菌素D(0.4 mg)化療，目前情況良好，應進一步隨訪。