獲得性免疫缺陷綜合征伴漿母細胞淋巴瘤1例

張天銘，陳瓊榮

患者男性，27歲。因發現口腔新生物半個月余，腹痛2天，于2020年5月13日入院。體格檢查發現患者口腔上顎見一形狀不規則新生物，表面無出血，左側上頜骨腫脹(圖1)；右下腹壓痛，無反跳痛等其余臨床癥狀與體征。入院后外周血檢測結果顯示：血清蛋白電泳及尿本周蛋白無異常。PET-CT提示：左側上頜竇見軟組織密度腫塊，大小7.1 cm×4.2 cm×4.5 cm，并向外侵犯；肺、腎等器官以及骨質和淋巴結見多發結節影(圖2)。患者行右腎周腫塊穿刺活檢和右側腹股溝淋巴結局部切除活檢。

圖1 腫瘤位于患者上腭部和左上頜骨 圖2 PET-CT示：全身多處受累 圖3 右側腹股溝淋巴結切除活檢組織：體積較大的異型漿細胞樣瘤細胞彌漫性浸潤 圖4 瘤細胞CD38呈陽性，EnVision法

病理檢查右腎周腫塊活檢組織：鏡下見正常腎組織旁體積較大、形態異常的漿細胞樣細胞聚集。免疫表型：漿細胞樣細胞CD20、CD3(-)，CD38、MUM1、Kappa(+)，Lambda(+，多于Kappa陽性細胞數量，提示輕鏈限制)，Ki-67增殖指數約80%。診斷為伴有漿細胞分化的淋巴瘤(如漿母細胞性淋巴瘤、伴漿細胞分化的大B細胞淋巴瘤等)；建議切除體表腫大的淋巴結送病理檢查，進一步明確診斷。

右側腹股溝淋巴結切除組織：鏡下見淋巴結結構完全破壞，體積較大的瘤細胞彌漫生長伴星空現象；腫瘤細胞形態不一、核偏位，具有豐富的嗜堿性胞質，可見單個中位核仁或多個邊集核仁(形似漿母細胞和免疫母細胞)；也可見少量分化相對成熟的漿細胞樣細胞，核分裂和凋亡小體易見(圖3)。免疫表型：瘤細胞MUM1、CD10、BCL-2(+)，CD38(圖4)、CD138(灶+)，BCL-6散在(+)，C-myc(+，60%)；p53(散在+，野生型)，CD20、CD19、PAX-5、CD79a、CD3、CD4、CD8、CD30、ALK-1、Cyclin D1、EMA和HHV-8均(-)；Ki-67增殖指數為90%；Kappa(少數+)、Lambda(散在+)，且Lambda陽性細胞數多于Kappa陽性細胞數；原位雜交檢測：EBER(+)。

病理診斷：漿母細胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)，患者確診并接受治療后4個月余死亡。

討論PBL是具有漿母細胞形態和免疫表型的大B細胞淋巴瘤，主要發生于免疫缺陷患者(HIV最常見)，也可見于醫源性免疫抑制患者，常同時有EBV感染，好發于口腔，可累及鼻腔、胃腸道等部位及全身淋巴結[1-2]。瘤細胞體積較大、核偏位，可見單個中位核仁或多個靠近核膜的核仁；瘤細胞可見漿細胞分化，核偏位深染，具有豐富的嗜堿性胞質；瘤細胞常彌漫生長，核分裂象及凋亡小體易見，并可見組織細胞吞噬凋亡小體形成的星空現象；免疫組化檢測丟失成熟B細胞標記，但其對CD38、CD138或MUM1漿細胞標記始終表達。Ki-67增殖指數通常>75%。雖然PBL常見于HIV感染或免疫缺陷患者中，但約62%的病例表達EBER，只有少數患者表達HHV-8，可能與HIV繼發HHV-8感染有關[2]。多數PBL病例存在IgH基因重排，在少數無IgH重排的病例中可出現Ig輕鏈重排[3]。

本例患者免疫表型提示腫瘤細胞具有輕鏈限制，是伴漿細胞分化病變具有腫瘤單克隆性的有力證據。本例瘤細胞不表達CD20、PAX-5、CD79a等成熟B細胞標記，此時應考慮B細胞標記陰性的淋巴瘤，如ALK陽性大B細胞淋巴瘤、漿細胞瘤/骨髓瘤、PBL、原發滲出性淋巴瘤等。本例加做免疫組化顯示瘤細胞ALK、CD30、HHV-8均陰性，而CD138陽性，根據細胞形態、艾滋病患者、EBER陽性、口腔及其他多個部位均可見腫瘤，最終診斷為PBL。

由于PBL組織形態、免疫表型與其他具有漿母細胞形態的淋巴瘤相似，故精準診斷有一定難度，需與下列腫瘤鑒別。(1)EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤(非特指)：多見于年輕人，艾滋病患者也可以發生EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤，但瘤細胞表達成熟B細胞標記；而本例不表達這些B細胞標記。(2)ALK陽性大B細胞淋巴瘤：好發于年輕男性，一般淋巴結內發病，具有竇性生長特點，也不表達成熟B細胞標記和CD30，表達CD138、CD38和MUM1等漿細胞標記和EMA，且ALK強表達，EBER不表達。(3)漿母細胞型漿細胞瘤/骨髓瘤：多由漿細胞瘤或骨髓瘤惡性演變導致，可具有幼稚的漿母細胞樣形態和活躍的核分裂活性，不表達成熟B細胞標記，表達CD138、CD38和MUM1等漿細胞標記，但不表達EBER，與HIV感染無關，常發生于老年人的骨髓，且血清中M蛋白及尿液中本周蛋白常陽性；需結合病理和臨床資料進行鑒別。(4)原發滲出型大B細胞淋巴瘤(實體型)：也常發生于年輕的艾滋病患者，瘤細胞具有漿母細胞樣形態，也可丟失成熟B細胞標記并不同程度表達CD138、CD38和EBER，但瘤細胞表達CD30、EMA和HHV-8，與PBL不同。成熟B細胞標記常陰性，EBER和HHV-8陽性。(5)HHV-8陽性彌漫大B細胞淋巴瘤(非特指)：也見于HIV感染者，但常好發于HHV-8陽性的多中心性Castleman病，且無IG基因突變；瘤細胞一般丟失成熟B細胞標記，但EBER陰性、HHV-8陽性。

PBL臨床少見，具有漿母細胞形態、不表達成熟B細胞標記，與HIV和EBV感染有關，組織學形態易誤診；但通過綜合分析HE形態、免疫組化和EBER原位雜交結果，再密切結合臨床病史和其他輔助檢查資料，病理醫師可以對PBL做出準確診斷。