經顱超聲中縫核顯像診斷卒中后抑郁

富 璐，潘曉芳*，馬舒貝，劉 毅，張 博，吳欣倩，孫 娜

(1.大連醫科大學附屬大連市中心醫院超聲影像科，2.神經內科，遼寧 大連 116033)

腦卒中患者最常見的精神系統并發癥為卒中后抑郁(poststroke depression， PSD)，嚴重影響其康復進程[1]。目前臨床診斷PSD的主要工具為漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale， HAMD)，但此法對無法配合者存在一定局限性。中樞神經系統的中縫核(raphe nuclei)所分泌的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine， 5-HT)數量變化與PSD發生關系密切[2]。本研究觀察根據經顱超聲(transcranial sonography， TCS)所示中縫核回聲診斷PSD的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019年3月—2020年12月195例于大連醫科大學附屬大連市中心醫院確診缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)、并疑診PSD患者。納入標準：①年齡≥18歲；②經顱腦MRI和/或CT檢查證實存在CIS病灶；③發病時間>6個月；④意識清楚，能夠配合完成相關量表測評。排除標準：①罹患帕金森病、肝豆狀核變性、單相抑郁癥等其他可能導致中縫核回聲改變的疾病；②既往有精神障礙病史，曾應用抗抑郁或其他精神疾病藥物；③因聲窗受限，TCS無法完全顯示顱內結構者。檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，配備低頻相控陣探頭，頻率1.5～2.5 MHz。囑患者仰臥，由1名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師經兩側顳窗觀察中縫核結構(圖1)，探測深度14～16 cm，動態范圍57～60 dB，增益50%～60%，并適當調整參數或使用自動圖像優化功能使中縫核及其相鄰組織顯像效果達到最優。

圖1 經顳窗TCS顯示中腦水平中縫核示意圖

1.3 圖像分析 中腦在TCS中顯示為蝶形低回聲區，中縫核為中腦中線上的細線樣連續性高回聲。以兩側紅核作為判斷中縫核回聲是否正常的標準，將中縫核回聲分為4級：回聲消失為1級，回聲中斷為2級，回聲減低為3級，呈連續高回聲為4級[3]；以1～3級為回聲異常，4級為正常(圖2)。另隨機抽取30例患者的圖像資料，由另1名不知曉臨床資料的超聲科醫師(工作年限10年)脫機進行重新分析。21例因聲窗條件較差而被排除。

1.4 臨床量表 對入組患者以HAMD、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale， HAMA)、簡易精神狀態檢查(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale， MoCA)及日常生活能力量表(ability of daily living scale， ADL)進行測評。根據PSD臨床診斷標準[4]及量表評分[5]將174例患者分為PSD組(n=141)及非PSD組(n=33)，依據HAMD評分評估其抑郁癥程度：≤7分無抑郁，8～17分輕度抑郁，18～24分中度抑郁，≥25分重度抑郁，并依次記為1～4級。

1.5 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示非正態分布的計量資料，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa檢驗評價2名醫師判斷結果的一致性，Kappa≤0.20為一致性低，0.200.80為一致性高。計算中縫核回聲異常診斷PSD的效能。采用Mantel-Haenszelχ2檢驗評價PSD組患者HAMD評分等級與中縫核回聲分級之間的相關性，│R│≤0.20為極弱相關，0.20<│R│≤0.40為弱相關，0.40<│R│≤0.60為中度相關，0.60<│R│≤0.80為強相關，│R│>0.80為極強相關。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 174例CIS患者包括96例男性、78例女性，年齡35～88歲，平均(65.4±10.3)歲；平均體質量指數(body mass index， BMI)為(25.56±10.52)kg/m2；組間患者性別、HAMD評分、HAMA評分差異有統計學意義(P均<0.05)，年齡、BMI、MMSE，MoCA及ADL評分差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 中縫核回聲改變 觀察者間判斷中縫核回聲的一致性高(Kappa=0.89)。中縫核回聲異常者在 PSD組占比75.89%(107/141)，在非PSD組占比9.09%(3/33)，組間差異具有統計學意義(χ2=51.31，P<0.01)。

