腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯合吲哚美辛栓預防ERCP術后胰腺炎安全性與有效性＊

袁耀平 殷慧剛

經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）為常見的手術方式，在胰腺疾病、膽道狹窄、膽總管結石等疾病的診療中均有應用，具有微創、手術時間短、恢復快等優勢，治療效果明顯優于傳統手術[1]。ERCP優勢突出，但隨著廣泛應用，該術式并發癥較多，如膽道出血、感染、術后胰腺炎等，尤其是術后胰腺炎嚴重者可致死，因此積極預防術后胰腺炎發生至關重要[2]。ERCP術后發生胰腺炎主要原因為化學性及機械性損傷、十二指腸乳頭痙攣等，上述因素激活胰酶及炎癥，引發一系列病理改變[3]。在十二指腸乳頭部位噴灑腎上腺素利于收縮局部血管，減輕水腫，使胰管壓力降低，以降低胰腺炎發生風險。吲哚美辛栓為常用的抗炎藥，能夠對環氧合酶進行抑制，使前列腺素合成降低，從而控制炎癥反應[4]。鑒于此，本研究進一步探討腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯合吲哚美辛栓預防ERCP術后胰腺炎安全性與有效性，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月-2020年6月在張家港市第六人民醫院行ERCP術患者的110例臨床資料，納入標準：（1）滿足ERCP術指征；（2）首次采用本研究治療方案；（3）對本研究所用藥物無過敏反應；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤；（2）胰腺功能異常；（3）重要臟器功能不全；（4）伴有凝血障礙或膽道嚴重感染者；（5）伴有認知障礙或精神疾病。根據治療方法不同進行分組，將采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭患者納入A組（36例），將采用吲哚美辛栓患者納入B組（35例），將兩種方案聯合治療患者納入C組（39例）。A組男19例，女17例；年齡26～75 歲，平均（49.83±5.76）歲；體重 42～87 kg，平均（69.97±4.38）kg；病因：膽管狹窄3例，膽總管結石31例，化膿性膽管炎2例。B組男19例，女16例；年齡27～76歲，平均（49.54±5.37）歲；體重43～86 kg，平均（69.71±4.54）kg； 病因：膽管狹窄3例，膽總管結石30例，化膿性膽管炎2例。C組男21例，女18例；年齡26～77歲，平均（49.61±5.24）歲；體重42～85 kg，平均（69.54±4.62）kg；病因：膽管狹窄4例，膽總管結石32例，化膿性膽管炎3例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經過醫院倫理委員會批準（編號：2018-A10）。

1.2 方法

A組采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭治療，B組采用吲哚美辛栓治療，C組采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯合吲哚美辛栓治療。各治療方案具體步驟如下：三組患者均取左側臥位，告知患者提前服用利多卡因膠漿，隨后插入電子十二指腸鏡（OLYMPUS TJ-F260），充分暴露十二指腸乳頭及開口。A組十二指腸乳頭充分暴露后將20 ml 0.01%腎上腺素（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021685）噴灑至十二指腸乳頭部，勻速噴灑15 s左右后開始插管。B組術前30 min使用100 mg吲哚美辛栓（成都迪康藥業股份有限公司，國藥準字H51023668）十二指腸乳頭充分暴露后即開始插管。C組術前30 min使用100 mg吲哚美辛栓（成都迪康藥業股份有限公司，國藥準字H51023668），十二指腸乳頭充分暴露后將20 ml 0.01%腎上腺素（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021685）噴灑至十二指腸乳頭部，勻速噴灑15 s左右后開始插管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較三組血清淀粉酶水平、胰腺炎發生情況。（1）血清淀粉酶：分別于術后 3、24 h 檢測，3 000 r/min離心10 min，分離出血清檢測淀粉酶，使用干式生化法檢測，檢測儀器為全自動生化分析儀（美國強生 Vitrs 250）。（2）記錄三組術后 24 h 內胰腺炎發生情況，參考文獻[5]《中國急性胰腺炎多學科診治共識意見》診斷標準：術后出現腹痛；經影像學檢查證實；術后24 h血淀粉酶升高超過正常值3倍。滿足其中任意2個條件即可確診。（3）比較三組術后24 h內不良事件發生率，包括厭食、腹瀉、皮膚瘙癢、感染等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血清淀粉酶水平

C組術后3、24 h血清淀粉酶水平均低于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組血清淀粉酶水平對比[IU/L，（±s）]

表1 三組血清淀粉酶水平對比[IU/L，（±s）]

組別 術后3 h 術后24 h A 組（n=36） 184.54±33.45 196.47±35.16 B 組（n=35） 220.39±41.21 315.51±40.38 C 組（n=39） 121.44±20.67 168.74±28.15 F值 88.974 185.306 P值 0.000 0.000

2.2 胰腺炎發生率

A組術后出現8例胰腺炎，發生率為22.22%（8/36）；B組術后出現10例胰腺炎，發生率為28.57%（10/35）；C組術后未發生胰腺炎；三組間對比，差異有統計學意義（χ2=12.345，P=0.002）。

2.3 不良事件

C組不良事件發生率低于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組不良事件發生率對比[例（%）]

3 討論

ERCP為臨床常用手術，治療效果已獲得臨床認可，但近些年研究發現，該手術術后極易發生胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發癥，使得患者預后較差[6]。ERCP術后發生胰腺炎主要機制與以下幾方面有關：造影劑注入胰管引起壓力損傷；電切時導致的熱損傷；插管引發的機械性損傷；造影劑損傷胰腺；外源性感染等[7]。目前臨床預防ERCP術后胰腺炎以藥物為主，藥物預防具有使用方便、副作用小等優勢，且應用范圍廣，通過阻斷磷脂酶、脂肪酶激活、抑制炎癥反應、降低胰腺液分泌，從而達到治療效果，降低發生風險[8]。

臨床預防ERCP術后胰腺炎常用藥物為腎上腺素、抑制胰酶分泌藥物、非甾體類抗炎藥、硝酸甘油、抑制胰酶活性藥物等，不同藥物所取得的治療效果也不盡相同。腎上腺素能夠促進微動脈收縮，十二指腸乳頭使用后可使乳頭水腫減輕，降低Oddi括約肌壓力，從而降低術后胰腺炎發生[9]。吲哚美辛栓是一種非甾體抗炎藥，鎮痛效果極佳，利于緩解患者疼痛與腫脹，適用于多種疾病[10]。上述兩種藥物均有各自優勢，但單一使用時效果均不理想，本研究將兩種藥物聯用，結果顯示，C組術后3、24 h血清淀粉酶水平均低于A、B組，C組胰腺炎發生率、不良事件發生率均低于A、B組。由此可見，與單一方案治療相比，ERCP術患者采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯合吲哚美辛栓預防胰腺炎發生的效果更佳，患者術后血清淀粉酶水平更低，利于減少不良事件發生風險，患者預后更好。分析其原因，腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯合吲哚美辛栓能夠起到協同作用，增強彼此藥效，腎上腺素可使毛細血管通透性增加，減輕局部水腫，使胰膽壓力減輕；而吲哚美辛栓則能夠抑制磷脂酶A2的激活，減少前列腺素合成，抑制中性粒細胞趨化作用，從而使胰腺炎發生風險降低[11]。兩種藥物通過不同機制發揮藥效，達到降低胰腺炎發生的目的，腎上腺素通過十二指腸乳頭局部給藥副作用更小，藥物直達病灶，適用人群更廣，且價格相對低廉，適合基層醫院使用[12]。兩種藥物聯合使用安全性、有效性均較高，臨床實際應用時可優先選擇，以降低ERCP術后胰腺炎發生，改善患者預后。

綜上所述，腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯合吲哚美辛栓能夠降低ERCP術后胰腺炎發生風險，使血清淀粉酶水平降低更明顯，不良事件發生率更低，聯合治療具有較高的安全性與有效性。