2.3 診斷效能 中縫核回聲異常診斷PSD的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為75.89%(107/141)、90.91%(30/33)、97.27%(107/110)、46.88%(30/64)及78.74%(137/174)。

2.4 相關性分析 PSD組患者HAMD評分等級與中縫核回聲分級存在線性關系(χ2=58.11，P<0.01)，呈中度負相關(R=-0.58，P<0.01)，見圖3。

3 討論

本研究PSD組與非PSD患者性別構成及HAMD、HAMA評分存在明顯差異，與de RYCK等[11]的結果相符。既往MRI對比研究及尸檢報道[12]證實，存在于神經系統中的單胺類物質5-HT減少與單相抑郁癥、帕金森病及亨廷頓病伴抑郁患者中縫核組織細胞密度及間質基質成分改變密切相關，或為根據中縫核回聲變化診斷抑郁癥的病理基礎。健康人之間，中縫核回聲異常者出現抑郁表現的風險是正常者的2.2～3.5倍[13]。本研究結果顯示，PSD組中縫核回聲異常者占比明顯高于非PSD組，提示中縫核結構異常與卒中后抑郁密切相關。

本研究根據中縫核回聲異常診斷PSD的敏感度和特異度分別為75.89%和90.91%，提示其診斷效能較高；且應用此技術并不會因出現假陽性而增加下游檢查費用，具有較高臨床實用價值。但本組仍有3例假陽性，提示TCS雖可穿透顱骨并顯示顱內結構，但仍因聲窗較窄，穿透力相對差，聲衰減可使中縫核回聲減低；且本研究納入者均為臨床疑診PSD患者，對于部分中縫核回聲正常者不能完全排除早期抑郁可能，有待進一步跟蹤隨訪。相比較好的敏感度，以中縫核回聲異常診斷PSD的特異度略差，本研究共34例假陰性，可能原因在于組織學改變與抑郁癥狀不完全匹配，或預示此類患者可能具有更好的疾病轉歸，需擴大樣本量進一步分析。另有研究[11]表明，在臨床確診的單相抑郁癥患者中，如中縫核回聲顯示正常或輕度減低，提示其對治療抑郁癥的選擇性血清素再攝取抑制劑敏感度不強、治療效果不佳，提示超聲不僅可用于診斷，還可能預測治療效果。

圖2 TCS圖示疑診PSD患者中縫核回聲 A.患者女，65歲，中縫核回聲1級； B.患者男，70歲，中縫核回聲2級； C.患者女，50歲，中縫核回聲3級； D.患者男，59歲，中縫核回聲4級 (蝶形虛線勾畫中腦；箭示中縫核)

表1 PSD患者與非PSD患者一般資料及臨床量表評分比較

圖3 PSD組HAMD評分等級與中縫核回聲的分級散點圖

既往關于中縫核回聲改變情況與抑郁癥嚴重程度的相關性研究[9，14]較少，且未對2種分級的相關性得出一致結論。本研究發現HAMD 4個等級評分與中縫核4個等級回聲之間存在中度相關性，抑郁程度越高，中縫核回聲改變越為嚴重；散點圖顯示TCS鑒別卒中伴或不伴抑郁的能力較強，而鑒別輕、中、重度抑郁的能力一般，提示目前尚不能根據中縫核回聲精確劃分抑郁癥的嚴重程度。

綜上所述，作為一種簡便、客觀的影像學檢查方法，TCS可定性和半定量評估PSD，尤其對于不能完全配合量表測評的患者可作為診斷PSD的輔助方法。但本研究以量表評估作為診斷標準，具有一定主觀性，且無法完全反映抑郁程度，可能因信息缺失而導致超聲假陽性或假陰性結果，有待進一步完善。